清营汤联合西医治疗对脓毒症患者炎症反应及凝血功能的影响

2022-02-13刘一谷郭应军

广州中医药大学学报 2022年2期

刘一谷，郭应军

（1.广州中医药大学研究生院，广东广州 510006；2.广州中医药大学附属中山中医院，广东中山 528400）

脓毒症是重症医学科（ICU）常见病种，为宿主对感染的反应失调导致的威胁生命的器官功能障碍[1]。脓毒症患者常伴有全身各系统严重的并发症，其中脓毒症伴有凝血功能障碍患者发生率约为45%～70%[2]。脓毒症合并凝血功能障碍的患者，其治疗过程中死亡率较凝血功能正常的患者大幅度上升[3]。而其中有一部分患者，发展成为弥散性血管内凝血（DIC），其死亡率及治疗难度会大幅度上升。目前对脓毒症患者中单纯发展的凝血功能障碍并无特效的治疗手段，而中医中药近年来在脓毒症的治疗中占有越来越大的比重，在脓毒症起病及发展的各阶段，均可考虑使用辨证论治的方法，应用中药对疾病进行诊治[4]。因此，本研究采用随机对照试验，主要观察中药清营汤联合西医常规治疗对于脓毒症凝血功能障碍患者的治疗效果，现将研究结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象及分组本研究经医院医学伦理委员会审核批准后，收集2020年3月至2021年3月在中山市中医院ICU住院治疗的脓毒症患者，共80例。其中，男性48例，女性32例。采用随机数字表将患者随机分为对照组（常规西医基础治疗）和试验组（清营汤加味联合常规西医基础治疗），每组各40例。

1.2 病例选择标准

1.2.1 诊断标准西医诊断标准：参照2016年版国际脓毒症指南（SEPSIS 3.0）[5]中有关脓毒症的诊断标准，即脓毒症是宿主对感染反应失调而致的危及生命的器官功能障碍，序贯器官衰竭评分系统（SOFA）评分增加≥2分。中医辨证标准：参照国家中医药管理局颁布的《中医病证诊断疗效标准》[6]及《脓毒症中西医结合诊治专家共识》[7]执行，中医证型为热毒瘀阻证。其中，热毒证的主症为高热持续不退、舌质红绛、脉数，次症为烦躁、神昏、恶心呕吐；瘀血证的主症为紫绀、神昏谵语、舌质紫暗、脉涩或沉迟，次症为气促喘憋、气短无力、斑疹隐隐。符合1项主症+1项次症即可确诊。

1.2.2 纳入标准 ①年龄18～80岁；②符合脓毒症的诊断标准；③符合热毒瘀阻证的中医辨证标准；④急性发作，病程在3 d以内；⑤本人及家属知情并同意参加本研究的患者。

1.2.3 排除标准 ①入院前两周内有急性感染性疾病的患者；②既往有免疫性疾病的患者；③近期有使用过免疫抑制剂的患者；④年龄＞85岁或＜18岁的患者；⑤妊娠期或哺乳期的女性患者；⑥既往有慢性肝肾功能不全、凝血系统基础疾病的患者；⑦长期服用抗凝药的患者；⑧患有精神障碍性疾病的患者；⑨有严重胃肠功能障碍，不能耐受中药的患者。

1.2.4 剔除标准 ①出现药物过敏或不良反应，不宜继续进行试验的患者；②未能按照规定服药的患者；③治疗10 d内死亡的患者；④自动出院或转院的患者。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组给予西医基础治疗。参照2016年版国际脓毒症指南中的休克患者早期目标导向治疗（EGDT）、呼吸循环支持、积极抗感染、维持水电解质及酸碱平衡等治疗原则[5]，给予液体复苏、抗感染、血管活性药物以及使用机械通气等在内的西医基础治疗。

1.3.2 试验组在对照组的基础上给予清营汤加味治疗。方药组成：水牛角20 g、金银花15 g、连翘15 g、生地黄20 g、玄参10 g、黄连10 g、淡竹叶5 g、丹参10 g、麦冬10 g。上述中药均由中山市中医院中药房提供并由医院煎药室统一代煎，每日1剂，煎取80 mL，通过口服或鼻饲给药，对于部分胃肠功能不耐受的患者采用幽门后给药。

1.3.3 疗程 2组患者均于治疗10 d后进行疗效评价。

1.4 观察指标

1.4.1 急性生理学与慢性健康状况（APACHEⅡ）评分根据患者的年龄、急性生理评分、慢性健康评分等指标，计算2组患者治疗前后的APACHEⅡ评分。

1.4.2 实验室指标分别于治疗前和治疗10 d后检测2组患者的血常规（WBC）、降钙素原（PCT）、超敏C反应蛋白（hs-CRP）等炎症指标和血小板计数（PLT）、D-二聚体（D-D）、凝血酶原时间（PT）和活化部分凝血活酶时间（APTT）等凝血功能指标。

1.4.3 血栓弹力图（TEG）检测 TEG的主要指标包括：①在凝血过程中，出现第一块血凝块（2 mm）的时间即为反应时间R值；②血凝块聚集后，强度越来越大，当强度达到20 mm时所需的时间即为凝固时间K值；③而当血凝块强度增大到最强时，金属探针被固定于此，从而得出血栓最大幅度MA值。严格按说明书进行操作，观察2组患者治疗前和治疗10 d后TEG中R值、K值和MA值等参数的变化情况。

1.4.4 中医证候积分依据2002年版《中药新药临床研究指导原则（试行）》[8]，制定脓毒症（热毒瘀阻证）的中医证候评分表，采用半定量积分法进行评分，观察2组患者治疗前和治疗10 d后中医证候积分的变化情况。

1.5 统计方法应用SPSS23.0统计软件进行数据的统计分析。计量资料用均数±标准差（±s）表示，组内治疗前后比较采用配对t检验，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料用率或构成比表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.12组患者基线资料比较试验组40例患者中，男23例，女17例；年龄26～88岁，平均年龄（59.55±13.93）岁；病程7～13 d，平均病程（9.45±1.62）d。对照组40例患者中，男25例，女15例；年龄26～88岁，平均年龄（65.37±15.12）岁；病程7～11 d，平均病程（9.20±1.30）d。2组患者的性别、年龄、病程等基线资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.22组患者治疗前后APACHEⅡ评分比较表1结果显示：治疗前，2组患者的APACHEⅡ评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2组患者的APACHEⅡ评分均较治疗前明显下降（P＜0.05），且试验组对APACHEⅡ评分的下降作用明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 2组脓毒症患者治疗前后APACHEⅡ评分比较Table 1 Comparison of APACHEⅡscores between the two groups of sepsis patients before and after treatment （±s，分）