重组人5型腺病毒注射液在不同实体瘤中的应用进展*

王 磊，霍 彬，王海涛△，王 勇 综述，高 鹏 审校

(1.天津医科大学第二医院肿瘤科 300211；2.复旦大学附属华山医院泌尿外科，上海 200040)

据WHO国际癌症研究机构(https://gco.iarc.fr/)发布的2020年全球最新癌症负担数据显示，2020年全球约有1 930万癌症新发病例和近1 000万癌症死亡病例[1]。乳腺癌发病率最高，其次为肺癌、结直肠癌等，肺癌死亡率仍居首位[1]。据估计，2020年中国新增癌症病例457万，癌症死亡人数300万。常用的治疗手段包括手术、放化疗和靶向治疗[2-3]。对恶性实体瘤的治疗多采用手术将其切除，再以放疗或化疗辅助治疗。随着肿瘤研究的不断深入，有学者发现，免疫系统可以靶向肿瘤细胞，随之出现了一种新的肿瘤治疗方法——免疫疗法，如过继细胞转移、免疫检查点抑制剂[程序性死亡受体1(programmed cell death protein 1，PD-1)/细胞程式死亡-配体1(programmed cell death 1 ligand 1，PD-L1)、细胞毒T淋巴细胞相关抗原4(cytotoxic T lymphocyte-associated antigen-4，CTLA-4)等]及溶瘤病毒(oncolytic virus，OV)疗法等[3-4]。

OV疗法是目前最有前途的新型抗肿瘤疗法之一[5-6]。OV作为天然存在或经基因工程改造的病毒可以选择性复制并杀死癌细胞而不损害正常组织，包括腺病毒、柯萨奇病毒、单纯疱疹病毒、呼肠孤病毒等[7]。有研究表明，OV能有效整合至肿瘤免疫治疗中，针对癌症免疫周期中的多个阶段直接溶解肿瘤，诱导可溶性抗原、危险信号及Ⅰ型干扰素的释放，影响肿瘤微环境[8-9]。

目前，全球仅有2种OV疗法药物获得批准[10]。2005年重组人5型腺病毒注射液(H101)获得中国食品药品监督管理局批准用于治疗晚期鼻咽癌[11]。2015年Talimogene Laherparevec由美国食品药品监督管理局批准用于治疗晚期黑色素瘤[12]。本综述简要描述H101的结构改造过程及抗肿瘤机制，着重讨论了其临床应用进展及应用前景。

1 H101结构改造

H101是一种通过基因改造技术、删除E1B-55kD与E3区基因片段(78.3～85.8 mu)的溶瘤腺病毒，能够在肿瘤细胞内选择性复制[11,13]，见图1。其结构类似于溶瘤腺病毒——ONYX-015，但与ONYX-015不同[11]：(1)ONYX-015是基于血清2型和血清5型的嵌合腺病毒载体，而H101是血清5型腺病毒载体；(2)ONYX-015仍然表达E3基因，这些基因可以驱动宿主细胞凋亡，限制病毒的复制，但H101删除这些E3基因，使病毒在体内更加安全、高效。

图1 重组人5型腺病毒结构改造

2 H101抗肿瘤机制

H101抗肿瘤机制如下。

2.1 选择性p53依赖理论

将人5型腺病毒的E1B-55kD片段删除后使其复制能力减低，不能有效降解p53，在正常细胞内不能复制；另一方面，在p53缺陷的肿瘤细胞内由于p53缺陷不能诱发细胞本身的应对机制及肿瘤细胞生长的不可控性，从而有利于改建病毒的复制。因此，H101具有选择性复制的优势，高度识别癌细胞，并在癌细胞中复制、裂解癌细胞，同时诱发机体产生抗肿瘤免疫反应[14]，对正常细胞不会造成损伤。p53作为抑癌基因，其表达诱导细胞凋亡、自噬等死亡途径，参与了抑制肿瘤发生、发展过程，但在大多数癌症患者中其活性被抑制。而腺病毒载体携带的p53有助于恢复或重建对癌细胞中的生长抑制，调控肿瘤微环境，发挥抗肿瘤作用[15]。

2.2 选择性核膜限制依赖理论

E1B-55kD在正常细胞中对腺病毒复制过程中晚期信使RNA(mRNA)的出核具有重要作用，当其被删除后复制过程在转录翻译阶段被打断，不能有效复制。而肿瘤细胞由于遗传的不稳定性，可以弥补E1B-55kD所起的作用，因此，即使病毒删除了E1B-55kD，病毒晚期mRNA的出核不受影响，仍然可以顺利地完成晚期蛋白的翻译、合成和装配[16]。

3 H101抗肿瘤疗效及安全性

H101能特异性杀死癌细胞，而对正常细胞无损害，诱导抗肿瘤免疫，通过瘤内注射、胸腔内灌注的方式治疗鼻咽癌、肝癌、肺癌、胰腺癌等多种实体瘤及恶性胸、腹腔积液，见表1。

表1 H101具有代表性的临床研究

续表1 H101具有代表性的临床研究

3.1 H101治疗鼻咽癌

H101可以单药治疗，也可以联合放化疗用于鼻咽癌患者，效果明显。H101单药治疗鼻咽癌患者注射后1个月复查瘤体消失[17]。经化疗单药或联合H101治疗62例鼻咽癌患者后联合治疗组患者有效率为83.3%，鼻咽癌组织中P16蛋白表达阳性率为30.0%；而化疗单药组患者有效率仅为43.8%，P16蛋白表达阳性率为95.2%，差异均有统计学意义(P<0.05)[18]。陆永奎等[19]研究表明，先行化疗与H101治疗鼻咽癌患者，连续2个疗程后进行放疗，结束时肿瘤消退率为71.4%，好转率为28.6%；放疗3个月后肿瘤消退率为100%，6个月后有2例患者复发。不良反应为注射部位疼痛(19.6%)、非感染性发热(41.7%)、流感样症状(8.9%)、白细胞减少(42.9%)、恶心呕吐(33.9%)等。因此，H101联合放化疗对鼻咽癌具有明显的近期疗效，不良反应轻，且P16表达异常可能是H101作用机制的重要方面之一。

3.2 H101治疗肺癌及其恶性胸腔积液

H101与长春瑞滨/顺铂联合治疗肺癌后客观缓解率明显提高(分别为26.3%、17.6%)，优于化疗单药治疗。除非感染发热外，两组患者不良反应类似[20]。H101或顺铂单药治疗肺癌胸腔积液的有效率分别为69.23%、53.84%，表明H101能明显提高恶性胸腔积液患者的总缓解率，差异有统计学意义(P<0.05)[21]。H101与中药攻癌利水散联合治疗肺癌恶性胸腔积液时总有效率高达93.3%，而H101与攻癌利水散单独治疗时总有效率仅为83.3%、66.7%，表明H101与中药联合使用效果更好[22-23]。因此，H101单药或联合其他药物治疗肺癌及其胸腔积液疗效较好。

3.3 H101治疗肝癌

据文献报道，TACE联合H101与单药治疗肝癌的CR率分别为28.7%、14.8%，PR率分别为32.2%、21.6%[24]；中位OS分别为17、14个月[25]，PFS分别为240、196 d[26]，差异均有统计学意义(P<0.05)。表明H101联合TACE治疗肝癌效果优于TACE单药治疗，有助于抑制肿瘤的生长，延长晚期肝癌患者OS。

3.4 H101治疗胰腺癌

一项研究纳入了92例中晚期胰腺癌患者，H101组患者12个月后PR率、总有效率(分别为40.0%、62.5%)均明显高于化疗组(分别为16.7%、20.0%)，病死率(60.0%)明显低于化疗组(80.8%)，差异均有统计学意义(P<0.05)；H101组患者平均OS为(8.8±0.5)个月，化疗组平均OS为(7.6±0.4)个月[27]。H101治疗后的主要不良反应为发热、恶心、呕吐、腹胀等消化道症状，以及流感样症状、肝功能损伤、骨髓抑制等，均经对症处理后好转或消失，不影响继续使用。因此，H101治疗胰腺癌能够抑制肿瘤生长，延长患者OS，安全性良好。

3.5 H101治疗宫颈癌

有研究探讨了H101在宫颈癌动脉灌注化疗栓塞中的疗效，结果显示，H101联合奈达铂化疗栓塞组与奈达铂化疗栓塞组患者病灶缩小有效率分别为89.36%、84.44%，无明显差异；HR-HPV下降率分别为 57.45%、28.89%，差异有统计学意义(P=0.006)；术中出血量、脉管瘤栓明显减少[28]。H101可在一定程度上利于后续手术操作，增强疗效，无明显不良反应，是宫颈癌治疗领域中一种值得提倡的方法。

3.6 H101治疗其他实体瘤

H101的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期临床研究表明，其治疗恶性肿瘤具有一定疗效，安全性良好。Ⅰ期临床研究表明，H101瘤内注射恶性肿瘤患者耐受性良好，没有观察到剂量限制性毒性，未发生严重不良事件；未发现H101向体外播散的证据[29]。Ⅱ期临床研究表明，H101联合化疗组患者总有效率为30.4%，而化疗组患者总有效率仅为13.0%，说明瘤内注射H101对恶性肿瘤具有一定的疗效[30]。一项Ⅲ期临床研究纳入了160例头颈部癌、食管癌患者，旨在比较H101联合化疗与单纯化疗的疗效与安全性，结果显示，不管是从目标病灶(分别为72.7%、40.4%)还是从全身疗效(分别为71.2%、35.1%)来看，联合组患者总有效率均显著高于单纯化疗组[31]。临床试验期间主要的不良反应有发热、注射部位疼痛、恶性呕吐、流感样症状、白细胞下降、血小板下降、肝肾功能异常、脱发等，与单纯化疗组无显著差异[28-30]。

总之，H101瘤内注射单药或联合放化疗等治疗实体瘤可以抑制肿瘤生长，延长患者OS，效果明显；不良反应以发热居多，其他常见的有恶心、呕吐、注射部位疼痛、流感样症状等，无严重不良反应，安全性良好。

4 H101抗肿瘤治疗前景

自H101上市后我国开展了众多研究。目前进行的研究多是H101联合PD-1、化疗等治疗肝癌、胰腺癌、恶性胸腔积液等，见表2。已有的研究表明，H101联合放化疗等传统疗法治疗实体瘤的疗效明显，安全性良好，其临床应用前景广阔[32-33]。

表2 H101上市后正在进行的研究

一项临床前研究表明，重组溶瘤腺病毒与抗PD-1抗体、集落刺激因子-1受体抑制剂——PLX3397联合治疗小鼠结肠癌，促进了肿瘤消退，延长了OS，引起持久且特异性的抗肿瘤免疫反应；增加肿瘤内部T淋巴细胞浸润，诱导CD8+T淋巴细胞的抗肿瘤免疫反应，提高了抗肿瘤免疫与杀伤肿瘤的能力，效果明显[34]。值得注意的是，这种重组溶瘤腺病毒是一种缺失E1B和E3基因、保留E1A 基因的5型腺病毒，其结构与H101高度相似，该研究对H101联合PD-1试验的开展具有指导意义。因此，猜测H101有潜力与PD-1等免疫疗法联合应用，但仍需众多研究证实。

综上所述，H101具有独特的抗肿瘤机制，与放化疗、中药等联合使用具有协同作用，对多种实体瘤疗效明显，安全性好。此外，H101有潜力联合免疫检查点抑制剂治疗实体瘤。因此，H101与其他OV疗法未来将是抗肿瘤手段中必不可少的一部分，可为广大癌症患者带来生存的希望。