不同手术方式治疗高度近视性黄斑劈裂患者临床效果观察

张敬一， 田笑雨， 任 媛， 王文英， 韩风梅

沧州市中心医院 眼二科，河北 沧州 061000

高度近视为病理性近视，指近视度数>600°，伴有眼底视网膜、脉络膜萎缩等病变，主要特征为屈光不正。黄斑劈裂为高度近视常见的并发症之一，是视力下降、视物变形的主要原因。高度近视性黄斑劈裂是位于中心凹处的感光视网膜层间分离，形成巨大空隙[1-2]。由于高度近视患者视网膜的脉络膜出现萎缩，传统眼底检查难以观察到视网膜后极部形态变化。随着光学相干断层扫描在临床中的广泛使用，高度近视性黄斑劈裂诊断率逐渐提高[3-4]。23G玻璃体切割术由于术中创伤小、无需缝合、术后并发症少而广泛地被用于黄斑病变治疗[5]。本研究旨在观察不同手术方式治疗高度近视性黄斑劈裂的临床效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取自2012年3月至2018年8月沧州市中心医院收治的73例高度近视性黄斑劈裂患者为研究对象。其中，男性25例，女性48例；年龄44～65岁，平均(56.37±8.74)岁；合并白内障39例，黄斑板层裂孔34例；眼轴长度为27.20～32.50 mm，平均(29.32±1.84)mm；手术前平均最佳矫正视力(best corrected visual acuity，BCVA)LogMAR为(0.93±0.62)，平均黄斑中心凹视网膜厚度(central foveal thickness，CFT)为(576.03±185.32)μm。纳入标准：符合高度近视性黄斑劈裂诊断标准[6-7]；单眼发病；术后随访时间>1年；签署知情同意书。排除标准：合并糖尿病等其他眼部疾病者；长期使用加重白内障药物者；眼部手术史者；视网膜脱离者。根据眼内填充物将患者分为空气组(n=19)、全氟已烷(perfluoroethane，C2F6)组(n=25)与全氟丙烷(perfluoropropane，C3F8)组(n=29)；根据是否需要实施白内障手术将患者分为联合组(n=39)与非联合组(n=34)；根据有无合并黄斑裂孔将患者分为未合并黄斑裂孔组(n=39)与合并黄斑裂孔组(n=34)。

1.2 手术方法 所有患者均行23G微创玻璃体切割联合超声乳化人工晶体植入手术治疗。于患者颞下角膜缘后方3.5 mm放一灌注头，在角膜部位做一切口，环形撕囊并进行水气置换，采用分割碎裂法进行乳化；然后抽出晶状体核与皮质，通过23G套管刀在角膜缘后睫状体约4 mm处插入玻璃体腔中进行灌注。导光结束后接入玻璃体切割头，参数设置：频率为2 000次/min，负压为200 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。使用曲安奈德进行常规染色，注入0.25 mg/ml的亮蓝G共0.2 ml，保留10 s；根据染色程度决定是否需要二次染色；剥除范围在2～3个视盘直径。于前房部位注入透明质酸钠黏弹剂，囊袋中植入人工晶状体，切口进行水密[8]。

1.3 观察指标 术后观察各组患者BCVA，采用频域光学相干断层成像检查CFT，记录术后并发症发生情况。疗效评估[9]：对患者进行随访，时间>1年，末次随访评估黄斑部位视网膜劈裂腔消失与视网膜神经上皮层厚度等情况。经光学相干断层成像判断术后黄斑形态：各方向的黄斑劈裂腔全部消失，视网膜复位表示愈合；黄斑区劈裂腔消失，视网膜复位表示好转；有黄斑裂孔，且劈裂腔未消失表示未修复。

2 结果

患者手术均成功，末次随访结果显示，愈合61例，好转12例。

2.1 不同眼内填充患者BCVA、CFT比较 空气组术后LogMAR BCVA、CFT值均低于C2F6组与C3F8组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 不同眼内填充患者BCVA、CFT比较

2.2 有无实施白内障手术患者BCVA、CFT比较 非联合组术后LogMAR BCVA、CFT值低于联合组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 有无实施白内障手术患者BCVA、CFT比较

2.3 有无合并黄斑裂孔患者BCVA比较 术前未合并黄斑裂孔组LogMAR BCVA为(0.29±0.14)，合并黄斑裂孔组LogMAR BCVA为(0.26±0.12)，两组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。未合并黄斑裂孔组术后LogMAR BCVA为(0.56±0.30)，低于合并黄斑裂孔组的(0.87±0.32)，两组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.4 术后并发症发生情况 患者术后发生黄斑裂孔1例，视网膜脱离1例，继发性青光眼2例。

3 讨论

目前，治疗高度近视性黄斑劈裂的手术方式多样，主流方式为玻璃体切割术。23G玻璃体切割术、超声乳化术均广泛应用于临床治疗高度近视性黄斑劈裂。由于高度近视患者眼轴相对于正常人群较长，应谨慎应用23G玻璃体切割术，且该手术治疗高度近视性黄斑劈裂患者是否需合并内界膜剥除尚存在一定争议[10-11]。有研究报道，相比于单纯四通路玻璃体切割术，联合内界膜剥除术对黄斑劈裂患者视力与视网膜治疗效果更佳[12]。但也有研究报道，内界膜剥除术易使患者的黄斑移位，发生黄斑裂孔等情况，因此不推荐使用内界膜剥除术[13]。23G玻璃体切割术使用的器械较为精细，切口较小，弥补了传统玻璃体切割的不足[14-15]。本研究对患者实施23G玻璃体切割并做内界膜剥除，清除并存视网膜前膜与残留玻璃体后皮质，操作安全，仅有点状出血灶，无需特殊处理，未发生医源性裂孔等。内界膜剥除中动作轻柔，减少机械牵拉黄斑视网膜。手术过程保持连贯，防止分次夹取损伤内界膜，尽可能避开最薄弱中心凹处；可根据手术前光相干断层扫描成像选择内界膜增厚象限作为剥膜起始位。本研究中，患者手术均成功，愈合61例，好转12例，提示玻璃体切割联合超声乳化人工晶体植入术对黄斑劈裂患者具有良好治疗效果，可有效改善最佳视力。

手术前后BCVA、CFT为评估手术的有效指标。本研究中，空气组术后LogMAR BCVA、CFT值均低于C2F6组与C3F8组，差异有统计学意义(P<0.05)。玻璃体切割联合内界膜剥除、玻璃体腔填充气体、硅油等填充物能有效使黄斑部位视网膜劈裂复位，进而提升视力，因此早期干预极为重要[16]。空气填充无视网膜毒性，具有一定安全性，患者机体能自行吸收，可减少术后低头时间，病情恢复较快，但相应有效顶压时间短，药效作用不足[17]。惰性气体填充有较长的顶压时间，但术后气体膨胀易使患者出现视神经损伤、眼压上升等风险。硅油填充患者术后需要再次移出硅油，且增加白内障、青光眼、视网膜毒性等发病风险。

本研究中，联合组术后LogMAR BCVA、CFT值低于非联合组，原因为高度近视性黄斑劈裂患者年龄较大，多合并白内障，白内障手术能有效提高患者部分视力[18]。未合并黄斑裂孔组术后LogMAR BCVA低于合并黄斑裂孔组，提示合并黄斑裂孔患者预后差。为降低黄斑裂孔等发生风险，减少内界膜剥除对黄斑结构的损害，有学者提出保留中心凹处内界膜剥除方式，但保留范围过小，于脉络膜萎缩后部较难定位中心凹，保留范围过大可使术后内界膜剥除增厚，改变黄斑中心凹形态[19]。

综上所述，23G玻璃体切割联合超声乳化人工晶体植入手术对高度近视性黄斑劈裂具有显著疗效，可根据患者有无合并白内障、黄斑裂孔等情况针对性选择手术方式。