骨质疏松性椎体骨折患者不同椎体成形术后相邻椎体再发骨折情况比较

陆浩，严飞 ，顾勇

1.张家港市第五人民医院骨科，江苏张家港 215600；2.苏州大学附属张家港医院骨科，江苏张家港 215600；3.苏州大学附属第一医院骨科，江苏苏州 215006

骨质疏松是以骨量减少、骨密度及质量下降为主要表现的疾病，随着病情发展可导致骨脆性增加，大大增加骨折风险。骨质疏松性椎体骨折近年来发病率逐年升高，临床对于该病症的治疗主张采用保守治疗，但较多患者出现畸形愈合或不愈合等现象，影响生活质量[1-2]。随着微创手术技术不断完善及发展，椎体成形术在骨质疏松性椎体骨折治疗中得到应用，能够有效恢复脊柱正常生理结构，减轻局部疼痛，增强患椎功能。但椎体成形术后可能出现相邻椎体再发骨折，与骨水泥填充分布情况、是否渗漏、Cobb’s角等相关。经皮椎体成形术（percutaneous vertebroplasty，PVP）及经皮球囊扩张椎体后凸成形术（percutaneous kyphoplasty，PKP）为两种常用术式，不同术式骨水泥填充效果、Cobb’s角恢复情况具有一定差异，选择适当的手术方式对降低相邻椎体再发骨折概率、促进术后恢复尤为重要[3-4]。鉴于此，本研究回顾性分析2018年10月—2020年9月于张家港市第五人民医院接受治疗椎体强化手术治疗的骨质疏松性椎体骨折的86例患者的临床资料，对比骨质疏松性椎体骨折患者在PKP及PVP治疗做中的应用效果，旨在为临床治疗提供可靠参考依据。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析于本院接受椎体强化手术治疗的骨质疏松性椎体骨折患者86例的临床资料，依据手术方法不同分为PVP组（n=49）及PKP组（n=37）。其中PVP组男27例，女22例；年龄58～73岁，平均（65.59±3.63）岁；病程2～10 d，平均（5.86±0.47）d；体质指数 20.5～29.6 kg/m2，平均（25.16±1.24）kg/m2；损伤椎体数量1～3个，平均（1.75±0.36）个；骨折部位：胸腰段37例，胸段3例，腰段9例。PKP组男20例，女17例；年龄57～74岁，平均（65.62±3.85）岁；病程1～10 d，平均（5.91±0.49）d；体质指数20.6～29.7 kg/m2，平均（25.20±1.19）kg/m2；损伤椎体数量1～3个，平均（1.80±0.34）个；骨折部位：胸腰段28例，胸段4例，腰段5例。两组一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：符合《中国骨质疏松性骨折诊疗指南》中疾病相关诊断标准[5]，患者存在外伤或跌倒史；以胸背部叩击痛、胸背部疼痛、压痛为主要体征表现；X线片检查可见腰椎或熊最初骨皮质变薄，骨密度降低或稀疏；骨折椎体处出现形态改变等；均为骨质疏松性椎体骨折后发生相邻椎体再发骨折者；伴有不同程度的疼痛感者；均符合手术适应证者。排除标准：伴有血液系统、循环系统及呼吸系统严重疾病者；肝、肾、心、肺功能异常者；已出现神经或脊髓压迫者；病理性骨折者；其他系统恶性肿瘤者；既往存在腰椎骨折史或存在骨肿瘤、骨结核等其他椎体疾病者；病历资料不全者；存有精神疾病，无法配合完成本研究者。

1.3 方法

PVP组：术中保持俯卧位，1%利多卡因行局部麻醉，将胸骨柄与髂前上棘垫高，使肺部悬空，伤椎呈过伸状，采用按压手法复位的方式在患者可耐受情况下复位伤椎，在C型臂X线机辅助下明确伤椎椎弓根位置，并于体表进行标记，穿刺时确保穿刺角度与脊柱呈15°，且穿刺针自椎弓根处进入椎体内，控制进针深度为1～2 cm，再行C型臂X线机透视，使得穿刺针针体与椎体中线更加贴近。随后将事先调制好的骨水泥于透视下注入，观察骨水泥在椎管内及骨小梁间隙中的分布情况，待完全凝固及硬化后拔除穿刺针，缝合切口，手术结束。PKP组：术前操作及麻醉方法均与PVP组相同，穿刺针刺入时其深度需距离椎体前缘内1 cm，在C型臂X线机透视下使针体前端更加贴近椎体中线，于导针引导下放置管道，将其表面打磨光滑，置入球囊扩张器，撑开伤椎，当椎体上下终板高度恢复正常后撤出相关装置，随后注入骨水泥，骨水泥的注入方法与PVP相同，待骨水泥完全凝固及硬化后将穿刺针退出，最后缝合手术切口，手术结束。术后两组均严格要求卧床6 h，并予以吸氧及心电监护，术后6～12 h鼓励患者自主下床活动，注意下床活动时需佩戴好相关护具后行康复锻炼。另服用抗骨质疏松药物，叮嘱患者术后30 d内尽可能避免弯腰等动作。两组均随访至术后1年。

1.4 观察指标

①围术期指标：手术时间、透视次数、骨水泥灌注量。②疼痛评分及下腰背部功能评分：术前及术后1年采用视觉模拟评分表（Visual Analogue Scale/Score， VAS）评估术区疼痛程度，评分为0～10分，疼痛越严重，评分越高；另采用Owestry功能障碍指数（Owestry Disability Index， ODI）评分表，评估患者下腰背疼痛程度，共包括10个条目，采用0～5分评分法，满分50分，下腰背疼痛越严重，评分越高。③后凸Cobb’s角：术前及术后1年采用侧位X线明确侧弯端椎、辅助描线、垂线交角等步骤精确测量脊柱后凸Cobb’s角。④并发症：记录治疗术后1年内硬膜外血肿、脊髓神经压迫、骨水泥渗漏、相邻椎体再发骨折发生情况。

1.5 统计方法

采用SPSS 22.0统计学软件对数据进行分析，计量资料经检验符合正态分布，采用(±s)表示，组间差异比较进行t检验；计数资料采用[n(%)]表示，组间差异比较进行χ2检验和Fisher精确概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围术期指标比较

PVP组手术时间短于PKP组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组透视次数、骨水泥灌注量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者围术期指标对比(±s)

表1 两组患者围术期指标对比(±s)

组别PVP组（n=49）PKP组（n=37）t值P值手术时间（min）31.85±6.35 37.39±6.62 3.933＜0.001透视次数（次）4.75±1.22 5.09±1.15 1.311 0.193骨水泥灌注量（mL）3.97±0.82 3.93±0.85 0.221 0.826

2.2 两组 VAS评分、ODI指数及后凸 Cobb’s角比较

术前，两组VAS评分、ODI指数及后凸Cobb’s角比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后，两组VAS评分、ODI指数及后凸Cobb’s角比较，差异无统计学意义（P＞0.05），但手术前后VAS评分、ODI指数及后凸Cobb’s角比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者VAS评分、ODI指数及后凸Cobb’s角对比(±s)

表2 两组患者VAS评分、ODI指数及后凸Cobb’s角对比(±s)

组别PVP组（n=49）PKP组（n=37）t值P值VAS评分（分）术前5.83±0.62 5.79±0.67 0.286 0.776术后0.82±0.12 0.85±0.16 0.994 0.323 ODI指数（分）术前35.98±6.96 37.46±7.61 0.938 0.351术后8.90±1.70 9.35±1.95 1.141 0.257后凸Cobb’s角（°）术前23.21±6.52 23.25±6.60 0.028 0.978术后20.10±4.94 18.78±2.74 1.463 0.147

2.3 两组并发症发生情况比较

两组硬膜外血肿、脊髓神经压迫、骨水泥渗漏的发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），PVP组相邻椎体再发骨折率高于PKP组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者并发症发生率对比[n(%)]

3 讨论

骨质疏松是多发于中老年群体常见的骨性疾病，以骨细微结构退化及骨量减少为主要临床特征，经影像学检查可见骨皮质变薄、骨矿物质含量下降、骨小梁被吸收等，极易导致骨脆性增加及骨结构地改变[6-7]。脊柱为人体重要承重部位，具有保持躯干平衡及形态等作用，加之脊柱解剖结构特殊，当遭受轴向暴力冲击后，脊柱的前后凸形态易发生改变，致使椎体高度丢失，或椎体前中柱受累[8-9]。因此，对于骨质疏松性椎体骨折患者临床应及时予以有效的治疗，以避免脊柱后凸畸形。

临床对于骨质疏松性椎体骨折患者多采用微创手术治疗，具有创伤小、术后恢复快等特点，常用的手术方法包括PVP与PKP两种。其中PVP在骨质疏松性椎体骨折治疗中时间较长，该术式在局麻下进行操作，患者可保持意识清醒，有助于及时调整术中骨折端位置，并给出相应的应对措施[10-11]。另PVP在骨水泥注射后能够恢复椎体形态，使得骨折端更加稳定，加之骨水泥材料于椎体内可因聚合后放热，可在一定程度上阻断了痛觉神经地传导，有助于减轻了局部疼痛感[12]。但PVP术中当骨水泥注入后，骨水泥可在椎间隙内发生快速弥散，大大增加了术后骨水泥渗漏的危险性，使得术后相邻椎体再发骨折风险明显增高[13-14]。本研究结果显示，PVP组手术时间为（31.85±6.35）min，短于PKP组的（37.39±6.62）min，两组透视次数、骨水泥灌注量比较，差异无统计学意义（P＞0.05），PVP组术后VAS评分为（0.82±0.12）分、ODI指数为（8.90±1.76）分、后凸Cobb’s角为（20.10±4.96）°，均小于术前（5.83±0.62）分、（35.98±6.52）分、（23.21±6.52）°，差 异 有 统 计 学 意 义（t=43.622、23.433、4.254，P＜0.001）；PKP组术后 VAS评分为（0.85±0.16）分、ODI指数为（9.35±1.95）分、后凸Cobb’s角为（18.78±2.74）°，均 小 于 术 前（5.79±0.67）分 、（37.46±7.61）分、（23.25±6.60）°（P＜0.05），PVP 组相邻椎体再发骨折率为20.41%，高于PKP组的2.70%（P＜0.05），表明PVP及PKP在骨质疏松性椎体骨折治疗中均可获得良好效果，可有效减轻骨折端疼痛，恢复腰背部功能，维持脊柱形态，但PKP在预防相邻椎体再发骨折中效果更佳。其原因为PKP是在PVP基础上完善及发展而来的术式，术中应用膨胀性球囊，将其充气后置于椎体内，使其成为空腔并压实椎体周围结构，有助于椎体高度地恢复，同时为骨水泥的注入及弥散均提供有利条件，有效粘连四周骨质，增强椎体功能[15-16]。另PKP术中较好避免弥散过度导致骨水泥渗漏，从而有效确保脊柱与椎体形态的稳定性，对缓解术后骨折端疼痛感及恢复下腰背生理功能、降低术后相邻椎体再发骨折概率意义重大[17]。黎泽森等[18]研究人员采用PVP与PKP治疗骨质疏松性椎体压缩骨折，结果显示，PKP组患者手术时间为（38.98±4.42）min略长于PVP的（26.16±4.44）min，两组患者术后Cobb角和椎体高度压缩率均明显下降，PKP组患者远期Cobb角为（16.08±2.22）°小于PVP组的（16.69±2.21）°，和椎体高度压缩率由于 PVP组，PKP组患者 VAS评分为（2.06±1.14）分，低于PVP组的（3.12±1.08）分，提示因PKP手术是在PVP手术基础上增加了球囊扩张，PVP经穿刺后直接将骨水泥注入，而PKP手术则是穿刺后放入球囊使其充分加压扩张后再注入骨水泥，故PKP手术时间较长，另PKP手术因球囊加压的作用，对松质骨具有挤压作用，能够有效改善局部骨质疏松的效果,这与本研究结果相一致。

综上所述，PVP及PKP均可减轻骨质疏松性椎体骨折患者骨折端疼痛，恢复下腰背正常生理功能，但PKP能够进一步降低相邻椎体再发骨折风险，利于患者预后，值得推广。