癌症病人口服营养补充依从性研究进展

李思琪，冯 凤，梁瑞婷，张明君，王舒婷，刘福乐

1.山东中医药大学护理学院，山东 250011；2.山东中医药大学附属医院

据报道，2020 年我国新发癌症病人456.8 万例，死亡300.3 万例[1]。25%～80%的癌症病人存在营养不良[2-4]。营养不良不仅会降低癌症病人的生活质量及生存率，还会增加治疗毒性、住院时间和治疗费用[5-6]。欧洲肠外肠内营养学会（European Society for Parenteral and Enteral Nutrition，ESPEN）建议，将口服营养补充（oral nutritional supplements，ONS）作为预防癌症病人营养不良和体重下降的一线营养治疗方法[7]。ONS 是指除正常食物以外，用特殊医学配方食品以经口摄入的方式补充日常饮食不足的营养支持方式[8]。研究表明，ONS 可改善癌症病人营养状况，提高病人的免疫功能及生活质量[9]。有研究显示，癌症病人ONS 依从性并不理想[10-11]。病人ONS 的依从性和长期持续摄入能力是ONS 疗效的关键[12-13]，值得医护人员关注。现对国内外癌症病人ONS 依从性现状、影响因素及干预方式进行综述，以期为提高病人ONS 依从性提供参考。

1 ONS 依从性定义

世界卫生组织将依从性定义为：病人本人服药、遵循饮食、改善生活方式等行为与卫生保健提供者建议的此类行为相符合的程度[14]。依从性意味着病人能够了解治疗的必要性及其各种可能性，并在与医疗团队互动的过程中遵循医疗团队的建议和处方[15]。Hubbard 等[16-17]将ONS 依 从 性 定 义 为：病 人ONS 摄 入量占医嘱规定剂量的比例。另有研究指出，ONS 依从性是指病人对相关医嘱及指导的服从或遵守，包括ONS 的种类、每日服用次数、单次口服剂量、时间安排的依从性以及服药的持续性[18]。本研究涉及的ONS依从性借鉴上述文献，是指癌症病人ONS 行为与医疗专业人员建议保持一致的程度，包括补充剂种类、服用剂量、服用时间、服用次数及服用期限等。

2 癌症病人ONS 依从性现状

尽管ONS 有改善营养状况、提高生活质量等优点[9]，但癌症病人ONS 依从性并不理想。不依从的表现形式主要为服用剂量未达到医疗专业人员推荐剂量。目前，国外针对癌症病人ONS 依从性的研究在不断深入，但大多数研究仅将其作为次要结局指标进行报道，其余研究主要探讨影响癌症病人ONS 依从性的因素。Lidoriki 等[10]的一项前瞻性研究测评了78 例希腊上消化道肿瘤术后病人ONS 依从性，结果显示，仅35.9%的病人服用了所有规定的补充剂。来自日本的一项前瞻性多中心临床试验研究显示，82 例胃癌术后病人摄入ONS 的平均剂量仅占52.7%[19]。土耳其的一项前瞻性研究显示，被推荐使用高热量ONS 的头颈癌放化疗病人中，只有55.4% 的病人定期服用ONS[20]。国内有关ONS 依从性的研究起步较晚，主要针对消化道癌症病人ONS 的依从性开展调查。储亚琴等[21]对183 例直肠癌术后病人ONS 依从性进行评估，结果显示，仅24.04%的病人术后ONS 摄入依从性较高，其ONS 摄入量达到了目标摄入量的75%。Wan等[11]混合研究中评估了122 例胃癌术后病人的ONS 依从性，结果显示，术后12 周内病人ONS 的平均依从率为30.59%，且随时间呈下降趋势，从术后1 周的60.5%降至术后12 周的16.9%。

3 癌症病人ONS 依从性的影响因素

癌症病人ONS 依从性受病人自身、治疗、社会经济及医护人员等多重因素的影响。

3.1 病人因素

3.1.1 年龄 年龄与病人ONS 依从性有着密切关系。研究表明，ONS 依从性百分比与病人基线平均年龄之间呈负相关[16]。老年人味觉和嗅觉的退化及肠道功能的变化，如消化不良、胃排空变慢等，都会影响其口服营养摄入[22]。因此，对于老年癌症病人侧重于提供口服摄入舒适度高、体积小且营养丰富的补充剂。

3.1.2 文化程度 文化程度与病人ONS 依从性呈正相关。储亚琴等[21]研究发现，结直肠癌病人文化程度越高，术后ONS 摄入依从性越好。可能是由于文化程度较高的病人对于病情和疾病相关知识的认知程度更高，且有更多的途径了解ONS 相关知识，能更好地认识遵医嘱摄入ONS 的重要性。

3.1.3 体质指数 体质指数与病人ONS 依从性有关，但相关研究较少，尚需进一步验证。Qin 等[23]对111 例胃肠癌病人调查发现，体质指数与ONS 依从性相关，相较于正常体重或超重病人，低体重的病人对ONS 的依从性更高。原因可能是：病人感知到自己患有营养不良风险时能遵医嘱服用ONS。

3.1.4 疾病营养知识 癌症病人对疾病与营养的认知水平影响ONS 的依从性。有研究显示，在ONS 未满18 d 的胃癌病人中，有62.9%的病人认为自己无需摄入ONS 而停用[24]。病人缺乏疾病及ONS 相关知识且不能清楚了解自身病情及营养状况时，往往会自行减量甚至提前停止ONS，从而影响营养状况的恢复及后续治疗[11,25]。因此，医护人员应通过健康教育等措施提高病人对ONS 重要性的认识，并将营养相关检查结果及时告知病人。

3.1.5 服用动机 癌症病人ONS 服用动机可能影响其依从性。Hogan 等[26]在对盆腔肿瘤病人术前ONS依从性的质性研究中发现，服用动机影响病人ONS 依从性，有病人希望改善术前的身体状况，从而积极服用ONS。当病人缺乏服用ONS 的动机时，特别是当没有感知到ONS 的效果时，往往比较消极，容易产生退缩行为，从而中断服用。因此，在为病人提供ONS 前有必要充分了解病人的动机水平。

3.2 治疗因素 癌症治疗的副作用会影响病人ONS的依从性。有研究指出，接受化疗和放疗的部分癌症病人在治疗过程中会经历味觉和嗅觉的改变，包括嗅觉敏感性降低、味觉减退、味觉障碍及无外部刺激的味觉感知等，导致病人对于ONS 的可接受性会随着时间的推移而改变，影响病人服用ONS 的依从性[27-29]。其次，接受化疗的癌症病人可能会出现恶心、呕吐、食欲缺乏等消化系统的不良反应，不仅会直接影响ONS 的摄入，有些病人还会将此副作用与ONS 联系起来，从而降低ONS 依从性[30]。此外，Hatao 等[31]研究表明，手术类型会影响胃癌病人ONS 的摄入量，接受全胃切除术的病人ONS 摄入量明显少于远端胃切除术病人。Kobayashi 等[19]研究显示，全胃切除术、远端胃切除术两种手术类型对胃癌术后病人ONS 依从性并无影响。

3.3 社会和经济因素

3.3.1 社会支持 社会支持对癌症病人ONS 依从性有着积极影响。Hopanci 等[20]研究发现，与独自居住的头颈癌病人相比，有家人陪伴的病人饮食及ONS 的摄入量明显更多。Wan 等[11]研究表明，家庭成员和同伴的支持是影响病人依从性的重要因素，家人可以及时督促病人服用ONS，并给予情感支持，有些病人会因病友的鼓励而选择重新服用ONS。除了家庭和同伴支持，医务人员的支持同样重要。一项关于胃肠道癌症病人ONS 依从性的混合研究[23]在进行半结构化访谈时发现，医务人员的支持能帮助病人及时处理ONS服用期间遇到的问题，提高ONS 服用的依从性。若病人缺乏相应的社会支持，未得到应有的理解和关注，往往会增加自我负担，加重负性情绪，不能以积极、乐观的态度配合治疗。因此，加强病人的支持系统，发挥家庭成员及专业人员的作用至关重要。

3.3.2 经济收入 经济收入较低的癌症病人接受ONS 的可能性较小，并且病人的依从性较低。有研究指出，胃癌术后病人家庭人均月收入是ONS 依从性的独立影响因素，收入越低，越能感受ONS 带来的经济负担，因而放弃服用[11]。一项胃肠肿瘤术后病人ONS体验的质性研究发现，有病人因ONS 价格较高而无再次购买的欲望[32]。因此，病人经济收入对于ONS 依从性的影响不可小觑，经济压力会导致病人无法长期坚持ONS。

3.4 医护人员因素 赵思雨等[32]研究显示，部分病人因医嘱与护士宣教内容不一致，不能明确ONS 间隔时间和每次口服量，导致ONS 摄入量减少。有研究指出，护士ONS 的宣教力度不足会影响胃肠肿瘤术后出院病人ONS 服用依从性[25]。当出院病人缺少随访和监测，无法及时解决服用时遇到的疑问时，可能会自我调整ONS 服用剂量、频率及时间等。因此，医护人员作为病人接触ONS 的重要渠道，应积极宣教并指导病人服用，加强随访与监测，提高病人的治疗依从性。

3.5 ONS 相关因素 ONS 的不良反应会影响病人的摄入。García 等[12]研究表明，部分癌症病人在摄入ONS 后会出现腹泻、腹胀、恶心、呕吐等胃肠道不适症状，降低了病人对ONS 的接受程度，甚至有病人因此中断服用。口服补充不饱和脂肪酸，特别是二十碳五烯酸，可以减少促炎症细胞因子的产生，稳定癌症病人瘦体重[30]。但Pastore 等[30]研究显示，与标准补充剂相比，癌症病人对于富含二十碳五烯酸的补充剂表现出更高的不耐受倾向。其次，ONS 不良反应的个体差异较大，冲调时的温度、浓度和饮用量也会导致病人出现胃肠道的不适症状[21]。此外，由于个体对于ONS 的偏好不同，一系列与ONS 相关的属性，如味道、气味、黏度、形式和体积，也与癌症病人ONS 依从性有关[27,33]。Schmidt 等[34]研究发现，与含有同等剂量Omega-3 不饱和脂肪酸的鱼油营养饮料相比，癌症病人对鱼油胶囊有更好的依从性。

4 提高癌症病人ONS 依从性的干预措施

目前，国内外对癌症病人ONS 依从性的干预研究较少，被应用于临床的主要有不同形式的健康教育、动机性访谈、多学科协同管理以及个体化的干预方案等。

4.1 加强健康教育 病人ONS 依从性的障碍之一是缺乏相关知识及健康教育。目前，研究者多将不同形式的健康教育作为提高病人ONS 依从性的主要措施，并且取得了较好的效果。储亚琴等[25]针对76 例胃肠肿瘤术后出院病人的一项研究发现，在常规健康教育的基础上，实施回馈教学这种双向信息传递的健康教育方式，采取不断评估-反馈机制增强病人对ONS 知识的记忆，从而提高了病人出院后ONS 依从性。一项随机对照研究将64 例食管癌病人按照随机数字表法分成对照组和观察组各32 例，对照组给予常规的ONS健康教育，观察组实施了基于行为转变理论的ONS 健康教育方法，研究结果指出，观察组病人ONS 依从性高于对照组[35]。该方法通过提升病人认知、强化干预ONS 服用方法的环节，使病人意识到ONS 摄入的重要意义。此外，社会支持有助于减少病人对治疗的消极态度[36]，家庭成员作为病人社会支持的主要来源，医护人员有必要对其开展ONS 相关知识的健康教育，使家庭成员积极参与病人ONS 的治疗，从而提高病人ONS 依从性。因此，不仅要开展以病人为中心的健康教育，还应加强对病人家庭成员的指导，从多角度促进病人ONS 治疗的依从性。

4.2 动机性访谈 在增加病人自我管理及治疗依从性方面，动机性访谈已成为近年来备受关注的干预方法之一。朱云霞[18]将64 例食管癌放疗病人分为对照组和观察组，向对照组病人进行饮食指导并开展ONS常规健康教育，而观察组在此基础上对病人在放疗的前中后期进行3 次动机性访谈，有助于病人发掘和克服自身矛盾心理，充分调动病人内在动机和主观能动性，4 周后观察组病人ONS 依从性明显高于对照组。研究结果显示，动机性访谈不仅可以提高癌症病人ONS 的治疗意愿及信心，还能拉近医护人员与病人之间的距离，促进病人自发行为改变。

4.3 多学科协同管理 为提高病人治疗的依从性，参与病人管理的所有医务人员的协同干预至关重要[15]。乔惠等[37]采用随机数字表法将110 例鼻咽癌病人分为对照组和干预组，对照组给予常规护理各55 例，干预组采用医护药养一体化模式实施管理，干预结束后干预组病人服用ONS 的依从性明显优于对照组。由医师、护士、药师及营养师组成的管理团队，进行了ONS健康教育的共同培训，制定了跨学科的ONS 管理规范，避免了医务人员在指导病人服用过程中的差异问题，最大化地满足了病人对ONS 的需求。

4.4 采取个体化的干预方案 不同病人对于ONS 口味、质地、体积的接受程度以及胃肠道耐受性不同，共性的ONS 干预方案不能满足所有病人的需求[33,38]。个体化的营养咨询结合ONS 比单独服用营养补充剂更能提高病人蛋白质及能量摄入[39]。李欢等[40]对175 例乳腺癌化疗病人的研究发现，相较于常规护理及随访，个性化ONS 指导与管理能显著提高病人ONS 依从性。该研究中个案管理组根据病人的摄入需求采取了不同的营养方案，包括ONS 摄入时间、各时段剂量及黏度，更有利于病人接受ONS，提高治疗依从性。由于不同个体对ONS 的摄入需求和偏好存在差异，故有必要针对病人采取个性化的管理方案，让病人积极参与治疗决策，从而达到提高病人ONS 依从性的目的。

5 小结

尽管癌症病人ONS 在营养治疗中的作用已经得到了循证医学支持，但病人ONS 依从性仍处于较低水平。其次，ONS 依从性相关影响因素主要包括病人自身、治疗、社会经济及医护人员等多重因素，但相关研究较少，未来仍需进一步探讨。此外，目前已有的研究通过健康教育、动机性访谈、多学科协同管理和个体化方案进行临床干预，建议进一步丰富健康教育内容及形式，提高癌症病人ONS 知识水平，加强社会支持系统，制定更完善的个体化干预方案，并建立电子档案进行长期随访监测，以提高癌症病人ONS 依从性。