肝滤泡树突细胞肉瘤1例报告

李晨光， 贾继尧， 孙栾彪， 高硕徽

吉林大学中日联谊医院 胃肠外科， 长春 130000

1 病例资料

患者女性，41岁，因“体检发现肝占位性病变3 d”入本院。2015年10月8日患者曾在上海东方肝胆外科医院行肝尾状叶、胆囊切除术，术后未行任何放、化疗，术后病理回报提示倾向于原发性肝滤泡树突细胞肉瘤(follicular dendritic cell sarcoma，FDCS)。查体：专科情况未见异常。入院后完善相关检查，肝脏超声造影示：动脉造影剂迅速填充，快于周围肝实质，延迟相造影剂消退明显快于周围肝实质，呈“快进快退”表现；MRI示：肝内可见多发结节状、团块状异常信号影，最大者大小约6.5 cm×5.7cm×6.3 cm，考虑肝内多发肿瘤性病变可能性大(图1)。实验室检查：肝功能正常，HbsAg阴性，肿瘤标志物AFP、CEA、CA19-9均为阴性。临床诊断为肝内多发占位，行肝多发肿瘤切除、肝肿瘤微波固化术，术中请超声科会诊，于近第二肝门处探及2枚病灶，大小分别为1.0 cm×1.0 cm，1.2 cm×1.5 cm，予以微波消融。术后病理：镜下水平肿瘤由梭形细胞、丰富的小淋巴细胞和成熟浆细胞组成(图2)，免疫组化染色：CD21阳性，CD23局灶性阳性，EBER阴性，Vimentin阳性(图3)，支持FDCS诊断。术后未行任何放、化疗。随访至8个月时超声造影(图4)及PET-CT提示肝左叶转移瘤(大小约1.6 cm×1.5 cm)，肿瘤标志物均为阴性，于全麻下行肝左叶微波消融术；术后随访至16个月时肝脏超声造影及MRI(图5)提示肝左叶转移瘤(大小约1.2 cm×1.4 cm)、肝右叶转移瘤(大小约1.0 cm×1.1 cm)，肿瘤标志物均为阴性，于全麻下行肝左叶、肝右叶微波消融术。后期继续密切随访。

2 讨论

滤泡树突细胞(FDC)通常作为B淋巴细胞的抗原呈递细胞，参与抗原的识别、加工处理和呈递, 在机体细胞免疫和体液免疫调控中起重要作用。当其基因发生突变或缺失时, 便失去了免疫功能, 甚至在致癌因子的作用下过度增殖形成肿瘤，多见于FDCS[1]。FDCS是一种罕见的树突细胞来源恶性肿瘤，1986年由Monda等[2]首次报道并命名。FDCS分为淋巴结内型和淋巴结外型，且以前者多见，淋巴结内型多发生于颈区和腋窝淋巴结；淋巴结外型可发生于扁桃体、甲状腺、颚、咽、肺、肝脏等。原发于肝脏的FDCS极为罕见，发病率占全部肝脏原发肿瘤不足0.1%[3]。1996年Shek等[4]首次报道肝FDCS。迄今为止仅有少量单个病例以及病例系列报告，尚缺乏大样本研究。肝FDCS发病年龄在19～82岁，女性多于男性，无特异性临床表现，部分表现为不适、腹胀、上腹部疼痛、腹部包块、发热、体质量减轻等，也可无任何临床表现[5]。

注：肝右叶后上段见类圆形长T2信号影。图1 MRI检查结果

图2 术后病理检查结果(HE染色，×200)

注：a，CD21阳性; b，CD23局灶阳性; c,EBER阴性; d,Vimentin阳性。图3 术后病理学检查结果(免疫组化染色，×200)

注：肝左叶可见低回声，边界不清，造影剂呈“快进快退”表现。图4 术后随访至8个月时超声造影检查结果

注：a，肝方叶可见异常强化影，增强扫描动脉期呈明显环形强化；b，肝右叶后上端可见异常强化影，增强扫描动脉期呈明显环形强化。图5 术后随访至16个月时MRI检查结果

肝FDCS的发病原因至今尚未明确，有报道[3,6-7]认为其发病原因与EB病毒及Castleman病有密切联系。罕见的Castleman病病例有滤泡外FDC的结节性增生或发育不良[8]。而Chan等[9]发现17例FDCS中有2例与Castleman病有关。B超多表现为肝内实性或囊实性肿块。CT平扫多见单发巨大肿物，密度不均，增强扫描可见肿瘤环形强化，中心部位可因坏死或囊变而不均匀强化，复发灶的影像学表现与原发肿瘤类似。实验室检查可发现贫血，绝大部分患者肿瘤标志物为阴性，只有少数病例肿瘤标志物高于正常值。本例患者肿瘤标志物均为阴性。

HFDCS的诊断需要依靠病理学及免疫组化：肿瘤细胞呈梭形或卵圆形，弥漫排列或形成束状，席纹状结构，部分肿瘤内可见模糊的漩涡状结构，类似于脑膜瘤[10]。细胞核有异型性，核分裂象少见。淋巴细胞及浆细胞或多或少地分布于肿瘤细胞间，局部可见小淋巴细胞在血管周围积聚形成血管周围袖套样结构[11]。在免疫组化方面：肿瘤细胞表达树突状细胞标记，如CD21、CD35、CD23阳性，而S100、CD1a、CD20和CD34呈阴性[1]。有研究[12]显示，肝FDCS患者EB病毒检测阳性率63%，异型性细胞和部分梭形细胞EB病毒编码小RNA(EBV encoded small RNA，EBER)原位杂交结果显示阳性，建议肝FDCS 诊断中首选 EBER 检测。本例患者CD21阳性，CD23局灶性阳性，EBER阴性，HBsAg阴性。有报道[13]表示肝FDCS免疫组化Vimentin有时可能也成阳性。本例患者Vimenin阳性。

肝FDCS需与炎性假瘤和Hodgkin 病鉴别[5]。与前者的鉴别点是：(1)肝FDCS只有少量稀疏分布的浆细胞；(2)炎性假瘤以梭形细胞和浆细胞增殖为特点，无束状和席纹状排列特征；(3)炎性假瘤无细胞核异型性；(4)免疫组化检测肝FDCS 对CD21和CD35有特异性表达且EBER表达多数为阳性。与后者鉴别点在于肝FDCS组织形态学上有时可见 R-S样双核细胞，从而容易与Hodgkin 病混淆，但肝FDCS背景淋巴细胞分布均匀且无嗜酸性粒细胞和中性粒细胞，免疫组化检查Hodgkin病CD30和CD15阳性，而肝FDCS CD30和CD15无表达。

肝FDCS的治疗主要有手术切除、化疗、放疗等，首选手术完整切除，术后需要密切随访。有研究[9,14]表示，FDCS复发、转移和死亡的总发生率分别为43%、24%和17%，结外FDC肉瘤5年无复发生存率仅为27.4%。因为本病罕见，临床治疗方法也正处于探索阶段，到目前为止，尚未找到满意的术后辅助治疗方案。查阅国内外文献，本例是首次使用射频消融技术治疗复发性肝FDCS的报道，射频消融可能成为治疗复发性肝FDCS的有效手段之一。适用于淋巴瘤和软组织肉瘤的全身化疗可为转移性FDCS的治疗带来一定的获益[15-16]。目前临床上最常用的化疗方案是CHOP方案(环磷酰胺+阿霉素+长春新碱+泼尼松)。有资料[17]显示,有部分患者对CHOP方案效果不明显，针对CHOP耐药的患者可采用吉西他滨和紫衫烷治疗。

利益冲突声明：所有作者均声明不存在利益冲突。

作者贡献声明：李晨光负责课题设计，资料分析，撰写论文；贾继尧参与收集数据，修改论文；孙栾彪参与修改论文；高硕徽负责拟定写作思路，指导撰写文章并最后定稿。