术前抑郁对腰椎管狭窄症手术疗效的影响

桑洪鹏，郭 泽，李金龙，王江波，曹 剑，万丽丽，杨洪波*

（1.赤峰学院附属医院，内蒙古自治区赤峰市 024005；2.北京普仁医院，北京 100062）

腰椎管狭窄症（lumbar spinal stenosis,LSS）是引起腰腿痛及功能障碍的常见原因，主要表现为下肢疼痛无力、神经源性间接性跛行，是65岁以上患者行脊柱手术的最常见疾病，严重影响患者生存质量[1，2]。

经椎间孔椎体间融合术（transforaminal lumbar interbody fusion,TLIF）是治疗LSS最常见术式之一。研究显示TLIF术及其改良术式显著缓解LSS患者临床症状、改善肢体功能、恢复影像学力线[2-5]。与经典后路腰椎椎间融合术相比，TLIF术具有创伤小、术后并发症少及临床疗效更显著等优势[6]。然而，临床上仍有少部分LSS患者行TLIF术后临床疗效不显著，术后满意度较差[7]。Jenkins等[8]研究发现单节段TLIF术后疼痛可能与年龄、术前疼痛评分、手术时间相关。还有研究发现术前精神状态异常可能对腰椎融合术预后产生不良影响，可能导致神经系统并发症和慢性腰背痛发生率增高，降低患者术后满意度[9-11]。

抑郁为精神状态异常的表现之一，术前抑郁作为腰椎术后不良结局的危险因素仍具有争议。有研究认为术前抑郁对腰椎退变性疾病术后临床疗效及满意度存在不良影响[12，13]，也有研究表明术前抑郁患者TLIF术后临床功能恢复与对照组无显著差异[14]。目前，尚无研究证实LSS患者单节段TLIF术后满意度及临床疗效是否与术前抑郁相关。

本研究通过回顾性队列研究，探讨术前抑郁状态与LSS患者单节段TLIF术后满意度及临床疗效的相关性。基于既往研究结果及临床经验，本研究假设：术前抑郁状态与LSS患者单节段TLIF术后满意度及临床疗效具有相关性，并对患者预后产生不良影响。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：（1）症状体征与影像学检查一致的LSS患者；（2）保守治疗＞6个月无缓解；（3）行单节段TILF术。

排除标准：（1）多节段退变；（2）行其他术式；（3）合并脊柱感染、肿瘤、畸形等其他脊柱疾病；（4）合并严重基础疾病；（5）既往腰椎手术史；（6）临床资料及影像学资料不全，未完整随访2年。

1.2 一般资料

回顾性分析2016年1月—2018年12月于本院骨科接受单节段TLIF术的178例LSS患者的临床资料，按上述纳入排除标准，共126例患者最终纳入本研究。根据抑郁自评量表（self-rating depression scale,SDS）[15]，将患者分为抑郁组36例和非抑郁组90例。两组术前一般资料见表1，两组术前年龄、性别、BMI、病程、吸烟及合并症情况的差异均无统计学意义。本研究经赤峰学院附属医院伦理委员会批准，所有患者均知情同意。

表1 两组患者术前一般资料与比较

1.3 手术方法

术前使用C形臂X线机定位手术节段。取后正中入路，剥离双侧椎旁肌，暴露相应关节突关节、椎板和横突。依据患者具体情况选取适当的椎弓根钉置入相应椎体。切除相应节段的狭窄侧关节突关节和部分椎板，充分减压，经椎间孔显露神经根和椎间盘。切除突出的髓核及椎间盘组织，至显露骨性终板，充分减压神经根。将自体骨植入椎间隙，再将装有自体骨的合适大小椎间融合笼架置入椎间隙。安装连双侧棒，适当加压固定。透视确认椎弓根钉和融合器位置良好。冲洗切口，止血，放置负压引流管1根，逐层关闭切口。

术后2～3 d待引流量＜50 ml后拔除引流管，抗生素应用2～3 d。引流管拔除后行腰椎X线片和CT平扫检查，确认融合器和内固定位置良好。引流管拔除后在腰部支具保护下离床活动。术后佩戴腰部支具1～2个月，期间禁止腰背过伸、过屈和旋转运动。

1.4 评价指标

记录围手术期资料。采用疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale,VAS）评价腰痛 （VAS-back）和腿痛（VAS-leg），采用Oswestry功能障碍指数（Oswestry disability index,ODI）和日本骨科协会腰评分（Japanese Orthopaedic Association,JOA）评价临床效果。采用抑郁自评量表（SDS）评价抑郁程度[16]，共20个项目，评估与抑郁相关的各种症状出现频率，得分越高，程度越重。每项目0～4分，各项得分相加，再乘以1.25后取整即为标准分。采用北美脊柱外学学会患者满意指数（patient satisfaction index,PSI） 评价术后满意度[7]。

1.5 统计学方法

采用SPSS 23.0软件进行统计分析。计量数据以±s表示，资料呈正态分布时，两组间比较采用独立样本t检验，组内两时间点比较采用配对T检验；资料呈非正态分布时，采用秩和检验。计数资料采用x2检验或Fisher精确检验。等级资料两组比较采用Mann-whitney U检验。采用Spearman分析对术前SDS评分与术后满意度进行相关性分析；采用Pearson分析对术前SDS评分与术后临床疗效指标（ODI、JOA及VAS评分）进行相关性分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围手术期情况

所有患者均顺利完成手术，手术节段包括L3/4、L4/5、L5S1。术后出现切口浅表感染3例，其中抑郁组1例，非抑郁组2例，依据药敏试验行抗感染治疗后感染治愈，切口愈合。术后发生脑脊液漏5例，其中，抑郁组2例，非抑郁组3例，去枕平卧并间断夹闭引流管，1周后均好转。两组患者围手术期资料见表2，两组手术时间、出血量、首次下地活动时间、住院时间以及并发症发生情况的差异均无统计学意义（P＞0.05）。

表2 两组围手术期资料与比较

2.2 随访结果

126例患者均获随访2年以上。随访结果见表3。两组完全负重活动时间差异无统计学意义（P＞0.05）。随术后时间推移，术后2年两组ODI、VAS-back、VAS-leg评分较术前均显著减少，而JOA评分较术前显著增加，差异均有统计学意义（P＜0.05）。抑郁组术后2年的ODI、VAS-back、VAS-leg评分均高于非抑郁组，而JOA评分低于非抑郁组，差异均有统计学意义（P＜0.05，）。术后2年患者满意率抑郁组为 72.22%（26/36），非抑郁组 88.89%（80/90），抑郁组满意率低于非抑郁组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表3 两组患者随访结果（±s）与比较

表3 两组患者随访结果（±s）与比较

2.3 抑郁评分与临床评分的相关分析

术前SDS与临床评分的相关分析结果见表4。Spearman分析显示，术前SDS与术后不满意等级显著呈正相关（P＜0.05）。Pearson分析显示，术前SDS与术后ODI、VAS-back、VAS-leg评分呈显著正相关（P＜0.05），术前SDS与术后JOA评分呈显著负相关（P＜0.05）。

表4 术前SDS与术后临床评价指标的相关性分析

3 讨论

本研究表明术前抑郁对单节段TLIF术后患者满意度、肢体功能、伤残程度及疼痛具有不良影响，且术前抑郁程度越重，术后满意度与临床疗效指标改善越差，该结果与研究前假设一致。

LSS患者多为老年群体，长期承受慢性腰腿痛及功能障碍影响，可能产生不良心理情绪[16]，抑郁为其表现之一，本研究发现LSS患者术前抑郁患病率高达28.57%。疼痛与功能障碍可导致抑郁的发生，而抑郁对腰椎退行性疾病的发生、发展和转归亦有重要影响，两者互为因果，形成恶性循环，加重病情，降低生存质量[17]。因此，研究术前抑郁状态与TLIF术后患者满意度及临床疗效相关性，可明确抑郁在LSS患者术后转归中的作用，掌握LSS患者合并抑郁情况下的预后规律，便于医患沟通与医疗决策。

术前抑郁状态是否为腰椎术后不良结局的危险因素虽具有争议，但多数研究者认为术前抑郁影响腰椎术后满意度及临床疗效。张文武等[12]通过回顾性分析发现术前抑郁状态对腰椎间盘突出症患者，行非融合术后的疼痛缓解及功能障碍指数改善均有不良影响。Sinikallio等[18]研究发现，术前与术后持续抑郁状态的LSS患者下肢功能、疼痛评分、伤残功能评分及步行能力的恢复程度均与非抑郁患者有明显差异，且术后抑郁症状缓解的LSS患者临床功能恢复相对较好。另一项回顾性队列研究发现，尽管合并抑郁与非抑郁的两组腰椎退变性疾病患者术后均能获得较好的临床功能恢复，但非抑郁组患者临床功能与生活质量的恢复更为显著。术后肢体功能、疼痛与生活质量的恢复往往与患者术后满意度相关，因此研究术后满意度也能反应手术效果[19]。Macki等[7]通过对5 390例腰椎术后满意度的调查分析，发现抑郁、吸烟、病史＞1年、既往手术史、术前疼痛评分高等因素是腰椎术后患者不满意的危险因素，这类患者临床疗效相对较差。本研究结果与上述研究一致，且本研究聚焦于行单节段TLIF术的LSS患者，可避免不同术式与不同疾病类型对结局指标的干扰，一定程度上减小偏倚。本研究完整报告的术后满意度与各临床疗效指标较既往研究更加完善。

抑郁影响腰椎术后疗效的生理病理学机制尚不明确。合并抑郁的LSS患者术前已存在不同程度的心理障碍，此类患者本身对疼痛感受的阈值可能较低，而对手术应激反应可能较大，同时对手术预期更高，因此基于患者自我报告的临床疗效相对较差[20]。合并抑郁的退行性腰椎疾病患者躯体活动量减少，但对自身疾病缺乏正确认识，这种运动状态改变和认知功能的缺陷可能是引起术后疼痛缓解不显著的另一个原因[18]。此外，抑郁患者存在轻度炎症持续活跃现象，这是一种与抑郁疾病紧密相关的生理状态，这种病理生理改变可能影响LSS患者术后身体康复过程，进而影响术后满意度及临床疗效[21-23]。

本研究尚存在一定局限性。首先随访时间短，2年随访无法预测LSS患者术后中晚期的临床情况，尽管如此，本研究的结果仍可为脊柱外科医师提供充分证据资料，证明抑郁对术后的不良影响，对临床实践具有一定指导作用。此外，本研究对患者抑郁的判断尚缺乏精神科医师结合患者具体临床表现进行诊断，严谨性尚不足。但鉴于SDS量表本身为验证有效、可靠性及可重复性高且应用广泛的抑郁评估量表，本研究中由脊柱外科医师评估的SDS评分客观有效。

综上所述，术前抑郁对LSS患者术后满意度及临床疗效存在不良影响，且术前抑郁程度越重，术后临床疗效指标改善越低。临床工作中，脊柱外科医师应准确识别合并抑郁的患者，充分的术前沟通及适当的心理治疗可能对术后临床功能恢复有利。