《民法典》视角下医疗告知义务侵权责任的法律意义

冯 艳 李文明

南部县中医医院，四川 南充 637300

初步分析中国裁判文书网中的相关案例发现，在《民法典》出台之前，我国各地审判机关关于医疗告知侵权责任的案件审理工作尚未能够达成司法统一，虽然原《侵权责任法》以明确的法条形式对处理违反医疗告知义务的侵权责任进行了规定，但是就怎样认定医疗机构是否违反医疗告知义务，怎样确定医疗告知侵权责任因果关系等问题，在理论和司法实践当中仍存在较大争议。因此，《民法典》中医疗告知义务变化是极具法律意义和现实意义的。

一、医疗告知义务的性质及国外相关法律规定

（一）医疗告知义务的性质

1．意定性。从本质上看，患者就诊行为实际上是与医疗机构签署医疗服务合同的行为，即患者发出就诊需求的要约，到医方发出同意为其提供医疗服务的承诺，并最终完成诊治达成合意的过程。患者提出服务要约，医疗机构提供诊疗承诺，最终医疗服务合意成立。[1]当然，也有一些患者是已经失去意识而被他人送往医院，但这并不妨碍医疗契约的本质属性。《最高人民法院关于修改〈民事案件案由规定〉的决定》中关于“服务合同纠纷”的内容就将“医疗服务合同纠纷”涵盖其中，这也从侧面说明我国司法机关在司法实践中认定患者与医疗机构之间存在合同法律关系，那么就应当充分尊重意思自治原则，尊重医疗告知内容的意定性。

2．法定性。从权利义务的内容来看，医疗告知义务是正确履行医疗服务合同的必要义务之一，但是医疗告知义务却应当上升为具有法律强制性的法定义务，以最大限度地保护患者的利益。原因在于：一是医患双方信息不对称的矛盾。医疗行业作为专业性极高的行业，作为非专业医学人士的患者，很难判断医疗行为是否合理、合规。虽这种信息上的不对称是正常现象并具有不可归责的因素，但因医疗结果的好坏对于患者一方极具积极意义，医疗告知义务对于患者的身心健康具有重要意义，将其上升为法定义务具有必要性。二是医疗行业兼具极高风险性矛盾。[2]其风险主要来源于：（1）患者病情的个性化差异；（2）医疗技术水平、药品、设备等自身存在的不可避免的不足；（3）医务人员医疗技术服务能力的差异性；（4）医学是一门不断发展的学科等。正是由于这些风险的存在，使得医疗行为具有高风险，若赋予患方法定知情权，有利于鼓励医疗人员大胆实施医疗行为，也有利于保障患者选择权、同意权。因此，应当将医疗告知义务上升为法定义务。

（二）法定的医疗告知义务在国外的相关规定

国外大部分国家已将医疗告知义务上升为法定义务，而且这也逐渐成为全球通行做法。1914年的“Schloendorあv．Society of New York Hospital”判例可谓开创了美国告知义务适用于医疗领域的先河。[3]在该案中，法官明确指出，凡具有完全民事责任能力的人对于他自己的身体都有决定权。换言之，具有完全民事责任能力的人应当在充分知晓在他人行为可能存在风险的情况下，决定是否允许他人对自己的身体作为或不作为。随着相关判例的增多，1985年美国颁布实施了《统一医疗信息法》，赋予患者在医疗过程中的知情权，将医疗告知义务正式以立法的形式予以肯定。在日本的《医疗法》第二章第一节当中，也明确规定医师、护士以及其他医疗机构从业人员，在为患者诊治时，应当且必须进行适当说明，阐释可能存在的风险，同时规定患者有权选择是否接受医疗、护理等医疗服务，医疗机构有回答患者以及其家属提出的咨询的义务。

二、《民法典》中关于医疗告知义务的演变

（一）告知义务层次的变化

关于医疗告知义务的规定，可区分为两个层次，最低层次是一般普通告知，即将病情基本情况、采取的具体医疗措施均告知患者；高层次告知是具体告知，《民法典》将医疗机构所应当履行的告知说明义务规定得更为详细、具体，更要求医务人员在患者或者患者近亲属签署知情同意书的前提下，以通俗易懂的语言将诊疗方案的利弊、存在的风险、可能引发的并发症、治疗预期等告知患者或者患者家属，要求患者或其家属能够充分知晓、理解、明白告知的内容、内涵。[4]由此，明确了医疗机构履行告知义务的具体层次，为司法实践提供了更好的指引。

（二）告知形式的变化

尽管我国原《侵权责任法》第二十五条以清晰的法律条文的形式规定了医务人员在医疗过程中，医务人员有告知患者存在的手术风险、特殊检查的特殊性、特殊治疗等相关信息的义务，但要求医务人员必须取得患者或者患者家属书面同意，而新施行的《民法典》的第一千二百一十九条则将“取得书面同意”修改为“取得明确同意”。医务人员只需要取得患者或者家属明确的同意即可，不再拘泥于取得书面同意的形式，而否定音频、视频、第三人见证等同意形式，让同意的形式更加多元化。

（三）告知情形的变化

《民法典》与原《侵权责任法》比较，将“不宜向患者说明的”夯实为“不能或者不宜向患者说明的”，其内涵主要在于丰富了在不能取得患者本人同意的情形下，要向其近亲属履行告知义务。[5]“不宜”主要是指向患者提供保护性医疗措施时，尽可能从人文医学的角度，给予患者支持性治疗，“不能”主要是在患者不能自主表达其意思时，如昏迷、丧失民事行为能力等情况下，需要由近亲属代理其作出意思表示。增加告知情形，有利于医方从保护患者身体健康的角度出发，加强与患者近亲属的有效沟通，从而维护患者的身体健康。

三、违反医疗告知义务侵权责任认定

文章主要从责任构成要件、责任类型的角度加以阐述，以期达到抛砖引玉的作用。

（一）构成要件

1．违反法定义务的行为。根据《民法典》的条文规定，医疗机构或其医务人员有违反法定义务，其行为便具有违法性，理所应当地需承担相应的法律后果。结合实践而言，在判断医疗机构是否尽到告知义务时，可从以下三方面进行判断：一是当患者向医疗机构提出医疗预期时，医疗机构有义务就现有的医疗水平以及软硬件等情况履行如实告知义务；二是在诊疗过程中，医务人员有义务告知患者可选择的医疗方案、药品的使用方法、治疗费用等相关问题；三是医疗机构有义务向患者说明当前医疗方案的有效性以及安全性，同时对于可能产生的风险以及相应的应对措施进行阐释。[6]

2．存在损害事实。医务人员未履行或者未充分履行医疗告知义务导致的损害后果往往表现为侵犯患者或者家属的知情权、选择权以及隐私权等，这种损害结果既可以表现为人身损害结果也可以表现为财产损害结果，同时也包括精神损害结果。

3．行为、损害事实之间存在必然的因果逻辑关系。即是由于医务人员未执行或者未充分执行医疗告知义务而引起的损害事实，前者是因，后者是果，而且这种因果关系也必须是直接的因果关系。

4．医疗机构存在医疗过错。医疗机构未能够按照法律法规的规定充分履行告知义务，即可以推定医疗机构存在过错。

（二）责任类型

一般而言，在实践当中，医务人员违反告知义务导致的医疗损害责任的具体类型主要在于，是否在侵害了患者或者家属的知情同意选择权的同时，又使得患者遭受实际的人身、财产损害结果。

1．仅侵害了患者或者患者家属的知情同意选择权，未使得患者遭受实际的人身、财产损害结果的类型。医务人员未能够按照《民法典》以及其他相关法律的规定履行医疗告知义务，如未将药品使用可能存在的副作用如实告知患者或家属，导致患者或者患者家属关于是否使用相关药品的决定权遭受损害。[7]这种情形之下，是因医务人员违反医疗良知以及医疗伦理，未履行或未充分告知义务导致患者知情权和选择权遭受损害的行为。在日本的立法以及相关司法实践中，对于这种情形，是会予以追究法律责任的。不过，无论是在我国理论界还是在司法实践当中，这种情形之下，相应的责任主体是否需要承担法律责任尚未能够达成共识，有待进一步讨论。

2．患者或者患者家属的知情同意选择权、人身、财产等同时受到侵害了。在这种情形之下，究其原因，医疗机构依法未履行告知义务从而使患者遭受实际的人身、财产损害、精神损失的结果之间存在因果关系，所以医疗机构毫无疑问地应承担侵权责任，这一认知也得到了司法实践的肯定。

四、医疗告知侵权责任变化的法律意义

相较于我国原《侵权责任法》的规定而言，《民法典》就有关“医疗损害责任”条款的部分，不仅仅是对原《侵权责任法》相关条文在立法初衷上的一种继承，而且在一些细节的处理和修改上更是一种升华，其既考虑到了对于患者利益的更为全面保护，同时也强化了对医务人员的保护力度、强度，在立法上尽力做到平衡各方主体的利益。

（一）增加侵权主体范围为患方更多保障

根据我国原《侵权责任法》的法律条文规定，医疗损害的侵权责任主体为“医疗机构及其医务人员”，而《民法典》则直接将上述规定修改为“医疗机构或者其医务人员”。这种修改充分体现出了医务人员的职务属性，是履行工作职责的体现，换言之，一旦医疗侵权行为发生，这种医疗侵权行为从本质上而言属于一种职务行为，医疗机构需要承担相应的侵权责任，这一规范性的表述进一步拓宽了医疗侵权责任的责任承担主体的范围。

（二）医疗告知层次具体化更有利于保护患者知情同意权。

《民法典》将原《侵权责任法》中的告知说明义务的标准由“说明”调整为“具体说明”，以更高的标准要求医务人员履行告知义务，对告知内容提出了“细节内容要实在、详细、具体、不模糊”的具体要求，要求医务人员在开展医疗告知时，应当尽可能做到详尽、详实的告知，使患方及近亲属对医方告知的内容、内涵能够达到充分理解、知晓，并基于此而做出决定，不能再是不清晰、模糊、含蓄的告知。[8]

（三）医疗告知形式多样化更有利于保护医患双方合法权益。

相较于原《侵权责任法》，《民法典》将医疗告知形式从采取“书面同意”深化为“明确同意”，对具体的同意形式从书面同意扩大到其他形式，如视频、音频、第三人见证等形式。《民法典》规定的“明确同意”的原因主要在于要求患方完全清楚、明白地进行意思表示，在形式上不强制性要求以书面形式进行表达，原《侵权责任法》则更注重、拘泥于意思表达的形式，明确要求以书面形式来展现患方的医疗知情同意选择的意思表示，就从法理上否定了其他的“同意形式”。一方面有利于医方通过多种形式履行告知义务，特别是在患方或其家属书面表示有困难，如文盲、不能第一时间到达告知现场等情况下，可以采取视频、电话等告知方式，从而完成法定的医疗告知义务。[9]另一方面，在实施具有时效性的医疗措施时，可以避免因须患方签字而坐等救治最佳时机流失，因而使得患者生命健康受到威胁，更有利于保护患者的生命健康。

（四）丰富医疗告知特殊情形有利于保护患者身体健康权

进一步丰富了向患者近亲属履行告知义务的情形，有利于保护患者在不能（昏迷、丧失民事行为能力等情形）自主表达意思的时候，由其近亲属代为履行告知主体义务，充分保障患者的合法权益，而不是仅仅在“不宜”向患者说明的情形下，才由其近亲属出面，作出意思表示。

五、结语

为了最大限度保障患者以及医务人员的权益，《民法典》既继承了原《侵权责任法》的立法初衷和美好愿景，同时又将立法精神进行了升华、丰富。一些条文虽然仅仅是极个别字的修订，却体现了更加深刻的、丰富的法律内涵，能够为相关利益主体提供更多的立法保障和法律救济。本文从《民法典》中医疗告知侵权责任变化的视角来分析《民法典》较之于原有相关立法的一些修订的法律意义，以起到见微知著的效果。