延续性护理在神经内科重症患者转出ICU后的应用研究

牟 丹，黄石华，李志月，黄淑仪，刘楚欣，陈美珍

(广东医科大学附属第六人民医院/清远市人民医院，广东 清远 511518)

危重症患者经重症监护室ICU的诊治，病情具备转科指征后将从ICU转至普通病房继续治疗，但由于ICU病种收治的多样性、复杂性，治疗环境变化，普通病房医护人力资源相对短缺、ICU与普通病房协作缺失等因素，往往造成ICU患者转出后在短时间内，尤其在24～48 h内重返ICU[1-2]。国外有报道，患者重返ICU，其平均住院日高出1倍，病死率及在院内死亡风险分别是未重返ICU患者的2～10倍和11倍[3]。重返ICU不仅可造成医疗资源耗费，还将影响患者及家属对医院医疗品质的评价，增加医患、护患纠纷风险。延续性护理包含了护理的“协调、连续、均质”的概念，是基于患者需求而实施的连续护理照料。文献报道延续性护理在患者转科后实施取得了满意效果[4]，但在院内ICU与普通病房衔接尚处于起步阶段。Tabanejad等[5]报道显示延续性护理在ICU与普通病房衔接中应用可减少并发症发生率，降低ICU重返率，促进患者康复。为更好地实现重症监护室神经内科重症患者平稳过渡至普通病房，缩短康复进程，本院自2020年1月始采用延续性护理初步完成了神经内科重症患者与普通病房的良好衔接，取得了满意效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1纳入标准 ①年龄≥18周岁；②由于各种疾病因素入ICU神经内科重症患者，且ICU住院时间>4 d；③入ICU时，疾病为重症，APAHCEⅡ评分>15分；④经ICU治疗后，符合ICU转出指征；⑤均为带鼻空肠管(Nasojejunal feeding，NJF)转至普通病房；⑥临床资料完整。

1.2排除标准 ①存在认知、理解、听力、语言、沟通严重障碍，或伴有精神异常者；②伴有食管静脉炎、消化道出血、肠梗阻等消化系统疾病，或有留置NJF禁忌证的患者；③心、肝、肾脏器官严重病变者；④转出普通病房后，患者家属有转院需求，致使护理计划无法实施者；⑤转至普通病房后，配合依从性差者；⑥ICU治疗期间死亡者；⑦不符合ICU转出指征，但因各种原因强制转出ICU或转院者；⑧各种因素导致相关数据无法收集者。

1.3一般资料 将2019年1—12月清远市人民医院重症医学科二区接收的神经重症患者64例作为对照组，2020年1—12月重症医学科二区接收的神经重症患者70例作为研究组。对照组患者中男38例，女26例；年龄28～86(52.6±13.8)岁；文化程度：初中及以下36例，高中及中专19例，大专及以上9例；ICU住院时间5～19(11.8±2.9)d；入ICU时APAHCEⅡ评分16～36(24.60±6.25)分；出ICU时APAHCEⅡ评分5～13(7.52±1.96)分；入ICU原因：脑出血32例，脑梗死15例，蛛网膜下腔出血10例，癫痫持续状态3例，其他4例；有机械通气40例，无机械通气24例。研究组患者中男42例，女28例；年龄23～82(51.9±13.6)岁；文化程度：初中及以下39例，高中及中专21例，大专及以上10例；ICU住院时间4～22(12.2±3.1)d；入ICU时APAHCEⅡ评分16～33(24.18±6.60)分；出ICU时APAHCEⅡ评分4～13(7.28±1.80)分；入ICU原因：脑出血35例，脑梗死14例，蛛网膜下腔出血11例，癫痫持续状态5例，其他5例；有机械通气42例，无机械通气28例。2组患者年龄、性别、文化程度、ICU住院时间、入ICU APAHCEⅡ评分、出ICU APAHCEⅡ评分、入ICU原因及有无机械通气情况比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。本研究经清远市人民医院伦理委员会审核通过(IRB-2019-013)。

1.4方法

1.4.1对照组 符合ICU转出指征，将患者转出至普通病房。转出前备好必要的转运设备与仪器，转运由ICU专科护士、联络护士、ICU管床医生共同完成。转出后由ICU护士依据SBAR[6]沟通交接方法完成与普通病房的交接，包含现况(situation，S)：患者的一般信息，如姓名、年龄、性别、住院号、床号等；背景(background，B)：患者的诊断、病史、手术室、病情及治疗；评估(Assessment，A)：患者的生命体征、心理状况、意识状况、异常报告、压疮风险、深静脉血栓风险、肢体制动与管路等；建议(recommend，R)：沟通NICU转至普通病房的护理计划。NICU转出后由普通病房为患者提供护理服务，如生命体征监控、并发症预防、遵医嘱各项治疗与护理、NJF护理、气道管理、饮食管理、床边康复、肢体活动等。

1.4.2研究组 在对照组护理基础上由ICU延续护理小组提供优质护理支持，具体内容如下。

1.4.2.1成立ICU延续性护理小组 该小组由ICU护士长、ICU专科护士、ICU联络护士、ICU医生共计8人组成，ICU专科护士招募条件：理论知识扎实、护理技能精湛、工作责任心强；ICU联络护士招募条件：理论知识扎实、工作责任心强、沟通能力好；ICU医生：ICU一线管理经验>5年的副主任及以上职称。护士长为ICU延续性护理组长，负责延续性护理内容制定、ICU小组成员培训、监督等；ICU专科护士3名，负责ICU专科护理与普通病房衔接、专科护理技术指导等；ICU联络护士4名负责护理计划的解释说明、心理疏导、家属协作、与病房护士沟通联络、协同查房、病房访视等。ICU医生1名，负责担任 ICU延续性护理顾问，负责小组成员医学知识解答、疑难问题解决、技术指导等。本次ICU护理目标：①制定ICU重症患者过渡至普通病房的延续性护理具体措施；②评估延续性护理在ICU重症患者过渡至普通病房后的应用成效。

1.4.2.2ICU延续性护理小组培训 培训内容包含：ICU与普通病房延续性护理目的、ICU与普通病房衔接方式、延续性护理服务内容、实施形式、质量把控及相关量表内容熟悉、量表调查指引及数据收集；于ICU内组织全体组员参与培训，以PPT、汇报、会议等方式开展，培训共计8次，每周2次。培训结束后依据组织统一考核，全体成员考核合格后开展ICU延续性护理实践。

1.4.2.3ICU延续性护理实践 ①心理疏导：患者自ICU转至普通病房后，ICU联络护士首先向患者说明病情已有明显好转，过渡至普通病房并不是ICU抛弃患者，亦不意味着医疗及护理质量下降，全院上下将保持医疗及护理的同质化、均等化及一体化；其次联络护士积极鼓励患者乐观看待病情，强调保持良好的心理状态对于后续的良性转归有积极的促进意义；最后针对重症患者自ICU转出后易出现的焦虑、抑郁、担忧、恐惧、内疚等负面情绪，密切与病房管床边护士沟通协作，在日常护理间隙，指引管床护士主动关心、关爱患者，积极协助其减轻负面情绪。②家属协作：良好的家庭氛围，家庭成员在住院期间给予必要的安慰、鼓励、关心与支持可有效缓解患者的负面情绪。ICU联络护士在与患者沟通完毕后，撤出病房，与患者家属在普通病区护士站沟通患者的病情，针对家属存在的疑问给予针对性的解答，缓解其由于对病情、治疗与转归的担忧产生的焦虑情绪；其次联络护士告知患者当下的心理状况，指导家属在日常陪护患者中给予温馨的关心、关爱，陪护中多与患者聊天、谈心、共同回忆过往的美好经历、憧憬出院后美好的生活及引导患者释放情绪、消除对家庭负疚感来实现缓解患者的负面情绪；最后告知家属，ICU联络护士在接下来的1周时间将参与普通病房的查房、床旁访视，家属后续存有疑问可及时与ICU护士沟通，建立良好的沟通预期，为家属提供必要的社会支持。③ICU与普通病房专科护理衔接：NJF是ICU患者营养支持的重要方式，转至普通病房后亦是营养支持的“生命线”，NJF的优质管理是ICU延续性护理的重要内容。ICU专科护士与普通病房护士协同管理患者的NJF，管理内容包含：鼻饲营养液种类、鼻饲营养液滴注速度、鼻饲营养液滴注量、冲管方式、冲管间隔时间、鼻肠管隔渣喂药、鼻肠管堵管处理方式、鼻肠管相关并发症等。气道管理：带气管切开套管转入普通病房的患者，可由于气道湿度下降，过滤功能消失，气管内黏液黏稠，气管内纤毛摆动清除能力下降，易造成痰栓堵塞气道，引起肺部感染。ICU专科护士指导管床护士加强气道管理，维持气道湿化在Ⅰ度(痰液稀薄)～Ⅱ度(中度黏痰)之间，每日采用0.45%Nacl溶液8～10mL行雾化排痰2～3次，并指导咳嗽排痰、叩背排痰、缩唇呼吸、深呼吸等排痰护理；若患者有频繁咳嗽、床旁肺部听诊闻及痰鸣音时、血氧饱和度下降给予吸痰处理，吸痰时将吸痰孔盖打开，采用递进式吸痰策略逐步吸净气道内痰液；期间若患者出现痰液堵塞排气孔，普通病房管床护士邀请ICU专科护士行气管切开套管无菌更换操作。④协同查房：患者经ICU转出后，于转出后第1天、第2天、第4天、第6天晨与普通病房护士协同查房，查房内容包含护理风险(压疮、跌倒、肺部感染、营养、DVT)评估、护理问题(摄食、下床、活动、心理)、管道维护(NJF、气管套管、生命体征监测仪)、护理目标(早期下床、饮食恢复、日常活动功能恢复、良好心理)等，围绕上述查房内容，详细评估、记录，查房完毕后，与普通病房管床护士协同探讨、制定护理计划，并实施，促进患者转出ICU后的良性转归。⑤护理访视：经ICU转出后 24 h内由ICU联络护士行首次普通病房床旁访视，访视患者气管管理、NJF管理状况、病情识别、压力性损伤预防、感染预防、输液管理、引流管护理、伤口护理，了解家属在日常陪护及患者照料上存在的问题，评估患者及家属的心理状况，依据患者状态动态调整护理计划并落实；若普通病房护士遇到难以解决的护理问题，如疼痛管理、气道管理、肠内营养支持等，ICU联络护士积极协同会诊，解决问题；第2次随访在首次访视后48 h内进行，针对上次存在的护理问题，跟进、评估、调整、改进、提升，提升护理质量；第3次访视为患者转出ICU后第7天，随访内容为评估患者恢复状况。

1.5观察指标及评价方法 ①并发症与ICU重返率：比较2组患者在普通病房住院期间的并发症发生率及ICU重返率，并发症包含堵管、反流误吸、呕吐、腹泻、肺部感染。②采用中文版本家属迁移应激量表(family relocation stress scale items，FRSS)[7]评估迁移前后家属的迁移应激水平。该量表包含ICU转出的焦虑(6个条目)、对治疗条件及环境变化的认识(4个条目)及对患者病情的认识(7个条目)3个维度共17个条目，采用Linkert 5级评分法评估，从“非常不同意”“不同意”“不确定”“同意”“非常同意”分别对应1～5分，FRSS量表得分范围17～85分，得分越高说明家属迁移应激水平越高。评价方法：采用现场问卷调查法调查，检查问卷填写完整度，填写完整的问卷现场回收统计。③恢复指标：比较2组未重返ICU患者的普通饮食恢复时间、首次下床活动时间及普通病房住院时间。④满意度：采用纽卡斯尔护理服务满意度量表(Newcastle satisfaction with nursing scale，NSNS)[8]评价2组患者的护理满意状况，该量表包含“护士对患者的关注”、“服务态度”“护理服务可及性”“护理质量保证性”“护士亲和性”“专业能力和具备的知识”“提供的信息”及“患者接收个人护理”等评价内容，采用Linkert 5级评分法，分为“非常不满意”“不满意”“一般”“满意”“非常满意”，分别对应1～5分，其中NSNS总分19～37分为非常不满意，38～56分为不满意，57～75分为一般，76～94分为满意，95分为非常满意。护理满意度=(非常满意+满意)例数/总例数×100%。评价时间为NICU转出第7天，评价对象为全体患者，含重返ICU的患者。

1.6统计学方法 数据处理采用SPSS 21.0统计学软件，计数资料采用百分率(%)表示，若理论频数(T)≥5,采用2检验；若1

2 结 果

2.12组ICU重返率及并发症发生情况比较 研究组的ICU重返率及总并发症发生率均明显低于对照组(P均<0.05)。见表1。

表1 2组神经内科疾病重症患者ICU重返率及并发症发生情况比较 例(%)

2.22组家属迁移应激水平比较 ICU转出第7天，研究组的FRSS量表下ICU转出的焦虑、对治疗条件及环境变化的认识、对患者病情的认识维度得分及总分均明显低于同期对照组(P均<0.05)。见表2。

表2 2组神经内科疾病重症患者家属的FRSS量表得分比较分)

2.32组未重返ICU患者的恢复指标比较 研究组患者的普通饮食恢复时间、首次下床活动时间及普通病房住院时间均明显短于对照组(P均<0.05)。见表3。

表3 2组神经内科疾病重症未重返ICU患者的恢复指标比较

2.42组护理满意度比较 研究组的总满意度明显高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组神经重症患者护理满意度比较

3 讨 论

目前ICU与普通病房衔接存在以下问题：①ICU护理与普通病房护理质量存在差异，以往的衔接方式无法体现护理质量同质化、均等化及一体化的院内护理质量管理核心内容。②ICU转移至普通病房，有疾病照护的“空隙期”，该时期患者既无法获取ICU的优质监护，又缺乏管床护士的专业护理，在遇到护理问题、护理风险、病房、护理不良事件时仅采用护理会诊事后弥补，缺乏前瞻性护理；且事后护理会诊又缺乏跟踪与评估，无法体现ICU与普通病房的良性衔接，全流程监控更无从谈起，导致ICU与普通病房护理互相孤立，但事实是ICU转出后患者处于风险过渡期，该时期的优质管理，可减少ICU重返率及并发症发生率。③由于护理人力资源不足及人事制度的局限性，普通病房护士很难完成院内全科室的轮转实习，即使有ICU实习经验，亦在较长时间的远离ICU后，不具备ICU转出患者病情变化的应急处理能力。Alberto等[9]研究表明重症监护室联络护士负责对转出ICU患者提供ICU以外的护理，可降低ICU重返率。Frost等[10]的荟萃分析发现，ICU护士实施目标性干预可降低重返ICU事件的发生。延续性护理通过ICU的专科护士、联络护士与普通病房护士密切协作，充分遵循“以患者为中心”的护理理念，能降低ICU转出后的应激反应，减少并发症，降低ICU重返率，实现ICU与普通病房的无缝衔接，全方位的促进患者转归。

Chiang等[11]报道显示北美和欧洲的ICU平均重返率为4%～14%。覃小慧等[12]利用ICU护理团队，对转出ICU患者实施院内延续性护理，与实施前比较，患者并发症发生率由13.08%下降到3.96%，护理不良事件发生率由5.06%下降到1.83%，48 h重返ICU率由11.81%下降到3.35%，且患者的住院时间明显缩短，患者满意度明显提升。钟婉红等[13]对ICU呼吸衰竭患者转入普通病房实施延续性护理，并与常规护理比较，延续性护理组的并发症发生率及再插管率分别为10.00%和6.67%，显著低于常规护理的33.33%及26.67%。本研究显示，研究组的ICU重返率及总并发症发生率明显低于对照组，说明延续性护理可有效降低神经内科疾病重症患者ICU重返率及并发症发生率。延续性护理通过加强护患沟通，密切与普通病房护士的沟通、配合、协作，采用查房及访视等手段评估现阶段患者的护理问题、护理风险，并协同制定预防、改进方案，提升了护理质量，有效减少了神经内科疾病重症患者在普通病房并发症的风险，降低了重返ICU率。ICU重返率降低可减少或避免医疗纠纷的发生，减少不必要的资源浪费，减轻患者精神及经济上的双重压力。

迁移应激是指患者经熟悉的环境中迁移至陌生环境时出现的系列的心理反应，常见的有焦虑、恐惧、畏缩、担忧、幻想等。随着快速康复理念的深入，ICU监护技术的日渐成熟，ICU住院时间逐渐缩短，患者经ICU迁移至普通病房后，多由家属负责生活照顾，但家属在面对病情的不确定性、陌生的环境及对普通病房救治水平的担忧、日常生活照料不周的顾虑，家属多产生一定的迁移应激反应。黄静文等[14]对55例专科重症监护室家属患者采用FRSS量表调查患者迁移至普通病房后的迁移应激水平，结果发现，家属的迁移应激处于中等水平。家属的迁移应激不但影响了其心理健康，增加了心理负担，诱发负面情绪，还可影响患者自ICU转出后获得的家庭照料水平、家庭支持力度，不利于后续治疗及护理配合，不利于患者的转归。本研究结果显示，NICU转出第7天，研究组的FRSS量表下ICU转出的焦虑、对治疗条件及环境变化的认识、对患者病情的认识维度得分及总分均低于对照组同期。说明延续性护理可降低神经内科重症患者家属迁移应激水平。联络护士在患者转出ICU后，与家属就病情、治疗、转归情况沟通，缓解了家属对疾病不确定感，有助于降低家属迁移应激水平；通过与家属沟通患者的心理状况，指导其缓解患者负面心理的方法，让其掌握家庭关怀技能，减少患者家属照料技术匮乏带来的焦虑感，有助于减轻迁移应激；最后联络护士告知后续的护理查房与访视计划，建立了与患者后续沟通的预期，有助于缓解其对转出ICU后护理质量下降及后续遇到护理问题无法及时解决的担忧，亦有助于改善迁移应激水平。

对于未重返ICU患者而言，在普通病房内平稳的过渡、康复、出院是最大的诉求，也是延续性护理实施的主要目的。Svenningsen等[15]认为，由ICU发起的多学科随访计划，无论在ICU与普通病房衔接还是患者院后康复均极具价值。van Sluisveld等[16]的研究发现，ICU专科护士参与的短期普通病房管理，可显著缩短患者的住院时间、提升生活质量、缩短康复进程。本研究结果显示，研究组患者的普通饮食恢复时间、首次下床活动时间及普通病房住院时间均短于对照组。提示延续性护理可缩短未重返ICU患者的康复进程。ICU专科护士加强与普通病房护士协作实施NJF、气道的优质管理，有助于降低肺部感染、营养不良的风险，这对于缩短普食恢复时间、住院时间有重要帮助；NICU联络护士与普通病房护士共同参与护理查房，并围绕护理风险、护理问题、管道维护及护理目标拟定具体的护理举措，实现ICU与普通病房的无缝衔接，可促进患者康复；ICU联络护士在查房的基础上，床旁访视可了解、评估患者的身体状况，监督护理计划的落实，跟进护理质量，有助于缩短患者的恢复进程。

罗芳梅等[17]对严重创伤患者ICU与普通病房衔接采用延续性护理干预，并与常规护理比较，患者护理满意度获得了明显提升。杨凤玲等[18]对ICU拔管后吞咽障碍患者实施延续性护理，并与常规护理比较，患者的护理满意度由75.86%上升至94.83%。本研究显示，研究组的总满意度高于对照组。提示延续性护理可提升患者的护理满意度。ICU重症患者由于药物、环境、疾病、医疗、经济负担、对家庭成员负疚感等因素影响，可产生ICU综合征，表现为谵妄、动作和行为异常、思维与情感障碍等[19]，导致治疗与护理配合依从性下降，增加医疗纠纷风险，降低护理满意度。延续性护理可确保护理连续性、均质性、协调性，有助于为患者营造良好的住院体验，提升护理满意度。ICU患者转出后短期内护理需求主要集中在“病情的解释说明”“亲属的理解与照护”“转出后优质的医疗与护理”“身体康复”及“情绪的慰藉”等，延续性护理抓住了神经重症患者转出ICU后迫切的护理需求，且更好地促进了其良性转归，满意度较高。

综上所述，延续性护理通过ICU专科护士、联络护士与普通病房护士密切协作，充分遵循“以患者为中心”的护理理念，确保了神经内科疾病重症患者ICU转出后护理的同质化、均等化及一体化，可有效降低ICU重返率及并发症发生率，减轻患者家属的迁移应激反应，缩短康复进程，提升护理满意度。目前，ICU与普通病房无缝衔接的相关研究尚处于起步阶段，延续性护理是有效的衔接形式，本研究在ICU与普通病房的延续性护理中的衔接方式、衔接内容、协同管理、监督、调度等方面仍旧有完善的空间，期待临床上更多的相关研究涌现，互相完善，扎实推进ICU与普通病房短期延续性护理长足进步，让更多的患者从中获益。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。