穴位埋线对多囊卵巢综合征合并胰岛素抵抗患者卵泡内微环境及IVF-ET妊娠结局的影响

李小玉，郝镁娟，卢娜，王旭初，马建新，富宏怡

多囊卵巢综合征是常见的造成妇女不孕的疾病，发病率5%～10%，主要临床症状为月经紊乱、肥胖以及高雄激素血症[1]。相关研究表明，约有一半多囊卵巢综合症患者同时合并有胰岛素抵抗，其治疗一直是生殖领域研究的热点[2]。穴位埋线是由中国针灸发展而来的一种更为方便长效的穴位刺激治疗方式，给患者带来的痛苦较小[3]。前期文献报道其对于肥胖型多囊卵巢综合征有着较好的治疗效果，能够改善患者性激素和血脂水平[4]，但是其对于多囊卵巢综合征合并胰岛素抵抗患者的治疗效果报道较少。本研究应用穴位埋线对多囊卵巢综合征合并胰岛素抵抗患者进行治疗，对其临床效果以及患者卵泡内微环境的影响进行研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年12月至2021年1月于河北省沧州中西医结合医院进行体外受精-胚胎移植(in vitro fertilization embryo transfer，IVF-ET)治疗的60例多囊卵巢综合征合并胰岛素抵抗患者，应用随机数字表法将患者分为观察组和对照组，各30例。两组患者的胰岛素抵抗指数、病程、体质量指数以及年龄比较，差异无统计学意义，详见表1。纳入标准：① 符合疾病的诊断标准；② 在2个月内未服用过激素类药物；③ 患者及家属知晓此项研究并签署知情同意书。排除标准：① 合并有其它较为严重疾病，不能进行辅助生殖治疗；② 不符合检查标准且不能积极配合治疗；③ 对穴位埋线不耐受或者晕针。该研究经过我院伦理委员会审批通过(审批编号P181025)。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 诊断标准

多囊卵巢综合征诊断标准：依照《多囊卵巢综合征诊断中华人民共和国卫生行业标准》[5]，具体诊断标准如下：参照2003 年荷兰鹿特丹PCOS会议修订的PCOS诊断标准及中华医学会妇产科学分会内分泌学组专家共识。① 稀发排卵或无排卵：初潮2～3年不能建立规律月经、闭经(停经时间超过3个月以上、月经周期≥6个月)、月经稀发，即周期≥35 d及每年≥3 个月不排卵；② 高雄激素症，包括临床表现(多毛、痤疮)和(或)生化检验指标改变，最常用的是总睾酮(testosterone，T)。③ B超检查：一侧或双侧卵巢中直径2～9 mm的卵泡≥12个和(或)卵巢体积≥10 mL。符合以上2条即可诊断。

胰岛素抵抗诊断标准：稳态模式评估法(homeostasis model assessment，HOMA)[6]，计算公式为：胰岛素抵抗指数(HOMR-IR)=空腹胰岛素(μU/mL)×空腹血糖(FBG,mmol/L)/22.5，当HOMR-IR≥2.69即可诊断为胰岛素抵抗。

1.3 治疗方法

两组患者均进行基础治疗，于月经周期第2天，进行长效促性腺激素释放激素类似物(GnRH-a)醋酸亮丙瑞林(国药准字H20093852,丽珠制药有限公司)皮下注射，注射后30～35 d对患者的孕酮、雌二醇(estradiol，E2)、黄体生成素(luteinizing hormone，LH)、血清促卵泡生成素以及窦卵泡直径进行检测并进行尿促性素(国药准字：H10940274，丽珠制药有限公司)或者促性腺激素-重组卵泡刺激素(默克雪兰诺公司)肌注。在卵泡成熟扳机36 h后进行取卵手术，对卵细胞、受精以及胚胎发育情况进行观察。

观察组在此基础上进行穴位埋线治疗，在前1周期月经的第10天进行埋线治疗，选择阴陵泉、足三里、丰隆、血海、关元、气海、带脉、大横、天枢以及中脘穴位。应用注线式方法进行埋线，将可吸收外科缝线(上海浦东金环医疗用品有限公司，医用羊肠线)分割为1 cm的小段，并浸泡于75%乙醇中1 h，将皮肤进行常规消毒，应用镊子将线放入一次性使用注线针(扬州江洲医疗器械有限公司)内，在相应的穴位进行线注射，针孔应用3M医用胶布进行外敷。共治疗3个月，其间当B超监测发现有成熟卵泡排出后则停止治疗。

1.4 观察指标

① 应用ESCO实时监控系统对胚胎的卵裂时间和模式参数进行记录，记录1细胞分裂到2细胞所用的时间(t2)，记录1细胞分裂到3细胞的时间(t3)以及1细胞分裂到4、5细胞的时间(t4、t5)，以及t3-t2(cc2)和t4-t3(s2)的时间间隔，精卵结合的时间点为t0。② 取卵同时收集患者的卵泡液并经分离步骤收集颗粒细胞，应用Western-blot对颗粒细胞中GLUT4以及p-Akt蛋白表达进行检测。③ 收集患者空腹静脉血(禁食水8 h以上)，对空腹胰岛素和空腹血糖水平进行检测，在患者月经周期3～5 d收集患者静脉血，对两组患者的T、E2、FSH、LH进行检测。④ 取卵日收集患者的卵泡液，离心去除细胞成分，应用酶联免疫吸附法(ELISA)对卵泡液中BMP15和GDF9浓度进行检测，试剂盒由美国Chemical公司提供，所有操作步骤均按照说明书进行。⑤ 对两组患者的临床妊娠率、优胚率以及受精率进行记录比较。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者HOMR-IR变化

治疗前，两组患者的HOMR-IR比较，差异无统计学意义(P>0.05),治疗后，观察组患者的HOMR-IR较治疗前降低，且低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 两组患者HOMR-IR变化

2.2 治疗后两组患者IVF-ET结局比较

两组患者的临床妊娠率和受精率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，观察组患者的优胚率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

表3 治疗后两组患者IVF-ET结局比较[%(例)]

2.3 两组患者胚胎时间参数比较

两组患者的t2、t3 、t5及s2比较，差异无统计学意义(P>0.05)，观察组的t4、cc2低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，详见下页表4。

表4 两组患者胚胎时间参数比较

2.4 两组患者颗粒细胞GLUT4与p-Akt蛋白的表达比较

观察组患者颗粒细胞GLUT4与p-Akt蛋白表达高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，详见下页表5、图1。

表5 两组患者颗粒细胞GLUT4与p-Akt蛋白表达比较

注：A观察组，B对照组

2.5 两组治疗前后性激素、空腹血糖和空腹胰岛素水平比较

治疗前，两组患者的各项性激素水平相似(P>0.05)，治疗后，两组患者的LH、FSH与T均降低，E2升高，且观察组患者治疗后的LH、FSH与T低于对照组，E2高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。治疗后，两组患者的空腹血糖、空腹胰岛素和胰岛素抵抗指数均降低，且观察组低于对照组(P<0.05)，详见下页表6。

表6 两组治疗前后性激素和血糖相关指数水平比较

2.6 两组患者的卵泡内微环境比较

观察组患者卵泡液BMP15的含量高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，GDF9含量高于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)，详见下页表7。

表7 两组患者卵泡内环境比较

2.7 两组患者妊娠并发症和妊娠结局比较

对照组有1例患者出现妊娠期高血压，2例患者出现子痫前期，4例患者出现妊娠期糖尿病，妊娠并发症发生率为23.33%。观察组患者有1例患者出现妊娠期高血压，妊娠并发症发生率为3.33%，观察组的妊娠并发症发生率低于对照组(χ2=5.192，P=0.023)。观察组患者有1例流产，无新生儿死亡，对照组患者有6例流产，2例新生儿死亡。观察组患者的妊娠成功率高于对照组(χ2=6.405，P=0.011)。

3 讨论

多囊卵巢综合征在女性生育期较为常见，是一种内分泌紊乱的代谢性疾病，其致病原因较为复杂，具体发病机制也不清晰，对女性的身心健康造成较为严重的影响[7]。既往研究发现，多囊卵巢综合征的发生与胰岛素抵抗有着密切的关系，约有一半的多囊卵巢综合征患者合并胰岛素抵抗[8]。在祖国医学中，后天之本为脾，脾气可转化水谷，脾气变虚，其运化之职失守，湿气聚集成痰，在体内停聚，肥胖则出现[9]。现代中医也认为人体代谢功能与脾脏密切相关，研究表明补肾健脾能够对胰岛素抵抗进行调节，能够改善患者的血糖代谢[10]。

穴位埋线治疗是一种新兴的中医治疗手段，发展于中医针灸治疗，作为一种复合治疗方法具有较好的疗效[11]。之前研究表明，穴位埋线能够治疗肥胖合并胰岛素抵抗患者[12]。其主要的作用机制为：① 有相对较长的刺激时间，治疗后肠线会滞留在患者的穴位中，当患者进行机体活动，穴位中的肠线会出现相对运动，进而进行长久的刺激，而且肠线在人体中以异物蛋白的形式存在，能够对患者的肠胃运动进行抑制，对患者的植物神经系统进行调节，对新陈代谢平衡进行维持[13]。② 具有较为特殊的针刺效应，所用针为8号针，其直径较粗，具有较大的刺激量[14]。

本研究中选择阴陵泉、足三里、丰隆、血海、关元、气海、带脉、大横、天枢以及中脘等穴位，其中足三里能够健脾益气，阴陵泉和丰隆能够祛湿化痰，血海能够活血化瘀，大横、天枢和中脘能够运化水谷，而带脉能对其起到约束作用，关元和气海能够固本培元[15-16]。诸穴合用，能够共奏束脾胃、调带脉的作用。脐周八穴(天枢、水分、外陵、阴交、滑肉门、命门、足三里、丰隆)分属任脉和胃经。其中天枢、滑肉门、外陵属胃经，天枢为大肠募穴，具有调节肠腑，双向调节胃肠功能的作用，是减肥要穴；滑肉门有和胃降逆、去湿化浊的作用；外陵含义为胃风吹扬的脾土微粒在此沉降，可调节脾胃；阴交、水分为任脉穴，《百症赋》言“阴陵、水分去水肿之脐盈。”阴交可增加尿量而调整机体水液代谢。

本研究显示，应用穴位埋线治疗后观察组患者的HOMR-IR低于对照组，两组患者的受精率和临床妊娠率差异无统计学意义，但观察组患者的优胚率高于对照组；两组患者的t2、t3、t5和s2比较，差异无统计学意义，观察组患者的t4和cc2小于对照组；观察组患者颗粒细胞的p-Akt和GLUT4蛋白表达水平高于对照组，这表明穴位埋线能够通过对PI3K/Akt信号通路对GLUT4蛋白表达进行上调，从而改善患者的胰岛素抵抗状态，提高患者的卵细胞质量。曾有研究表明胰岛素抵抗大鼠的胰岛素抵抗水平会随着PI3K/Akt通路中的GLUT4和p-Akt水平升高而降低，本研究结果与此相符。

GDF9与BMP15是最近几年新发现的转化因子β家族的新成员，两者有着相似的结构且关系密切[17]。GDF9与BMP15主要由卵母细胞分泌产生，其能够通过旁分泌作用以及自分泌作用对周围的颗粒细胞进行调节，对优势卵母细胞的成熟以及卵泡的形成进行调控[18]。BMP15能够促进颗粒细胞增殖、抑制颗粒细胞黄体化，同时能够在优势卵泡选择中发挥一定的作用[19]。GDF9能够诱导颗粒细胞透明质酸酶2的分泌，为卵母细胞的生长提供适宜的环境，并且调节多种激素产生，促进颗粒细胞增殖[20]。本研究结果显示，穴位埋线治疗后观察组患者的BMP15含量高于对照组，虽然观察组的GDF9含量有上升趋势，但是差异无统计学意义，可能是由于样本量较少存在数据偏倚。我们推断，穴位埋线能够改善多囊卵巢综合征合并胰岛素抵抗患者内微环境，提高患者的卵子质量，提高患者的优质胚胎数目。

综上所述，穴位埋线对多囊卵巢综合征合并胰岛素抵抗患者的治疗效果显著，能够改善患者卵泡内微环境和IVF-ET的治疗结局。但是本研究纳入对象较少，希望以后能与多家生殖中心联合研究，为穴位埋线治疗多囊卵巢综合征合并胰岛素抵抗患者提供更好的临床依据。