以九味羌活汤为例解析辨经论治法的用药规律

江明霞，王超杰，程光宇，程为平*

（1.黑龙江中医药大学，哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学附属第一医院，哈尔滨 150040）

经络辨证依据经络循行所过部位的病候判断疾病所属经络，为针灸学核心思想[1]。辨经论治以经络为核心，通过辨位归经分析判断经络病变具体位置，应用引经药辨证论治疏通经络和调人体五脏阴阳[2]。辨经论治是中医学理论的优势与精粹，是指引中医诊断与治疗病证的重要原则之一。但随着中医发展，目前临床应用中药组方的理论主要依据辨证论治，辨经论治理论逐渐淡化，甚至仅在针灸取穴方面应用。

辨经论治能够激发人体五脏神气，缔结人体生命活动[3]，在治疗头面五官躯体外在疾患方面仍然发挥着重要优势，不可忽略。辨经论治理论的代表性方剂为九味羌活汤，它作为千古名方，药备六经，通治四时，随证加减可除头项等一身尽痛。本文将从辨经论治的产生，其代表方剂的分析以及现代临床应用三方面入手，为古方及古法今用提供参考依据。

1 辨经论治源流考

1.1 大医衍经脉，启承源流长 中医学以整体观念为核心[4]，将人体五脏、阴阳、气血的状态相结合审查判别，通过针灸及中药等手段调整其状态，从而达到医治疾病和保持康健的目的。经络概念是整体观念的重中之重，源于我国古代医家对气血运行现象的研究认识以及医学实践活动的长期积累，经络理论在我国两千多年的医学实践中不断完善和发展[4]。

1.2 先秦众“经”现雏形，秦汉奠基治杂病 《灵枢·经脉》载：“经脉者，所以决死生，处百病，调虚实，不可不通。”《灵枢·海论》载：“夫十二经脉者，内属于府藏，外络于支节。”《灵枢·营卫生会》指出，气血运行“阴阳相贯，如环无端”。众多史料记载，经络网络全身，外内兼顾，预防调护人体机能。针灸辨经论治，别号经络辨证，最早见于汉代帛书《足臂十一脉灸经》和《阴阳十一脉灸经》，“臂泰（太）阴温（脉）：循筋上兼（廉）以凑孺内，出夜（腋）内兼（廉），之心。其病：心痛，心烦而意。诸此物者，皆久（灸）臂泰（太）阴温（脉）。”阐述经脉循行及病候治法，构成了辨经论治理论的雏型。《黄帝内经》记载：“经脉者，所以能决死生，处百病，调虚实，不可不通”，以脏腑经络为总纲，形成较为完整的经络辨证思维模式，标志着中医经络辨证理论的初步形成。《难经》则加入奇经八脉，再次扩展《内经》经络理论[5]。

《伤寒论》创建六经辨证思想，将三阴经病证归结为六腑病变，三阳经病证归结为五脏病变，详细阐述伤寒传变的经络证候变化规律，并将应用于临床治疗中。

1.3 魏晋脉与脏腑审因治，金元聚百家之言 晋代王叔和《脉经》载：“寸口脉沉著骨，反仰其手乃得之，此肾脉也，动苦少腹痛，腰体酸，癫疾，刺肾俞，入七分，又刺阴维，入五分。”填补了辨经论治分支脉证病治的空白。隋代巢元方《诸病源候论》发挥经络、脏腑病辨经论治特色，强调审因论治。

金元时期是中医学理论百家争鸣的又一个重要时期，辨经论治思想得到极大丰富与发展。张元素《珍珠囊》首次记载，太阳小肠与膀胱经病，在上用羌活，在下用黄柏；阳明胃与大肠经病，在上用升麻、白芷，在下用石膏。首创药物归经学说，强调制方“引经报使”，转入其经，扩大辨经论治临床应用范畴。《本草拾遗》《本草衍义》阐述药物定向定位归经的作用，并逐渐对应所属脏腑经络[6]。李时珍《奇经八脉考》补 充了辨经论治病候及脑穴理论，仍应用至今。《针灸大成》概括了16世纪以前针灸实践，进一步丰硕了辨经论治理论体系。

1.4 明清大发展，辨经论治趋完善 明代针灸大家杨继洲在其著作《针灸大成》中着重强调经络学说的运用：“有经络在焉，而深之则为良医，失之则为初工”，取穴少精，疗效卓著，经络辨证施治中引入针药并用思想，推陈出新，扩大了经络辨证的诊疗思路[7]。叶天士强调“久虚不复，必延及奇经”“初病气结在经，久病则血伤入络”，首创瘀血理论，主以通络脉，和气血，治百病；《临证指南医案》又融创发展络脉辨证，加以脏腑辨证理论，指导方药配伍化裁治杂病[8]；以病位为出发点，按照经脉循行、脏腑所属，论治疾病。明清时期，辨经论治思想已荟萃诸朝历代学术之精华，其内涵日益丰富，成为今时中医辨经论治之基石。

2 九味羌活汤用药特点及组方规律

九味羌活汤出自元朝医家王好古《此事难知》，此方突破辨证论治范畴，开创性运用辨经理论指导治疗疾病。后世医家称其开分经论治之先河，集杂病治疗之大成。全方由羌活、防风、苍术、细辛、川芎、白芷、生地黄、黄芩、甘草9味草药组成。《医方集解》指出其通四时之经[9]，为四时发散、解利伤寒和治疗杂病的方剂。此方由治疗伤寒太阳证的麻黄汤和桂枝汤加减而来，又与后两者大不相同，此方不拘泥于太阳经证，随十二经临证加减，据四时六气、寒热温凉，增损用之[10]。功效为发汗祛湿，兼清里热。主治外感风寒湿邪，内有蕴热证，症见恶寒发热，肌表无汗，头痛项强，肢体酸楚疼痛，口苦微渴，苔白脉浮者。

2.1 羌活主帅太阳，兼入厥阴，通脉尪痹止痛 《本草汇言》：“羌活体轻而不重，气清而不浊，味辛而能散，性而不止，故上行于头，下行于足，遍达肢体，以清气分之邪，通畅血脉”[11]。羌活以其独特的性味，主入在表、在外、在上的太阳经[12]，《伤寒论》载：“太阳病，头痛，发热，身疼，腰痛，骨节疼痛……”缪希雍《先醒斋医学广笔记》载羌活汤治疗太阳风寒表证：“太阳病，其证发热，恶寒，恶风，头痛，项强，腰脊强，遍身骨痛……宜先发汗以解表邪，其药以羌活汤为主。”张仲景与缪希雍都认为太阳经病症在于“痛”[13]，寒邪客络，凝滞经脉气血，不通则痛，故欲除痛证，须解表散寒，疏通经络，调和气血。九味羌活汤与羌活汤要义如出一辙，九味羌活汤以羌活为君药，辛温升散，芳香雄烈，体轻气清，走而不守，药专效强，拨乱反正，可发散足太阳经表寒，通畅手太阳经气血，通行四肢，透达表里，温通肌腠而解上半身风湿之痛[14]，治疗太阳经痛证。

高巅之上，唯风药可到，风木主肝，足厥阴肝经与督脉会于巅顶。肝为血脏，以阳陷为病，以阳愈为安。羌活性生发阳气，主条达肝木，泻肝气，搜肝风，通血脉，散郁滞，主治中风、破伤风、小儿惊厥。女子以肝为先天，经行及产后易气血亏虚，风邪趁虚而入，羌活亦可疏泄肝气肝血，活血祛风，止周身痹痛[15]。羌活与防风、苍术配伍还可醒脾除湿解表，通利经脉，从而通脉散寒止痹痛。

2.2 防风、苍术引入太阴，润燥有度 防风辛能散肝，香能舒脾，风能胜湿[16]，《本草纲目》载防风“除三十六般风，去上焦风邪，头目滞气，经络留湿，一身骨节痛”。防风善祛风解表，除脉络湿邪，虽为风药，却为风中之润剂，补润而不燥，性散而滋之[17]；苍术味辛散行，走而不守，芳香燥烈，功专泄水开郁[12]，健脾祛风散寒。防风苍术，一润一燥，补而不腻，燥而不伤，同为足太阴脾经引经药，脾经受邪，则胸满脘痞，湿困身重，二药调理气机，健运脾胃，共疏经络痰浊水湿。九味羌活汤中防风与苍术引经主入足太阴脾经，散脾经积聚湿邪，胜湿止痛，祛风解表，主治风寒湿邪侵袭经络而致的头痛、肢体酸痛等病症。

此外，防风春生夏浮可搜肝气，提壶揭盖可宣肺气，解表通里以畅心气，使诸脏腑气顺条达。风气通肝，肝为刚脏，脾为柔脏，防风条达肝气，又善运脾助阳，鼓舞脾气上升，刚柔相济，痛泻要方取防风疏散肝气，助运脾阳之功[18]，发挥抑肝扶土，泻肝实脾之效，钱中阳泻黄散全方倍用防风，亦为土中泻木之举。太阴脾土得阳以滋万物，阳明燥土得阴以纳水谷，阴阳既和，百病自消。张元素《珍珠囊》载苍术甘辛，乃阳中微阴之品，入太阴经，引经报使，可健胃安脾，除诸肿湿[12]。与羌活、白芷配伍，泻肺实，散头目中滞气，通调上部经络气血，扶正除上焦邪，加强镇痛抗炎疗效。苍术亦入足太阳膀胱经，与细辛、独活为伍，鼓动肾气，通畅下焦，助水湿走小便。

2.3 细辛引经少阴，散肾水寒 细辛味辛性温，辛窜燥烈，气厚于味，入少阴经血分，通上焦心肺之气，温化中焦寒饮兼暖胃而缓四肢百脉拘挛疼痛，贯下焦肾与膀胱之枢，引动肾水，升而不沉，散水气以去州都内寒[19]，沟通内外表里[20]。在九味羌活汤中，细辛引少阴肾经，辛香走窜，温肾中之火，透散肾水，内托驱寒，外发散寒，驱逐寒气无微不入，无处不到，疏散上下之风邪，疗诸风袭窜之外感风寒所致咽痛、咽痒、鼻塞流涕等病症，治寒邪伏阴型肢体拘挛痹痛，对少阴经烦满苦心痛、头面风痛疗效亦显著，通彻表里。

细辛在众多经方中以其升浮纯阳，宣则上行，辛则横散之性，除经隧水湿以治沉寒，温肾经行水以润肾燥。经典名方麻黄附子细辛汤中，细辛发少阴汗，鼓肾经，积肾气，配伍麻黄、附子表里相依，内外兼治少阴病，脉微细，但欲寐，阴寒内盛。另外细辛又可安五藏，益肝胆，通精气，治少阴苦头痛如神。

2.4 白芷引经阳明，疏散气血，清解镇痛 白芷首载于《神农本草经集注》，认为本品气芳香，通九窍；《本草经疏》载：“白芷入手足阳明，走气分，亦走血分，升多于降，阳也”[21]。白芷味轻清引阳，为阳明引经药。阳明胃经气盛热壮，多气多血，主血所生病，循行全身，分支众多，布达四肢肘膝，四肢为经气产生之源头[22]，风寒湿邪客入阳明经脉，或胃有积热，胃气上逆，气逆血阻，腑气不通，即可引起头痛，眼眶痛，双目红赤，鼻干，不眠，腹胀，舌苔黄燥，脉大有力等症。故白芷可治疗阳明经诸痛证及表实证。阳明头痛在额，配伍升麻、葛根、石膏等，可治疗自汗发热恶寒，脉浮缓长实[23]。九味羌活汤中白芷作为阳明经引经药，通阳明，实胃气，散表邪，祛风寒湿邪引起的头、颈、肩痛等痛证。

2.5 川芎引经肝胆，补阴采阳 《神农本草经》曰：“川芎，味辛，性温，归肝经、胆经、心包经”[24]。足厥阴肝经少气多血，循行入脑内，肝经血亏，则口苦，咽干，目眩，发为阴寒，少阳胆经居于半表半里，循行头部两侧，若此经受邪，则往来寒热，枢机不利，头目胀痛。川芎是唯一可入阴、阳两经之药，既能顺厥阴肝血，又能泄少阳胆气，滋阴采阳，通达内外，治阳陷于阴，阳不畅阴。

张元素指出，川芎可上行头目，下行血海，为血虚头痛之圣药。川芎补益肝经血虚，充养肝经之血，上荣巅顶脑窍，下荣肝脉血腑，疏散头风，治疗头目失养，巅顶血闭。川芎与丹参、红花、赤芍等配伍可养血祛瘀，治痰浊头痛；与当归、益母草等配伍可用于血瘀气滞之妇人经、带、胎、产诸证。《本草汇言》云：“川芎……血中气药。”川芎入少阳胆经，治胆火上扰，肝气不疏的少阳经偏侧头目胀痛，胸满胁胀，脘痞嗳气，川芎与柴胡、香附等配伍组方四逆散合香茗散可疏肝解郁，利气以缓急止痛。九味羌活汤中川芎上通厥阴肝经，下达少阳胆经，贯通阴阳，配伍羌活、白芷，分走三阳经，集诸阳以升，散诸风以行，活阴血以补，配伍生地黄、黄芩，濡润阴经血气，升发腠理之阳，透邪外出，通达内外，止外感内伤诸风痛痹。

2.6 诸药合用，法通六经，治为四时 生地黄主入肾经，潜入肾阴，补五脏内伤，通调血脉，补益气力。黄芩味苦而薄，清上焦心火，燥湿除烦，主入足少阳胆经，又可清解少阳胆火郁热。二药共防九味羌活汤诸药辛温燥烈伤阴之弊。“国老”甘草为使，顾护中焦脾胃，调和药性，一气呵成。九味羌活汤用药引经阳明、少阳、太阳和厥阴经，归经明确，结合经络辨证化裁，乃王好古传世组方，用药精当，杂而有序，生而不峻，寒而通彻，增损化裁，临证辨之。

3 小结

笔者参阅文献并结合临床经验发现，辨经论治之法流传已久，其代表方九味羌活汤辨经解析理论详实，组方归经应用值得肯定。临床实践中中药虽有辨经论治治疗疾病的范例，但大多局限于某一方剂君药的归经论治，也未将九味羌活汤分经论治的思想系统地体现于临床诊疗中，辨经论治法更多的应用于针灸领域，九味羌活汤临床运用仍大多以辨证论治为主。辨经论治与辨证论治同等重要，针药并用也为古代医家推崇，是中医疗效突出的原因之一，三者均应推广于临床实践中，不可偏废。笔者认为，类如九味羌活汤分经辨治的方剂众多，学习应用古方，更要学习古方中的组方思路与配伍法则，用方得其法，效如桴鼓，用方不得其法，效难如神。深入挖掘此类方剂的核心用义、药物使用、处方配伍，或将辨经论治与辨证论治、针药并用结合运用，必将对中医药临证诊疗迈向新台阶起到更为重要的推动作用。