除痹汤结合针灸、穴位贴对类风湿性关节炎患者血清生化指标的影响

高 远 李 冀 周梦丹 韩东卫

(1 黑龙江中医药大学基础医学院，哈尔滨，150040； 2 贵州中医药大学药学院，贵阳，550025； 3 黑龙江中医药大学附属第一医院综合内科，哈尔滨，150040； 4 贵州医科大学附属医院针灸科，贵阳，550001)

类风湿性关节炎(Rheumatoid Arthritis，RA)属于慢性自身免疫性疾病，发病机制尚不明确，主要是对手、足等小关节造成多关节、对称性、侵袭性炎症[1-2]。目前对RA的治疗主要针对减轻疼痛和抑制炎症对骨关节的破坏，常用的非甾体抗炎药、生物制剂等西药虽然可以有效改善患者病情，减缓疾病进展，但长期使用对患者机体消化系统、免疫系统不良反应较大[3]。RA在中医学中属“尪痹”范畴，病机主要为脾肾亏虚、三焦郁滞，机体正气虚弱，风、寒、湿邪乘虚侵袭，可致经脉阻塞，气血不畅，留瘀停痰，故应治以祛风通络为主；近年来，中药和针灸治疗RA逐渐受到众多医家的关注与重视，其中常用疗法为针灸、穴位贴疗法，可祛风散寒、通络除弊，但二者对部分RA患者疗效欠佳，无法达到汤剂治疗的效果[4]。除痹汤含当归、桂枝、独活、羌活等，可祛寒逐湿，温一身之阳，祛风解表散寒、胜湿止痛[5]，但其结合针灸、穴位贴疗法对RA患者的效果尚无统一定论。因此，本研究旨在进一步探究除痹汤结合针灸、穴位贴对RA患者血清炎症介质、风湿因子等的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年8月至2021年8月在黑龙江中医药大学附属第一医院接受治疗的RA患者100例作为研究对象，采用随机数字表法机分为西药+针灸+穴位贴组与联合除痹汤组，每组50例。西药+针灸+穴位贴组中男20例，女30例，年龄34～63岁，平均年龄(45.64±5.37)岁，病程1～7年，平均病程(4.34±1.01)年，体质量48～80 kg，平均体质量(61.47±9.63)kg，关节肿胀数4～15个，平均关节肿胀数(10.78±1.22)个，关节晨僵时间61～95 min，平均关节晨僵时间(77.95±2.75)min；联合除痹汤组中男22例，女28例，年龄35～64岁，平均年龄(46.71±4.83)岁，病程1～7年，平均病程(4.8±2.6)年，体质量51～77 kg，平均体质量(62.54±9.72)kg，关节肿胀数5～15个，平均关节肿胀数(11.02±1.07)个，关节晨僵时间62～94 min，平均关节晨僵时间(78.04±2.88)min。2组患者一般资料经统计学分析，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究通过医院伦理委员会审批(伦理审批号：2020第7号)。

1.2 诊断标准 1)西医诊断符合《2018中国类风湿关节炎诊疗指南》[6]中RA相关诊断标准，血清类风湿因子(Rheumatoid Factor，RF)阳性，经X线片检查可见关节间隙变窄、骨质疏松、骨质破坏等，有关节活动受限、疼痛、僵硬、肿胀、皮下结节等典型症状。2)中医诊断符合《中医病证诊断疗效标准》[7]中痹证、尪痹等诊断标准：主证，关节晨僵，伸屈不利；关节冷痛而肿。次证，肢体冷而不温，阴雨天疼痛加重。舌苔薄白，脉搏呈现沉紧或浮紧。

1.3 纳入标准 1)符合1.2中RA中西医诊断标准；2)实验室检查及影像学明确诊断；3)30岁≤年龄≤70岁；4)对本研究知情同意并签署知情同意书。

1.4 排除标准 1)合并心肝肾功能障碍；2)近期接受过RA治疗的患者；3)精神异常无法配合治疗者；4)有乙醇滥用史者。

1.5 脱落与剔除标准 1)患者依从性较差；2)中途退出研究、临床及随访资料不全。

1.6 治疗方法

1.6.1 西药+针灸+穴位贴组 予以来氟米特片(美罗药业股份有限公司，批号：1802001)+氨甲蝶呤片(上海上药信谊药厂有限公司，批号：19101824)进行常规现代医学治疗，来氟米特片，服用剂量10 mg/次，1次/d，氨甲蝶呤片服用剂量10 mg/次，1次/周；同时给予针灸、穴位贴疗法；选穴：全身关节取气海、脾俞、关元、肾俞、风门；指关节取大椎、至阳、夹脊穴、身柱；腕关节取阿是穴、外关、膈俞、腕骨；踝关节取风池、足三里、合谷、风市、风府。消毒穴位皮肤，选用0.3 mm×40 mm毫针，采用提插捻转补气法取穴进针，1次/d，针刺时选择的角度、深度均参考《针灸学》[8]；穴位贴选用药物均由我院中医药剂科提供，组成：白芥子、延胡索各30 g，细辛15 g，麝香、甘遂各1.5 g，将药物研磨成粉并以姜汁调匀，取心俞、肺俞、膈俞、膏肓、百劳等进行敷贴，6～8 h/次，1次/周，连续治疗12周。

1.6.2 联合除痹汤组 在西药+针灸+穴位贴组基础上给予除痹汤治疗。除痹汤组成：当归、桂枝各20 g，独活、羌活、川芎各15 g，秦艽、木香、桑枝、海风藤各10 g，甘草6 g(均由我院中医药剂科提供)。由本院中医药剂科医师鉴定药方并增减药方剂量，统一煎煮(加水500 mL，煎煮至200 mL)，100 mL/袋，患者早晚隔水加热温服，1袋/次。连续治疗6 d后休息1 d，连续治疗12周。

1.7 观察指标

1.7.1 血清炎症介质 血清肿瘤坏死因子(Tumor Necrosis Factor，TNF-α)、白细胞介素-6(Interleukin-6，IL-6)、白细胞介素-18(Interleukin-18，IL-18)、超敏C反应蛋白(High-sensitivity C-reactive Protein，hs-CRP)水平均采用酶联免疫吸附试验进行检测，血清制备方法为抽取2组患者空腹外周静脉血3 mL，离心(转速3 000 r/min，离心半径13.5 cm，离心15 min)后取上清液，保存于-80 ℃冰箱中，试剂盒(深圳欣博盛生物科技有限公司，批号：EMC102a)。

1.7.2 风湿因子 采用乳胶增强比浊法检测2组患者外周血红细胞沉降率(Erythrocyte Sedimentation Rate，ESR)及血清RF、免疫球蛋白(Immunoglobulin G，IgG)水平，外周血采样与血清制备同1.7.1。

1.7.3 生命质量 采用生命质量调查简表(Short Form 36 Questionnaire，SF-36)[9]评定2组患者治疗前后生命质量，SF-36量表分为躯体健康状况(Physical Component Summary，PCS)评分、精神健康(Mental Component Summary，MCS)评分，2个量表总评分均为400分，患者生理状态和心理状态与评分成正比。

1.7.4 不良反应 统计2组治疗期间胃肠道反应、白细胞(White Blood Cell，WBC)计数降低、肝肾功能异常等不良反应发生情况。

1.8 疗效判定标准 根据《2018中国类风湿关节炎诊疗指南》可将2组治疗后的疗效分为：1)痊愈：主要临床症状好转率≥95%，实验室检测指标恢复正常。2)显效：60%<主要临床症状好转率<95%，实验室检测指标正常或明显改善。3)有效：30%<主要临床症状好转率≤60%，实验室检测指标有所改善。4)无效：主要临床症状好转率≤30%，实验室检测指标无改善；总有效率=(痊愈+有效+显效)例数/总例数×100%。

2 结果

2.1 2组患者血清炎症介质比较 治疗前，2组血清炎症介质水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，与治疗前比较2组血清TNF-α、hs-CRP、IL-6、IL-18水平显著降低，且联合除痹汤组低于西药+针灸+穴位贴组(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者治疗前后血清炎症介质比较

2.2 2组患者治疗风湿因子比较 治疗前，2组外周血ESR及血清RF、IgG水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，与治疗前比较2组外周血ESR及血清RF、IgG显著降低，且联合除痹汤组低于西药+针灸+穴位贴组(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者治疗前后风湿因子比较

2.3 2组患者生命质量比较 治疗前，2组PCS、MCS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，与治疗前比较2组PCS、MCS评分显著升高，且联合除痹汤组高于西药+针灸+穴位贴组(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者治疗前后生命质量比较分)

2.4 2组患者疗效比较 治疗后，联合除痹汤组总有效率较西药+针灸+穴位贴组显著升高(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者疗效比较[例(%)]

2.5 2组患者不良反应比较 治疗期间，西药+针灸+穴位贴组不良反应发生9例(18%)，联合除痹汤组不良反应发生3例(6%)，2组不良反应发生率比较差异无统计学意义(χ2=3.409，P=0.065)。见表5。

表5 2组患者不良反应比较[例(%)]

3 讨论

目前RA被认为是一种以自身抗体多步骤发展和促炎症介质升高为特征的慢性疾病，当免疫系统被激活应答后，多种炎症细胞大量浸润增殖，侵犯关节、韧带、软骨等结缔组织，最终导致关节功能形态发生改变[10]。此外，研究发现，RA也会对患者的心血管造成一定风险，RA患者会出现中低水平总胆固醇和低密度脂蛋白与心血管疾病高风险相关的矛盾的脂质模式[11-12]。目前现代医学临床常采用氨甲蝶呤，来氟米特对RA患者进行治疗，具有镇痛、抗炎等作用，但其长期使用会显著增加RA患者氧化应激，降低抗氧化潜能，疗效欠佳[13]。

中医认为RA主要由于风寒湿邪、气血不调所致，其为本虚标实之证，脏腑失调、营卫不和为本，瘀血、痰浊为标，《类证治裁》曰：“诸痹……良由营卫先虚……风寒湿乘虚内袭，正气为邪气所阻……气血凝涩，久而成痹。”《杂病源流犀烛诸痹源流》云：“痹者，闭也……血气不行，不能随时祛散，故久而为痹。”《儒门事亲》则曰：“痹病以湿热为源，风寒为兼，三气合而为痹。”进一步强调了湿热为致痹的重要因素，患者因风、寒、湿、热等影响，经脉失养、邪阻经络，可致经络不通，不通则痛，故应治以祛风寒、除湿、疏通经络[14]。中医针灸关节相关穴位可发挥清热利湿、行气通络的功效；穴位贴主要敷贴穴位为心俞、肺俞、膈俞、膏肓、百劳等，选药白芥子可通络止痛，延胡索可行气止痛、活血散瘀，细辛可祛风散寒，麝香可破血化瘀，甘遂可消肿，经穴位贴后可发挥温经通络、散寒祛湿、行气补血的功效。但部分患者经针灸、穴位贴疗法治疗RA效果欠佳，多需要结合药物治疗以提高临床疗效[15]。除痹汤中当归味甘、辛，性温，归肝、心、脾经，可养血活血、调节脏腑功能；桂枝味辛、甘，性温，归肺、心、膀胱经，可发汗解肌、温经通脉；独活味辛、苦，性微温，归肾、膀胱经，羌活味辛、苦，性温，入膀胱、肾经，二者可协同发挥散表寒、祛风湿、利关节之效，止痛效果显著，《本草纲目》载有“羌活、独活皆能逐风胜湿，透关利节”；川芎味辛，温，入肝、胆经，可活血行气、祛风止痛；秦艽味辛、苦，性平，归胃、肝、胆经，可祛风除湿、和血舒筋，与当归、川芎、甘草、独活等合用治风湿痹痛、手足不仁效果显著；木香属理气药，味辛、苦，性温，归脾、胃、大肠、三焦、胆经，可行气止痛；桑枝味微苦，性平，归肝经，有祛风湿、利关节、行水气之效，常用于风湿痹痛；海风藤味辛、苦，性微温，归肝经，可祛风湿，通经络，与羌活、独活、当归等合用，可用于风寒湿痹，屈伸不利、肢节疼痛，筋脉拘挛等，止痹痛效果良好；甘草味甘，性平，可调和诸药。全方合用切合RA的病机要点，可共同发挥疏通经络、清热解毒、燥湿消肿，祛风湿、利关节等功效[16-20]。本研究结果显示，治疗后，联合除痹汤组PCS、MCS评分、总有效率较西药+针灸+穴位贴组显著升高，且治疗期间不良反应发生率比较差异无统计学意义，进一步说明除痹汤结合针灸、穴位贴治疗RA可相互协同，提升临床治疗效果，且其安全性良好，有助于使患者生命质量得到保障。

RA的发生发展与炎症反应密切相关，其中，TNF-α、hs-CRP、IL-6、IL-18等炎症介质水平异常升高均可加重患者炎症反应，促进病情进展，在RA疾病活动期中，TNF-α、IL-6、IL-18都会抑制成骨细胞的分化和功能，而导致净骨质流失[21-23]，而外周血ESR及血清RF、IgG等风湿因子已成为评估RA病情的重要辅助指标。本研究结果显示治疗后，联合除痹汤组血清TNF-α、hs-CRP、IL-6、IL-18、RF、IgG及外周血ESR水平均较西药+针灸+穴位贴组显著降低，提示除痹汤结合针灸、穴位贴治疗RA可抑制患者炎症反应及病情进展，效果显著。本研究采用的除痹汤方中羌活、独活共有止痛、除湿、散寒之功效，乳香、川芎加之活血祛风止痛，合以桂枝、当归补血和气之功效，全方合用共奏温经通络、除湿散寒之效。且现代药理学研究指出，当归含有阿魏酸钠、当归多糖等化合物，可刺激单核-巨噬细胞系统，发挥免疫作用；还可能直接消除自由基，发挥抗脂质过氧化作用，亦可镇静镇痛、灭菌抗炎，有助于改善机体免疫功能，同时改善RA患者机体造血功能，促进血液循环，进而抑制病情进展[24-27]。川芎含生物碱、阿魏酸、内酯素、维生素A等化合物，秦艽含有秦艽碱甲、秦艽碱乙、秦艽碱丙等化合物，二者均可抗炎镇痛，抑制炎症反应、疏通血管的作用均较好。桂枝则含有桂皮醛、苯甲酸苄酯等化合物，可发挥较好的抗炎镇痛作用。故服用除痹汤有助于抑制RA患者TNF-α、hs-CRP、IL-6、IL-18等炎症介质及ESR、RF、IgG等风湿因子水平异常升高，进而抑制病情进展。刘建梅等[28]研究结果也指出针药联合可提高RA患者免疫功能，缓解关节疼痛，调整患者身心状态，从而提高患者生命质量。周艳和罗凛[29]则发现，通络汤联合针灸可有效降低RA患者临床疾病活动评分，改善关节功能，抑制病情进展。

综上所述，除痹汤结合针灸、穴位贴可有效降低RA患者血清TNF-α、hs-CRP、IL-6、IL-18、RF、IgG及外周血ESR水平，进而抑制机体炎症反应与病情进展，有助于提高患者PCS、MCS评分，促进其生命质量改善，临床疗效显著，安全性良好。但本研究仍存在单中心研究、样本量相对较少、观察时间短、相关药物及疗法具体作用机制尚未深入研究等不足，临床需要进一步研究以明确除痹汤结合针灸、穴位贴对RA患者的临床应用价值。