肝郁脾虚证中医证候要素分布特点的文献研究

任非非 郭蓉娟 高 维 李文慧 陈晓风

(1 北京中医药大学，北京，100029； 2 北京中医药大学东方医院，北京，100078)

证候要素是组成中医证候的内涵独立且最小的属性概念，是组成复杂证候的主要元素[1]。证候要素具有低维度、不可分、可实证及有机联系的特征[2]，不仅反映证候的病因，同时也是病机的体现[3]。以证候要素分析复杂证候，既可规范并简化临床辨证，又可深化对疾病病机的认识，为揭示疾病的规律和特征提供新思路[4]。目前针对疾病的中医证候要素研究已从诊断、提取、理论阐释与推演等多方面展开，有效指导了临床治疗[5]。但就某一具体证候的证候要素规律研究开展较少。

肝郁脾虚证作为临床多种疾病的常见共性证候，明确其证候要素分布特点对疾病治疗具有重要意义。目前对肝郁脾虚证的证候要素认识仍以气虚、气郁为主，治疗以疏肝、健脾为主要治则[6]。但随着现代“生物-心理-社会-环境”医学模式的转变，现有的肝郁脾虚证病机已不能满足临床需要。而证候的病机创新又以证候要素为突破口，因此本文立足于肝郁脾虚证，以临床需求为出发点，遵循循证医学原则，系统检索近年肝郁脾虚证的相关文献，并建立数据库对其证候要素分布特点进行分析，以期发展中医病机理论，提高疗效。

1 资料与方法

1.1 文献来源 检索2015—2019年间发表的有关肝郁脾虚证的全部文献，并用EndNote 9.0文献管理软件查找重复文献。

1.2 检索策略 选择国家知识基础设施数据库(China National Knowledge Infrastructure,CNKI)、中国学术期刊数据库(China Science Periodical Database,CSPD)、中文科技期刊数据库(Chinese Citation Database,CCD)、中国生物医学文献数据库(China Biology Medicine Disc,CBM)，以“SU=‘肝郁脾虚’+‘肝脾不和’+‘肝脾不调’+‘脾虚肝郁’+‘木旺乘土’+‘土壅木郁’+‘抑木扶土’+‘疏肝健脾’”为检索策略。为保证检索的全面性，增加手工检索有参考价值的参考文献及计算机未检索到全文的文献。

1.3 纳入标准 1)含有肝郁脾虚证(或肝脾不和，或肝脾不调，或脾虚肝郁，或木旺乘土，或土壅木郁，或抑木扶土，或疏肝健脾)中医临床辨证论治、中医证候研究、基本方、专方或自拟方疗效观察、中西医结合治疗、针灸治疗、针灸与中药联合治疗、医家个人经验报道、理论叙述、综述性的文献报道；2)对综述性文献，参照其参考文献尽可能查找原始文献，按照纳入标准选择原始文献纳入统计，如果部分论述无参考文献，按照综述的描述纳入统计。

1.4 排除标准 1)重复发表的文献或重复引用的文献，仅记录1篇；2)2篇文献在用药、辨证分型及病例数等方面内容一样的，仅记录1篇；3)无明确中医证候诊断标准、分类标准或中医辨证分型标准的临床研究类文献；4)资料来源不清，与临床实际情况明显不符的文献；5)中医治疗部分为艾灸、理疗等非内服方法类文献；6)动物及细胞实验研究类文献；7)科普类文献。

1.5 数据的规范与数据库的建立

1.5.1 数据库的建立 利用Microsoft Office Excel 2007分别建立肝郁脾虚证理论研究类文献和临床研究类文献的证候要素数据表与数据字段，数据字段包括文献来源、疾病类型、病位证候要素和病性证候要素、治法、方名、药物组成、疗程、所在省区市等。临床研究类文献数据字段还包括性别、平均年龄、病例数等。病位证候要素和病性证候要素参照证候要素相关的规范进行录入[7-8]。治法参照1997年国家技术监督局颁布实施的《中华人民共和国国家标准-中医临床诊疗术语：治法部分》[9]术语规范录入。方名和药物分别依据2016版谢鸣主编《方剂学》[10]和2016版唐德才、吴庆光主编《中药学》[11]统一录入。自拟方以原方名录入。中成药以原药品名录入，药物组成不详者只录入药名。数据录入后由另一人再次进行核对。

1.5.2 数据库的规范 参照2011版全国科学技术名词审定委员会公布的《中医药学名词》[12]规范文献中出现的与肝郁脾虚证及证候要素相关的名称。对《中医药学名词》中未涉及的证候名称或证候要素名称，参照陈家旭主编第2版《中医诊断学》[13]进行规范，如浊毒以毒邪记；热郁以气郁、火热记；血微以血虚记；郁滞化火以气郁、气滞、火热记；湿食胶结以内湿、食积记；热结、火邪、火炎以火热记；水停以水饮记等。对以上2种规范标准中没有叙述但又不便于归类的证候名称或证候要素，按原文名称予以保留。如肝郁气滞、气阻血凝、瘀血内生、胃伤等。

参照陈家旭主编第2版《中医诊断学》分析证候含义，参考张启明等[1]关于中医证候要素的确认方法，从复合证候中提取证候要素。在提取过程中，按照病位证素和病性证素将证候要素进行拆分，如肝郁脾虚证，以肝、脾为病位证素，以郁、虚为病性证素；痰湿困脾以脾为病位证素，以痰、湿为病性证素；气滞血瘀以气、瘀为病性证素等。

1.6 数据分析 将Excel 2007的数据导出为SPSS格式，采用SPSS 20.0统计软件建立数据库，对肝郁脾虚证候及证候要素进行频数分析，得出基本分布规律。

2 结果

2.1 文献检索结果 共检索到理论研究类条目189条，其中经验阐述类99条(52.38%)，综述类68条(35.98%)，数据挖掘类12条(6.35%)，临床流调类6条(3.17%)，个案报道4条(2.12%)。共检索到临床研究类条目737条，范围覆盖全国29个省区市，共涉及病例50 324例，男女比例为1∶1.5，平均年龄43.4岁。

2.2 疾病类型分布 所有纳入研究的文献中，与肝郁脾虚证相关的疾病涉及临床各系统，其中以肠道疾病(26.57%)、肝胆疾病(21.92%)、胃部疾病(11.56%)、精神类疾病(7.02%)、内分泌疾病(6.37%)、癌症(5.83%)较为多见。见图1。

图1 肝郁脾虚证相关疾病类型分布示意图

2.3 病位证候要素分布 纳入的文献中，与肝郁脾虚证有关的病位证候要素有14个，出现的总频次为1 034次，其中以肝(33.17%)、脾(31.82%)、肾(6.96%)、胃(6.58%)、心(5.03%)、乳(4.55%)、胆(3.19%)等多见，部位涉及中医五脏六腑及奇恒之腑。见图2。

图2 肝郁脾虚证病位证候要素分布示意图

2.4 病性证候要素分布 纳入的文献中，与肝郁脾虚证有关的病性证候要素有18个，出现的总频次为962次，其中占比5%以上的有气虚(27.96%)、气郁(27.55%)、痰邪(10.08%)、瘀血(7.69%)、气滞(6.76%)、火热(6.44%)，涉及气、血、津液、热、毒等多方面。见图3。

图3 肝郁脾虚证病性证候要素分布示意图

2.5 肝郁脾虚证诱发因素分布 对检索到的48篇内容包括肝郁脾虚证诱发因素叙述的理论文献进行总结，发现除了情绪刺激(35.42%)外，还包含外邪疫毒(18.75%)、饮食不节(16.67%)、外感(8.33%)、年老体衰(8.33%)、久病(4.17%)、年幼体弱(4.17%)、劳倦(2.08%)和女性月经期影响(2.08%)。见图4。

图4 肝郁脾虚证诱发因素分布示意图

2.6 肝郁脾虚证涉及治法分布 纳入的文献中，涉及肝郁脾虚证的治法共20余种，累计频次达1 469次，除健脾(20.08%)、疏肝(18.65%)外，还包括化痰祛湿(9.33%)、补肾(6.40%)、和胃(6.06%)、活血化瘀(5.58%)、解毒(4.56%)、清热(4.36%)等不同治法。见图5。

图5 肝郁脾虚证涉及治法分布示意图

3 讨论

中医证候要素的概念最早由王永炎院士于2004年在探讨如何完善辨证方法体系时提出[14]，最先称为“证候因素”，后修改为“证候要素”。并运用降维升阶的方法将证候因素归纳为6大类，共30个，这些证候因素之间通过应证组合以完善辨证方法体系。后又根据证候要素发生的部位提出了“证候靶位”的概念[15]。指出通过提取证候要素，厘定证候靶位的方式，将复杂的证候分解为概念相对清晰、数量相对局限的“证候要素”和“证候靶位”，再通过应证组合的方式将二者回归到多维多阶、立体交叉的复杂系统中灵活运用，使复杂辨证体系清晰化[16]。张启明等[1]又通过数理逻辑学方法，将证候要素重新确立为6个病位要素和14个病性要素，更进一步明确了其内涵。至此，证候要素概念逐渐完善，以此为基础对各种疾病的中医证候要素研究逐渐增多，近5年相关研究文献千余篇。但针对具体中医证候的证候要素研究开展较少。

本文通过检索近5年报道的与肝郁脾虚证有关的文献研究，通过数据挖掘的方法提取其证候要素并分析其分布特点。结果显示，肝郁脾虚证分布广泛，可见于临床各系统疾病中，以肠道疾病、肝胆疾病、胃部疾病、精神类疾病及内分泌疾病较多，这与薛飞飞和陈家旭[17]对肝郁脾虚证的证候特点研究结论一致。病位分布中，与肝郁脾虚证有关的病位多达14个，其中以肝、脾、肾、胃、心等多见，涉及中医五脏六腑及奇恒之腑。同时，与肝郁脾虚证有关的病性证候要素达18个，占比5%以上的有气虚、气郁、痰邪、瘀血、气滞、火热，涉及中医气、血、津液、热、毒等各方面，打破了传统的肝郁脾虚证以气郁、气虚为主的思维束缚。对引起该证候的诱因进行分析显示，虽然情绪刺激仍是最主要因素，但同时还包括外邪疫毒、饮食劳倦、外感、久病等多方面。此外，以证候要素数量推测疾病严重程度发现涉及证候要素越多，疾病有逐渐加重趋势。如消化系统疾病中非酒精性脂肪肝证候要素分布多以肝郁、脾虚为主，而发展至肝硬化阶段，则可见肝郁、脾虚、痰湿、瘀血、水邪等多种因素，至肝癌阶段，除上述证候要素外，尚存在毒瘀交结的病理改变，证候更为错综复杂。以治法论，除常规疏肝、健脾外，还包括化痰祛湿、补肾、和胃、活血解毒等多种手段，通过以方证机，也可体现其病机的复杂性。

通过上述梳理，可发现目前肝郁脾虚证研究存在如下特点：1)证候普遍性：肝郁脾虚证研究已引起学术界广泛关注，近年发文量逐年增高；研究范围涵盖全身多系统疾病，病位分布涉及多个脏腑。2)证候要素多样性：肝郁脾虚证不仅有气郁、气虚，还存在痰湿、气滞、瘀血、毒邪等多种证候要素。3)诱因复杂性：导致肝郁脾虚证的诱因除常规情志不遂外，尚有外邪疫毒、饮食劳倦、外感及久病等诸多因素。4)证候动态性：同为肝郁脾虚证，可因证候要素不同而病机各异，引起疾病类型不同；不同证候要素动态组合，疾病严重程度可存在差异。5)治法灵活性：除疏肝、健脾外，还有化痰、活血、解毒等多种方法。

可以看出，肝郁脾虚证的证候病机不只局限于“肝失疏泄，脾失健运”，而是证候要素多样、诱因复杂、治法灵活的类证证候，且随着不同疾病及疾病的不同阶段随之发生变化，这也符合王永炎院士提出的证候自身具有的“内实外虚”“动态时空”“多维界面”3个共性特征[18]。目前该证以疏肝健脾为治则、以逍遥散为主方的传统治疗方法已不能满足临床需要[19]。因此，从临床实际角度出发，审证求机，亟须进行肝郁脾虚证病机创新研究，以期更有效指导临床治疗。