单中心腹膜透析相关性腹膜炎患者再培训的护理体会

冉 蕾， 陈 叶， 刘茂东

（河北医科大学第三医院 肾内科， 河北 石家庄， 050051）

腹膜透析是有效的肾脏替代治疗方式。美国USRD资料表明，与血液透析相比，PD早期生存率较高（尤其是在开始透析的前5年），花费较低［1］，对设备、场地、人员资源的依赖较低，目前在我国发展迅速。然而腹膜炎的发生是腹膜透析患者面临的一大威胁，在腹膜透析患者感染相关的死亡中约18%与腹膜炎相关［2］。腹膜透析中心应监测和定期回顾腹膜炎的发生，了解中心腹膜炎致病菌的特点及耐药性，减少腹膜炎的发生，及时控制腹膜炎［3］。此外，频发的腹膜透析相关性腹膜炎，导致患者住院率增加、残余肾功能下降、腹膜功能丧失，严重影响患者生活质量，也是患者短期或永久退出腹膜透析的直接和主要原因［4］。如果能通过护理宣教更好的降低腹膜炎的发生，腹膜透析将会发挥更大的应用价值。每个腹膜透析中心都应该尽可能将腹膜炎的发生率控制在最低水平。2011年国际腹膜透析协会（ISPD）指南指出团队坚持持续质量改进（CQI）是腹膜透析中心取得成功的关键［4］。腹膜透析中心应该成立CQI团队，定期举行会议，分析本中心腹膜透析相关性腹膜炎的发生特点，找到问题的根源，制定改进方案，并评估结果，最终形成制度。其中，再培训是CQI方案中的重要方法，有助于降低腹膜炎风险。但目前关于再培训的频率或者腹膜透析开始多久就需进行再培训，尚不明确。每个中心应根据本中心的腹膜炎发生特点，设计并制定再培训计划。2020年医院腹膜透析中心遵循CQI的原则，通过分析2019年腹膜炎发生的特点，找出问题的关键，设计了再培训计划，并遵照实施，收到了很好的效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取河北医科大学第三医院腹膜透析中心2019年1月1日—12月31日（CQI前）行维持性腹膜透析患者99例，以及2020年1月1日—12月31日（CQI后）腹膜透析患者101例。所有患者均为在本中心置管且规律随访的患者。

1.2 方法

1.2.1 原因分析：按照CQI原则，分析我中心腹膜炎发生的特点、计算发生率、分析腹膜炎发生的原因及关键因素。

1.2.2 设计再培训时间及内容：再培训时间主要通过分析患者首次发生腹膜炎的时间，确定第一次再培训时间。再培训内容主要包括：腹膜炎发生的危害、腹膜炎常识及注意事项（如夏季为腹膜炎高发季节，应加强肠道方面教育，预防腹泻、便秘等。了解当地供水情况，强调流动水以及勿使用毛巾擦手的重要性）、良好外口的重要性、腹透管与外接短管保持紧密 性、现场考核（问答）、再次强调操作要点等。对于多次发生腹膜炎的患者分析其发生特点、关注患者视力及动手能力、家庭支持等情况，有针对性的制定再培训计划。

1.3 统计学方法

采用SPSS 23.0软件，计数资料以百分率（%）表示，采用四格表资料的χ2检验，检验水准α=0.05，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 CQI前情况分析

2018年（CQI前）本中心99例持续不卧床腹膜透析（CAPD）患者，共22例患者发生27例次腹膜炎，24例次进行了腹水培养，12例次培养阳性，阳性率为50.00%，全年腹膜炎发生率为1/35.2个病人月，无腹膜炎患者比例为77.78%。培养阳性者中金黄色葡萄球菌 感染 6（50.00%）例次，大肠杆菌感染 2（16.67 %）例次。其他：凝固酶阴性葡萄球菌、D群非肠球菌、肠球菌、真菌各1例。17例患者为初次发生感染， 8例患者在CAPD中曾发生2次及以上感染，其中有3例为首次发生后在当年又发生第二次腹膜炎。初次发生感染患者中 11（64.71 %）例发生于腹膜透析置管术后6个月内（中位数时间4个月）。提示应在此时间内对患者进行再培训。全年因腹膜炎所致拔管退出腹膜透析3例（其中改血透2例，死亡1例）。见表1和表2。

表1 CQI 前、后腹膜炎发生特点比较

表2 CQI 前、后腹膜炎病原菌比较［n（%）］

2.2 CQI前与腹膜炎发生相关的因素

CQI前与腹膜炎发生相关的因素：①操作及环境消毒不规范17（62.96%）例，如不戴口罩、不洗手或洗手不规范、未每日紫外线消毒、接触污染物等；②肠源性因素相关5（18.52%）例，如进食过凉食物、不洁饮食引起腹泻等，多发生于夏季；③两者均有5（18.52%）例。见表3。

表3 CQI前、后腹膜炎发生原因比较［n（%）］

2.3 CQI后情况分析

CQI后101例CAPD患者，共10例患者发生11 例次腹膜炎，培养阳性7例（阳性率为63.64%），全年腹膜炎发生率为1/108.5个病人月，无腹膜炎患者比例为90.10%。与CQI前比较，发生率显著下降（P＜0.05）。培养阳性者中金黄色葡萄球菌 感染3（ 42.86 %）例次，大肠杆菌感染 4（ 57.14%）例次。10例发生腹膜炎的患者中9 例为初次感染，2例患者发生2次及以上感染，其中1例为首次发生后在当年又发生第二次腹膜炎。初次感染的9例患者中3例发生于腹透置管术后6个月（中位数时间为8个月）。因腹膜炎拔管退出腹膜透析1 人（拔管改血透）。见表1及表2。

2.4 CQI后与腹膜炎发生相关的因素

CQI后与腹膜炎发生相关的因素：①操作及环境消毒不规范2（18.18%）例次，1例为外接短管与导管分离，另一例操作未戴口罩；②肠源性因素相关6（54.55%）例次，进食过凉食物、不洁饮食引起腹泻仍是主要原因；③两者均有3（27.27%）例。见表3。

3 讨论

腹膜透析相关性腹膜炎是由多种因素造成的，如机体抵抗力下降，腹腔的防御机制破坏等［5］。腹膜透析相关性腹膜炎仍然是影响腹膜透析患者生存的主要原因。每个中心通过监测及分析感染发生的原因、并通过CQI，是有可能将腹膜炎的发生率降至很低的。2010年，ISPD提出每个中心的腹膜炎发生率应不超过18个月1次（0.67/年），但各中心应努力达到每41～52个月1次（0.29-0.23）［2］。在每个腹透中心，还应每年检查无腹膜炎患者的比例。在任何一年中，至少应有80%的患者没有腹膜炎［6］。2019年CQI前，本中心的腹膜炎发生率为35.2个病人月1次，无腹膜炎发生的患者为77.78%，通过CQI，本中心的腹膜炎发生率降低至2020年的108.5个病人月1次，无腹膜炎发生的患者达到90.10%（P＜0.05），收到了很好的效果。

培训和再培训是减少腹膜炎发生的重要方法［7］。但是关于再培训的频率、内容尚无定论。有研究提示，腹膜透析时间少于18个月及超过36个月的患者需要再培训。许多中心将腹膜炎的再培训放在患者第一次发生腹膜炎的时候。本中心经过仔细分析腹膜炎发生特点，并根据本中心专职腹透护士的数量和工作量来制定合适的计划。从本中心的腹膜炎发生来看，2019年22例发生腹膜炎的患者中有17例为首次发生的患者，11（64.71%）例发生在术后6个月内，发生的中位数时间为4个月。根据腹膜炎发生原因及病原菌分析，单纯操作不规范者即占62.96%，且培养阳性的12例中，6（50.00%）例为金黄色葡萄球菌 感染，1例患者为表皮葡萄球菌感染，提示操作及接触污染是腹膜炎发生的主要原因。因此应加强患者的培训，按照标准操作程序进行腹膜透析换液操作及导管外口的保护，是预防污染所致腹膜炎的关键［8］。考虑本中心只有1名专职腹透护士，腹膜炎发生率较高，再培训若放在患者第一次腹膜炎发生时，护士工作计划会打乱，并需要额外的时间对患者进行再培训，随意性大。本中心经分析后将腹膜炎的首次再培训时间定在患者腹膜透析后3个月时有计划地再培训。培训内容主要是规范操作，通过现场考核操作及相关知识点的问答，再次强调操作要点及发宣传册等措施，腹膜炎的发生率明显降低。2020年本中心的腹膜炎发生率有效减少，首次发生腹膜炎的中位时间为8个月。CQI后腹膜炎发生的主要因素转变为肠源性因素，单纯因操作或环境因素导致腹膜炎的发生大大降低，说明再培训提高了患者日常护理的卫生意识。同时提示在今后的工作中，应该加强对患者夏季饮食方面的宣教，对于低钾的患者，应适当补钾，降低肠源性感染的危险因素。

对于再次发生腹膜炎的患者，中心的资料显示，部分患者在首次发生后的当年又发生了腹膜炎，而且与第一次发生的原因相同，提示应该对这些患者强化培训的重要性。

根据本中心的资料显示，通过CQI，制定合理的再培训计划，积极预防、及时诊断及合理治疗是控制腹膜透析相关性腹膜炎的关键，能够使腹膜透析相关性腹膜炎的发生率显著下降。目前中心已将术后3个月的再培训作为制度落实。但是，腹膜炎的发生是持续的、动态的［9］，为了有效减少腹膜炎的发生，分析目前本中心在腹膜透析相关性腹膜炎的管理中仍存在的问题是：培养阳性率较低，肠道污染较高。提示下一步应该采取对肠源性腹膜炎的重点培训和宣教。尽管腹膜透析设备和技术在不断改革，腹膜炎的困扰仍然是目前影响腹膜透析的重要问题［10］，这也提示CQI是一个长期持续的工作。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。