病历篡改的二元认定与医疗过错推定

乔芳娥

一、问题提出：病历修改引发的篡改与医疗过错认定困境

医疗损害责任纠纷中过错要件的证明一直是医患纠纷中双方权利义务关系确定的重点和难点，亦是合理分配和化解医疗风险的“症结”。医疗活动本身的专业性、风险性及证据偏在性等导致患方在医疗过错要件的证明上存在举证难、维权能力弱的现实困境，使得提升患方在该类诉讼中的攻击防御能力，尤其是合理分配医患双方间的举证责任，实现法律公平正义的理想〔1〕参见朱柏松等主编：《医疗过失举证责任之比较》，华中科技大学出版社2010年版，第85页。，不仅成为相关纠纷主体的期待，亦是制度设计、法学研究和司法实务所共同关心和面临的问题。〔2〕参见宋亚辉：《侵权法的医疗风险分担理论与实践》，载《南京政治学院学报》2018年第1期。从制度设计视角来看，2021年1月1日起施行的《中华人民共和国民法典》(以下简称《民法典》)第1222条基本延续了2010年7月1日起施行的《中华人民共和国侵权责任法》第58条中的规定，其本质是为缓解患方举证困难而对医疗风险中过错要件事实的具体化与客观化规定。(1)之所以称之为“基本延续”,是因为《民法典》第1222条相较于《侵权责任法》第58条存在三处修改：将“患者有损害”改为“患者在诊疗活动中受到损害”；将“销毁”改为“违法销毁”；增加“遗失病历资料”的规定。法规范的明确规定并未成为缓和医患矛盾的“减压阀”，反而因双方对具体行为方式的不同理解而争议不断。

病历资料作为记录患者疾病发展、转归、恢复及医方诊疗活动是否规范的重要载体，往往是回溯诊疗过程是否规范的重要证据材料。(2)参见樊荣：《医疗机构常见病历修改原因分析与应对》，载《中国卫生人才》2021年第4期。一旦医患双方发生诉讼，其将成为当事人证明、法院查明、司法鉴定的重要依据。(3)参见曾跃萍、刘鑫：《病历书写存在的问题与对策》，载《医学与社会》2015年第1期。病历资料对证明医疗过错至关重要，有时甚至成为决定患方胜败的关键性证据，而其记载内容的真实、完整和清晰与否决定了上述任务能否完成。为保障病历资料的真实性，实体法与医疗卫生行政法规(以下简称“规制性规范”)对其制作与保存方式予以了明确规定，病历的制作应当“客观、真实、准确、及时、完整、规范”，严禁篡改。《民法典》第1222条第1款第3项更明确规定了篡改病历资料可推定医方存在医疗过错，从而加强了对其真实性的实体性保障。

司法实践中，因医方制作病历资料的主观性、专业性、单方性及医疗过错要件证明的困难性(4)参见孙铭溪：《医疗纠纷证据认定的制度性调和——以瑕疵病历认定为视角》，载《法律适用》2015年第2期。，使得患方一旦发现病历资料存在被修改的行为与痕迹，便动辄以病历被篡改为由主张存在医疗过错。笔者以“《侵权责任法》第58条”“《民法典》第1222条”“判决书”为关键词在“中国裁判文书网”上共检索到案例4248个。(5)以关键词在中国裁判文书网上进行案例检索的截止时间为2021年10月19日。附加“篡改病历”关键词共检索到案例1233个。就占比而言，患方以篡改病历资料为由主张医方存在过错的情形约占30%。从法规范层面而言，病历资料“篡改”只是该条规定之下的6种行为之一(6)《民法典》第1222条中规定的具体行为包括隐匿、拒绝提供、遗失、伪造、篡改及销毁6种。，但其在司法实践中的占比却如此之高。可见，患方以病历资料篡改为由主张存在医疗过错的现象较为普遍。这也使得病历资料篡改的认定及其与医疗过错间的关系成为医患双方争议及法院审查认定的重点。

相较于病历资料篡改行为在司法实践中的重要性与普遍性，在理论研究方面，笔者以“篡改病历”为关键词在“中国知网”上进行模糊检索，所得结果少之又少。理论研究的缺乏及现行相关法律规范未对篡改行为的具体情形与认定标准予以明确，是导致篡改认定司法混乱的原因所在。由于篡改行为及医疗过错是否成立大多依赖于专业的鉴定技术，但当患方对病历资料真实性存疑而拒绝以此为检材申请或同意鉴定时，法官往往因对篡改及医疗过错认定缺少专业性知识而难以判断，此时篡改与医疗过错要件的认定将陷入困局。

二、实践模式：篡改与过错认定的多元路径

(一)篡改认定的步履维艰

患方一旦发现医方存在修改病历资料的行为，便以篡改为由主张医方存在过错，这已成为医疗损害责任纠纷中的普遍现象。通过整理与此相关的裁判文书可以发现，患方主张医方存在病历资料篡改行为的类型主要包括：(一)病历书写不符合规范要求。这类争议主要以《病历书写基本规范》为规范依据，主张病历资料存在记载内容缺项、漏项、缺页；未签、代签等签字不规范情形；记载时间与实际时间存在出入；(7)参见黄永祥诉韩燕医疗损害责任纠纷案，云南省红河哈尼族彝族自治州中级人民法院(2021)云25民终685号民事判决书。病历书写所用工具有别；(8)参见巫文财诉广州市红十字会医院医疗损害责任纠纷案，广东省广州市中级人民法院(2019)粤01民终21799号民事判决书。未在规定时间内打印病历并签字等。(9)参见孙淑琴等诉黑龙江省远东心血管医院医疗损害责任纠纷案，黑龙江省哈尔滨市中级人民法院(2019)黑01民终3457号民事判决书。(二)医疗机构或医务人员制作的病历资料存在内容前后矛盾、不一致等内容出入，记载缺漏导致内容不完整，如医嘱记载的所用药品与用药清单记载的药品不一致。(10)参见胡海潮等诉杨民生等医疗损害责任纠纷案，河南省高级人民法院(2020)豫民再187号民事判决书。(三)患方并未明确区分病历资料存在篡改或伪造行为而一并主张。(11)参见荆象阳等诉山东省立医院医疗损害责任纠纷案，山东省济南市中级人民法院(2020)鲁01民终13045号民事判决书。

可见，司法实务中患方主张病历资料被篡改的样态表现多种多样，虽规制性规范从消极层面明确规定，严禁医方以任何方式涂改、篡改病历资料，但缺乏细致的篡改行为认定规则。这使得法官面对多样化的篡改主张时迷茫混乱，导致篡改行为的司法认定举步维艰。与患方主张篡改表现形式多样化相对应，法官的司法认定亦呈现多元面向。具体而言，法官往往根据患方主张的修改内容、诉讼程序的进展及两造当事人的举证情况等依次对是否构成篡改进行认定。

其一，以是否为形式瑕疵作为篡改认定的理由。法院此种判断多适用于患方主张病历资料存在书写不规范的情形，因规制性规范对此已明确规定，此时，法官的审查判断具有较为明确的依据且容易实现。即法官首先将依据规制性规范审查当事人主张的“篡改”是否仅为病历资料的形式瑕疵。当书写不规范行为并不妨碍对病历资料实质性内容的判断时，认定不构成篡改。

其二，以患方对篡改行为的举证程度进行判定。患方作为启动诉讼程序并以篡改为由主张医方存在医疗过错的原告方，应当就其主张的事实提供证据证明，在其未能提供证据或证据不足以证明存在篡改行为时，不认定为篡改。(12)参见张淑梅诉鹤岗市惠民医院医疗损害责任纠纷案，黑龙江省高级人民法院(2020)黑民申249号民事裁定书。

其三，以医方防御理由的正当与否进行判定。当患方指出病历资料中存在的篡改事项及具体理由时，医方为阻止法官对此形成暂时心证，需对患方主张的具体事项与理由进行解释说明。法官则以医方解释的理由正当与否作为篡改认定的依据。(13)参见王小艺等诉东台市人民医院医疗损害责任纠纷案，江苏省盐城市中级人民法院(2020)苏09民终4543号民事判决书。

其四，依据司法鉴定程序。一般而言，当双方当事人对病历资料是否被篡改争议较大且法官难以通过现有证据予以判定时，法院与医患双方往往借助于文字或笔迹鉴定程序，对有争议部分进行鉴定，以判定是否存在篡改行为。

(二)篡改与医疗过错关系的观点分歧

通常认为，篡改这一具体化、客观化的行为是为缓解患方对医疗过错要件的证明难度而设的。(14)参见纪格非：《医疗侵权案件过错之证明》，载《国家检察官学院学报》2019年第5期。针对篡改病历资料与医疗过错要件证明之间的法律性质及法律效力，理论界形成了几种不同的观点：

其一，直接认定说。以杨立新教授为代表的学者从实体法视角出发，认为篡改行为是医方对病历制作、管理义务的违反，本身已构成侵权行为，一旦确定存在篡改行为，即可直接推定医务人员有医疗技术过失。(15)参见杨立新：《医疗损害责任构成要件的具体判断》，载《法律适用》2012年第4期；杨立新：《医疗损害责任一般条款的理解与适用》，载《法商研究》2012年第5期；杨立新：《〈民法典〉对侵权责任规则的修改与完善》，载《国家检察官学院学报》2020年第4期。梁慧星教授认为，篡改病历资料与医疗过错认定之间的关系并非真正的推定，而是由立法者预先做出的“直接认定”而非“假定”，其法律效力等同于技术性规范“视为”，将“篡改”行为直接、等价的视为医疗过错。(16)参见梁慧星：《论〈侵权责任法〉中的医疗损害责任》，载《法商研究》2010年第6期。

其二，推定过错说。该说以王利明教授为主要代表，其从医疗损害责任纠纷的多元归责原则出发，主张该条为过错推定归责原则的规定(17)参见王利明：《侵权责任法研究》，中国人民大学出版社2011年版，第384—386页；徐文煜、王伟东：《过度医疗侵权行为的法律规制研究》，载《医学与哲学》2015年第10期；钟维：《论民法中的推定规范》，载《东方法学》2015年第6期；程啸：《侵权责任法》，法律出版社2011年版，第435页。，实质是免除了患方对医疗过错要件的证明责任，转由医方就其无过错进行举证、抗辩。(18)参见高桂林、秦永志：《论医疗损害责任归责原则——以〈侵权责任法〉的规定为视角》，载《法学杂志》2010年第9期。根据医方能否通过提供反证的形式推翻该推定，存在不可推翻的推定与可推翻的推定两种对立观点。前者认为篡改行为一旦被确定，就应当推定医方存在医疗过错，对此不允许医方反证推翻。(19)参见王利明：《侵权责任法》，中国人民大学出版社2016年版，第334-336页。后者根据《民法典》第1165条的一般性规定、法律未明确规定该推定不可推翻及篡改行为不影响医患双方的证明责任三个理由认为该推定可以被推翻。(20)参见陈杭平：《论医疗过错推定及其诉讼展开》，载《清华法学》2020年第5期。亦有学者认为因篡改病历资料行为本身并不能直接导致患者人身、财产损害，只是通过篡改这一特定的客观事实暂时推定医方存在医疗过错，因此允许医方进行反驳和推翻。(21)参见赵子君、石悦：《医疗过错直接推定的法理反思》，载《医学与社会》2019年第12期。

其三，法律上的事实推定说。(22)法律上的事实推定主张从基础事实推定出主要事实，此处的基础事实只能是主要事实以外的事实。参见莱奥·罗森贝克：《证明责任论》，庄敬华译，法律出版社2018年版，第245页。以陈杭平老师为代表的诉讼法学者主张，当充满科学不确定性的医疗过错要件(主要事实)因缺乏真实、完整的病历资料予以证明时，为减轻患方的举证负担(23)参见纪格非：《医疗侵权案件过错之证明》，载《国家检察官学院学报》2019年第5期。，可以转而通过对篡改病历资料这一基础事实进行证明，进而适用法律推定规范，实现医疗过错认定。(24)参见陈杭平：《论医疗过错推定及其诉讼展开》，载《清华法学》2020年第5期。法律上的事实推定说通过转换证明主题的方式，降低了患方的证明难度，实现了医疗过错认定的法效果。

其四，证明妨碍说。以谷佳杰老师为代表的诉讼法学者主张，篡改病历资料的行为主观上存在故意，客观上使病历资料失真，以致难以或无法查明患者病情和医方对错，若医方以此逃脱苛责则有违公平，因此应将篡改行为定性为证明妨碍。(25)参见谷佳杰：《论证明妨碍在医疗损害赔偿诉讼中的适用——以〈中华人民共和国侵权责任法〉第58条为视角》，载《证据科学》2013年第2期。如此定性的原因在于，一方面篡改病历资料的行为直接或间接妨碍了患方的举证；另一方面在于对违反病历资料书写与保管规范的行为予以严厉制裁。医疗行为是医方独立、自主从事的活动，其是“危险来源的制造者”，哪怕知识、能力、专业、技术抑或设备等方面均处于较优地位。为弥合医患双方之间存在的信息及技术缝隙，有必要让医方承担更大的风险或较严格的责任。

(三)实践认定模式的多元化

与理论界对篡改病历资料与医疗过错要件之间关系的分歧观点相较，司法实务界的做法相对简单、“粗暴”，司法鉴定成为法院及医患双方的常见选择。对此，根据需要鉴定内容的不同，可将其分为是否构成篡改的笔迹鉴定与医疗行为是否规范的医疗过错鉴定两种。

笔迹鉴定是一种依据书写者的书写习惯、痕迹、笔迹特点等物理性特征对病历资料是否存在被修改痕迹的专业性判断。(26)参见友高律师(广东华医大司法鉴定中心)：《“笔迹形成时间”能鉴定出来吗》，载微信公众号“民商事实务”，2021年5月20号。笔迹鉴定作为一项专门性的技术鉴定活动，其依据只能是《笔迹鉴定技术规范》。但此种技术性意见却经由法官的主观作用，通过《民法典》第1222条第1款第3项之规定而被直接用于推定医疗过错。此中缘由在于，篡改鉴定的专业性及法官对鉴定意见的强依赖性，使得鉴定意见对法官的审查认定产生很强的预决作用。(27)参见肖建华：《民事诉讼案件事实发现的路径——评〈关于民事诉讼证据的若干规定〉》，载《证据科学》2020年第3期。但应当清楚地认识到，笔迹鉴定与医疗过错认定所依据的规范有别，不应当将两者直接等同。依据笔迹鉴定意见在篡改与医方过错间建立简单、固定的关系，无疑会导致医疗过错认定的泛化与简单化，最终使得医方普遍担责。

医疗过错鉴定是具有专门知识的人对具体案件中有争议的医疗行为是否存在过错的专门性问题进行的分析、评定和判断。(28)参见刘鑫、高鹏志：《医疗过错鉴定规则体系研究》，载《证据科学》2012年第3期。这种鉴定意见的内容是对事实情况的科学认定而非法律认定，是专业人员对诊疗行为是否违反了法律及行业组织制定的技术性规范、操作规程和实施指南做出的判断，是对医方诊疗活动正当与否做出的专业性评价。(29)参见刘鑫、高鹏志：《医疗过错鉴定规则体系研究》，载《证据科学》2012年第3期。追根究底，医疗过错鉴定是依据既定规范对诊疗行为是否规范的静态认定。它既需要遵循上述与诊疗活动有关的要求，也需对医疗机构的性质、级别、地域，医务人员的技术、职务以及患方自身的体质，病情的紧急程度等进行系统、动态的考量。从规范依据看，《民法典》及有关司法解释为法官认定医疗过错的依据。因此，不应当将依据不同的医疗过错鉴定意见与侵权责任中的医疗过错要件相等同。

同时，笔迹鉴定与医疗过错鉴定亦不具有同质性。一般而言，同一份鉴定意见中不应当出现两种不同内容的鉴定意见。这就使得司法实践中将鉴定意见书写不规范的行为认定为篡改并作为考量医方存在过错的要素之一，从而做出医方存在过错及过错比例的做法不具有正当性。(30)参见陈浩诉山东省立医院医疗损害责任纠纷案，山东省济南市槐荫区人民法院(2020)鲁0104民初5457号民事判决书。此时，若法官将鉴定意见作为裁决的主要依据(31)参见彭浩晟、贺红强：《〈侵权责任法〉视野下的医疗侵权诉讼举证责任价值审视》，载《证据科学》2011年第5期。，会使得医方承担责任的范围过大、“罚不当责”。总之，司法认定模式的简单、“粗暴”虽能够为法官认定医疗过错提供较为简便的操作手段，却提高了医方防御性医疗及患者动辄起诉引发的纠纷突增和滥诉等更加严重的社会问题出现的可能性。(32)防御性医疗行为是指医务人员出于自我保护目的而实施的偏离规范化医疗服务准则的降低风险行为，一般分为积极的与消极的防御性医疗行为。前者是指医方对患者实施非必要的检查与诊断，从而加重其诊疗费用的行为；而后者是指医方为降低医疗风险，而对病重患者实施保守型治疗，从而可能贻误病情。该种防御性医疗行为的本质是医方为其诊疗活动中风险的降低寻求安全阀。参见郭岱炯：《防御性医疗的法律规制探讨》，载《中国卫生政策研究》2016年第10期；刘琼、杨秀群、胡正路：《防御性医疗行为研究进展及启示》，载《医学与哲学》2006年第8期；朱柏松等主编：《医疗过失举证责任之比较》，华中科技大学出版社2010年版，第88页。

出现上述多元化理解与意见分歧的缘由在于，一是理论界与实务界尚未清晰界定篡改行为的内涵与外延，导致其认定标准模糊。二是未能清楚认识病历资料兼具实体法与程序法上的双重价值且两者服务于不同的目标。病历资料篡改行为本身的过错评价依据的是规制性规范，而医疗侵权的过错要件依据的却是实体法上的法律价值，两者不能完全划等号。三是未从诉讼法视角审视篡改行为的事实属性，导致其与医疗过错要件间的关系扑朔迷离。基于上述问题，笔者拟从实体与程序二元交互的视角出发，阐述篡改行为的具体认定路径，以事实分类理论认识篡改行为的事实定位，最后提出篡改行为导致证明不能为推定医疗过错的限制路径，以实现医疗过错要件认定的精致化。

三、甄别路径：病历资料篡改的二元认定

诊疗活动一旦完成即成为过去式，患者对诊疗过程的认知几乎没有其他路径，大多只能透过病历资料中的内容窥知一二，故对其形式完整性、内容一致性极为重视和敏感。一旦病历资料存在涂改、删除、增添、剐蹭等情形，往往要求以存在篡改行为推定医方过错。甚至患方多以此种情形下的过错有法律规定为由，拒绝对医疗过错进行后续鉴定，拒不认可医方送检病历的真实性，进而拒不接受对其不利的鉴定意见等，导致病历资料的真实性认定成为该类纠纷解决的“死结”。篡改行为的甄别与认定既是判定病历资料记载内容真实性的基础，亦是以此推定医疗过错成立的重要前提。

对此，《第八次全国法院民事商事审判工作会议(民事部分)纪要》(以下简称《八民会纪要》)在病历资料的篡改与医疗过错认定方面思路更加清晰，调整手段更加精细，但何为篡改仍悬而未决。对篡改行为的精确认定需认识到，病历资料存在的价值不仅在于服务医疗纠纷诉讼，亦为满足卫生行政管理需要。因此，其既具有规制性意义，亦具有证据法价值，两者分属不同领域。规制性规范主要服务于医疗卫生事业的管理、医疗安全与医疗质量的目的，该类规范虽不能作为医疗纠纷诉讼的裁判规范，但其可为判定病历资料书写规范与否提供重要依据。因规制性规范与诉讼规范对病历资料的要求存在差异，需要从实体与程序的二元交互视角认定何为“篡改”，以实现对其较为精确地认定。

(一)实体法路径：将违规修改视为篡改

篡改一词本身包含否定性评价，是医方在病历资料记载与书写方面存在过错的典型表现。篡改行为的精确界定具体可从行为方式、行为内容及行为结果三个方面进行。其一，病历资料篡改的行为方式多种多样，具体体现为刮、粘、涂改、删减、添加、增补等。其二，就行为内容而言，上述行为方式针对的对象为业已形成的病历资料中的文字、符号、数字、图片、影像等内容，行为破坏了记述的清晰性、完整性与可识别性。篡改行为并非使得病历资料这一载体本身消失不见或从无到有或从有到无，而是对已存或现存的内容进行改动。其三，从行为结果看，行为使得病历资料中的字迹或记载内容被掩盖、模糊或去除。(33)详见《病历书写基本规范》第7条。基于此，可对篡改行为的实体内容进行简单定义，即医方在诊疗活动过程中或结束后，使用删减、涂改、增补、添附等手段对业已形成的病历资料中的字迹或内容进行掩盖、模糊或去除。

为实现和方便卫生行政或行业管理的重要目的，规制性规范从积极层面与消极层面规定了制作、书写病历资料的相关规范和原则，以保障其真实性。(34)主要的法律规范体现在《病历书写基本规范》第3条、《电子病历应用管理规范(试行)》第12条、《医疗质量管理办法》第23条等条文中。诊疗活动作为一项复杂且专业性极强的人类活动，医务人员面对的病人及病情千差万别、包罗万象，医方根据患者口述或自身观察、诊断等信息制作病历，难免出现纰漏或错误，对此，相关规范允许医方在遵循特定权限、期限及方式的基础上进行修改。(35)详见《病历书写基本规范》第7条、第33条及《电子病历应用管理规范(试行)》第14条至第17条。

修改是医方为实现对病历资料内容的真实记载而被法规允许的合法行为。依据记录载体的不同，病历资料分为纸质病历和电子病历，法规对此规定的修改方式与要求亦存在差异。(36)详见《医疗机构病历管理规定》第4条。对于纸质病历的判断标准为原始记录是否清晰、可辨。而对于电子病历，基于其载体的特殊性，规定应当保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息、修改信息应当可查询、可追溯以及门诊电子病历中的门(急)诊病历记录以接诊医师录入确认即为归档，归档后不得修改。(37)电子病历指医务人员在诊疗活动过程中，使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式，包括门(急)诊病历和住院病历。可见，规制性规范规定的修改是医方对不真实病历的纠正，修改应当使得原来的内容清晰可见，强调修改留痕、修改可追溯。依规修改是规制性规范赋予医方对病历资料记载内容予以改变的正当理由，它既能保证病历资料的真实性，亦能实现还原诊疗活动过程的目的。在实体法上，只有遵循规制性规范规定的权限与方式对病历资料进行改动才是正当、合理的修改，否则即被判定为对病历资料的篡改。

(二)程序法路径：篡改导致真实性无法判定

从法理角度看，规制性规范主要是对医方当为与禁止性义务的规定，医方未依规范修改病历资料是其对规制性义务的违反，是其在病历资料记载上“过错”的体现，但此处过错评价的依据为规制性规范，是对某种行为的医学或行业管理规范上的评价。(38)参见艾尔肯：《医疗损害举证责任之缓和规则》，载《北方法学》2014年第5期。这体现了医方对于规制性规范中病历书写与保管义务履行的程度。在诉讼程序上，病历资料是证明医疗过错存在与否的重要证据资料，查证属实方可作为案件裁判的依据。篡改行为在诉讼中的重要性主要通过病历资料真实性来影响其在诉讼中的作用与价值。篡改评价依据的不同决定了其适用机制亦存在差异。

同时，医方对病历资料内容的篡改行为因涉及部分、改变程度有异，亦可能对其诉讼价值的影响有别。因此，仅凭规制性规范中的规定及篡改行为的概念分析并不能直接决定其对诉讼的价值。实体法与程序法上的行为的可接受性应当具有严格区别，将规制性规范引入程序中时应当进行筛选和甄别。诉讼程序的判断标准具有独立性，篡改行为对病历资料的影响如何，须考虑行为对证据属性的影响。在此，法官具有独立评价的空间，即使法官最终认为篡改行为影响了病历资料的真实性而判定医方存在医疗过错，亦是法官评价后的结果，而非违反规制性规范的要求等同于医疗过错。若认为违反病历制作与保管规定的行为一定构成医疗过错，法院必须受此约束，这无异于排除了法官对篡改行为与病历资料真实性关系上的独立评价空间，扭曲了立法与司法间的合理关系。(39)参见窦海阳：《〈民法典〉中医务人员过错规范的限缩解释》，载《北方法学》2020年第5期。

规制性规范意义上的篡改行为是否一定具有程序法上的价值需要另行讨论。病历资料作为证明医方诊疗活动是否正当的重要证据，其真实性是诉讼活动顺利进行的前提，亦是其能够作为证据使用及认定医疗过错的核心。因此，篡改行为在证据法上的价值应当以行为对病历资料真实性的影响程度作为判定的重要路径。

因篡改行为的多样性、篡改程度的差异性、篡改结果的有别性及篡改内容的重要性不同，故并非任何篡改行为均能影响病历资料的真实性。因此，有必要以篡改程度、篡改内容为标准，类型化分析不同篡改行为对病历资料真实性的可能影响，并兼顾考量医方的抗辩理由。

其一，根据对病历资料篡改的程度差异，分为形式篡改与实质篡改。前者指对患者身份、住院基本情况等与医方诊疗活动无涉的内容予以篡改。而后者指对与医方诊疗活动直接或间接相关的既往病史、手术记录、用药记录、护理记录等内容的篡改。一般而言，对病历资料的形式篡改即便因没有“留痕”而构成实体法上的篡改，但因与患者的身体状况或医方的诊疗活动并不具有直接关系而不影响对诊疗过错的判断。因此，对该类信息的篡改，无论是医方自己发现有误或为应付上级检查，均不影响病历资料在诉讼法上的真实性判断。实质篡改则不同，篡改行为直接针对与患者病情有关的诊疗行为规范，对该部分内容的篡改将直接影响对医方诊疗行为的合法、合规性判断。如某法院认为，某医院对两份病历部分关键性内容做出完全不同的记载，这足以认定该院在诊疗过程中存在篡改病历的行为。(40)参见袁春华诉颍东福兴医院医疗损害责任纠纷案，安徽省阜阳市中级人民法院(2021)皖12民终958号民事判决书。因此，只有篡改行为直接关涉到对病历资料实质性内容的识别和把握时，方才影响其真实性判断。

其二，根据篡改部分能否复原，分为可复原的篡改与不可复原的篡改。可复原的篡改是指病历资料虽存在被添加、删除、增补、涂改等行为痕迹，但篡改之前的内容仍能被清晰或较为清晰地识别、辨认或通过技术手段复原。此种情况下病历资料的篡改并不影响对其原始记录的判断，其记载内容的真实性仍能获得确认。不可复原的篡改指病历资料记载内容由于掩盖、涂抹、删除等行为而无法识别、辨认或电子病历的记载内容只能显示最后一次改变记录，此种行为将影响病历资料的真实性判断。

当然，篡改行为对病历资料真实性具有影响的推定只能是暂时的，医方可通过积极举证行为推翻该推定。就此而言，医方主要有两层防御体系。第一，医方可以形式瑕疵无碍真实性予以抗辩。如主张病历资料仅存在笔误或错别字、电子病历基本信息的粘贴复制错误、因设备故障导致的病历记录时间不一致、医生代签等签名不规范等。对此，医方可对瑕疵的形成进行解释说明，若理由正当合理，其书写与内容矛盾之处并不影响病历资料的真实性，推定可被推翻。如在某案件中，患者主张体温与死亡时间记载有误，医院解释后，法院认为某医院的部分病历记录存在不严谨的现象，确有瑕疵，但尚不足以构成伪造、篡改。(41)参见孙增荣等诉南京明基医院有限公司医疗损害责任纠纷案，江苏省南京市中级人民法院(2020)苏01民终7918号民事判决书。第二，医方通过其他证据补全或印证已被篡改的部分并不影响病历资料的整体真实。病历资料是医方对患者健康状况进行的一系列记录，其表现形式除主观病历外，图片、影像等其他客观病历亦能够反映诊疗活动的客观情况。(42)客观病历指借助一定仪器或通过电子形式形成的影像、图片、化验单等；而主观病历指医疗机构的医务人员对病情观察、对病史的了解和掌握进行综合分析后所做的记录，如死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录及会诊意见等。参见王胜明：《〈中华人民共和国侵权责任法〉释义》，法律出版社2013年版，第343-344页。因此，若通过其他主客观病历资料内容仍能从整体上判定其真实性，被篡改部分可被补正或认定。即应当以整体性为原则对病历资料真实性进行综合判定。

概言之，规制性规范中的篡改行为只有在导致病历资料记载内容不可复原且失真时，才能构成程序法意义上的篡改，以此将规制性规范中的篡改行为有限适用于程序法中才具备正当性。

四、间接事实：篡改行为的诉讼法属性定位

理论界与实务界之所以对篡改行为与医疗过错认定之间的关系存在诸多分歧，其中一个重要原因在于，尚未清楚认识篡改行为在诉讼事实上的定位。具体案件中，案件事实判断一直是诉讼活动的重心与主要内容。(43)参见胡学军：《静水深流：我国民事证据制度朝“自由心证”的悄然迈进》，载《南大法学》2021年第1期。但并非所有的事实均具有法律意义且能被进行法律评价。以辩论主义下当事人主张责任的履行为契机(44)辩论主义的本意在于划分当事人与法院在诉讼中的作用分担，依据辩论主义的第一项内容，应由当事人首先提出案件事实与诉讼资料。参见唐力：《辩论主义的嬗变与协同主义的兴起》，载《现代法学》2005年第6期。，日本著名诉讼法学者兼子一将诉讼中多样的事实通过类型化方式细分为主要事实、间接事实与辅助事实三类。(45)参见高桥宏志：《民事诉讼法：制度与理论的深层分析》，林剑锋译，法律出版社2003年版，第340页。

主要事实又称为直接事实，指在判断出现权利发生、变更或消灭之法律效果中直接且必要的事实，即与作为法条构成要件相对应的事实。(46)参见袁中华：《民事诉讼中文书真伪的“举证责任”问题》，载《法学家》2012年第6期。在医疗损害责任纠纷中，主要事实应当为侵权法律关系成立的要件事实，其由实体法进行规定。(47)要件事实理论是日本学者受德国现代证明责任概念影响后，将其运用于司法实践而形成的本土特色理论。该理论脱胎于日本司法研究所针对法律职业共同体的裁判思维与方法教育，对《日本民法典》主要条文进行要件事实分析，以对当事人的主张责任、证明责任及攻击防御提供具体操作性方法。参见胡学军：《在“生活事实”与“法律要件”之间：证明责任分配对象的误识与回归》，载《中国法学》2019年第2期。其中医疗过错作为对医方进行归责的主要事实，对其的证明与认定是医疗侵权关系能否成立的重要要件之一。

间接事实是借助于经验法则与逻辑规则的作用，在推定主要事实过程中发挥作用的事实。而辅助事实指用于明确证据能力或证明能力的事实。(48)参见高桥宏志：《民事诉讼法：制度与理论的深层分析》，林剑锋译，法律出版社2003年版，第340页。间接事实与证据具有同质性，就其与主要事实的关系而言，是推定主要事实成立与否的事实，对其可由法官进行自由评价而不受当事人主张的约束。

依据兼子一教授的观点，医疗过错作为医疗侵权法律关系成立的主要事实之一当属无疑。争议源于对医疗过错这一抽象概念的证明。有观点认为，主要事实应当是能够成为证明、证据调查及审理对象的具体事实。(49)参见高桥宏志：《民事诉讼法：制度与理论的深层分析》，林剑锋译，法律出版社2003年版，第342页。我国也有学者主张，不确定法律概念属于法律问题或评价性要件，其不宜直接成为要件事实，大前提的法律规范与小前提的案件事实之间需要具体程度更高的事实主张作为中介。(50)参见曹志勋：《论民事诉讼中事实的证明方式》，载《苏州大学学报》2020年第4期。即主要事实应当是与法规构成要件对应的具体事实而非抽象事实。(51)参见新堂幸司：《新民事诉讼法》，林剑锋译，法律出版社2008年版，第375页。依据上述观点，在医疗损害责任纠纷中医疗过错本身不能充当主要事实，而篡改这一具体事实实为主要事实。这种观点的实质是将具体化、客观化事实与要件事实相等同(以下简称为要件事实具体化说)。具体到篡改病历资料与医疗过错认定之间的关系上，上述观点中的直接认定说与过错推定说的实质均是将篡改病历资料作为医疗过错要件对待，区别仅在于论述视角及举证主体有别。

笔者认为，过错要件的客观化、具体化与过错要件本身不应当等同视之。

其一，依据传统辩论主义理论，直接决定法律效果发生或消灭的主要事实只有在当事人的辩论中出现才能作为法院判决的基础，即法院的判断应当受制于当事人主张的主要事实。依据要件事实具体化说，患方主张医方存在篡改病历资料的事实即为法院需要作出判定的主要事实。患方的事实主张具有约束法院审查判断范围的效力，法院受制于当事人事实主张的限制，只能依据篡改行为的存在与否作出医疗过错认定。这也意味着若法院依据证据调查程序认定医方存在伪造、隐匿或其他致使病历资料失真的行为时，就只能作出驳回患方诉讼请求的判决，否则将会对当事人造成诉讼突袭，不利于其正当程序利益的保护。依据辩论主义原理，患方以医方篡改病历资料为由主张其存在医疗过错，而法院依据医疗过错鉴定意见做出判断的做法亦明显超出了当事人主张的范畴。但在医疗损害责任纠纷中，医患双方及法院依据医疗过错鉴定意见对医疗过错认定的做法极为普遍。这一现象说明，在我国司法实务中并未完全依据要件事实具体化说进行医疗过错认定。同时，从要件事实具体化说的法律效果上看，将篡改行为等同于主要事实而约束法院对医疗过错的证据调查与自由裁量的做法非但不能有效维护患方合法权益，反而存在以辩论主义之名损害患方正当权益之实的问题。

其二，医疗诊疗活动的内部性、隐蔽性、专业性、不确定性以及病历资料持有的偏在性等不同障碍因素的存在，使得实践中患方证明医疗过错存在困难。(52)参见赵子君、石悦：《医疗过错直接推定的法理反思》，载《医学与社会》2019年第12期。医疗过错的证明难问题并非我国特有或独有，而是世界性的难题。为缓和患者对医疗过错证明的难度，无论是英美法系国家的事实不证自明(53)事实不证自明又称事实自己说明自己，具体指当某一项损害后果发生，若陪审团根据常识判断，该结果若非基于被告过错则不会发生，可据此判定被告存在过错。起初该项原则仅适用于侵权领域中证明一方存在主观过错，后其适用范围扩张，在专业性、技术性及证据偏在性案件中均适用。参见纪格非：《事实不证自明——突破医疗损害诉讼证明困境的另一视角》，载《证据科学》2016年第3期。，大陆法系国家日本的大致推定(54)大致推定是日本为缓解医疗纠纷中过错及因果关系要件证明难而设立的规则，指以高度盖然性的经验法则为基础，无须主张和证明具体事实而直接推定要件事实存在的理论。参见翟志文、薛振环：《医患诉讼因果关系证明负担的缓和——以日本判例的分析为视角》，载《法学杂志》2011年第3期。，还是德国的表见证明等均未将具体事实与要件事实等同。(55)德国的表见证明理论是由判例发展而来，其实质是法官借助典型事件经过对过错要件进行推定。参见周翠：《从事实推定走向表见证明》，载《现代法学》2014年第6期。这从另一侧面说明要件事实具体化说并无先例可循，以缓解证明难为该理论证成的理由并不正当。

其三，尽管通过具体化、客观化的篡改事实能够在一定程度上缓解患方对医疗过错这一抽象法律概念的证明难度，但篡改行为因缺乏明确、细致的认定规则，使得其本身的内涵并非完全清晰、明确，仍具有相对的抽象性。上述患方主张的多样性与法官认定方式的多元化足以说明篡改行为本身具有不确定性。这也使得篡改行为并不能满足要件事实具体化说的证明要求。

其四，《民法典》权威解释认为，第1222条应当依据《民诉法解释》第91条第2款的规定分配患者对侵权责任构成要件的证明责任。(56)参见最高人民法院民法典贯彻实施工作领导小组主编：《中华人民共和国民法典侵权责任编理解与适用》，人民法院出版社2020年版，第462-463页。因此，患者应当承担包括医疗过错在内的侵权责任构成要件的证明责任。为了缓解患者对医疗过错的证明难度，其具体举证责任的履行可以通过对篡改事实的证明来进行。即患者证明医方存在篡改病历资料的行为时，举证责任即告完成，转而由医方举证证明篡改行为的合理性、正当理由等免责事由。这就更加明确了篡改只是患者证明医疗过错的具体化、客观化事实，而非医疗过错要件本身。(57)参见罗恬漩：《医疗侵权案件过错之证明——以〈侵权责任法〉第58条为对象的研究一文评议》，中国民事诉讼法学研究会主编：《民事程序法研究》第19辑，厦门大学出版社2019年版，第336页。

综上可知，篡改作为医疗过错要件具体化的表现之一，应当被定位为间接事实。就篡改行为与医疗过错要件之间的关系而言，其只能作为暂时推定医疗过错的事实，此推定是否必然导致医疗过错要件成立，还需法官在考量篡改程度、篡改对病历资料真实性及医疗过错证明的影响等诸要素后进行综合判定。同时，法官并不受制于当事人主张的限制，可依据其他证据调查程序对医方是否存在医疗过错进行自由评价。

篡改为间接事实的诉讼属性定位使得直接认定说与推定过错说缺乏正当性。而以证明妨碍对篡改病历资料行为定性的观点亦存在逻辑论证与制度设计上的障碍。原因在于，其一，医方篡改病历资料的目的并非均在于妨碍当事人的证明活动，有时是为实现对病历资料的真实记载或应对上级检查。其二，病历资料记载的内容复杂多样，并非所有内容均对证明医疗过错要件具有同等重要的影响，如形式篡改并不影响对医疗过错的证明。证明妨碍制度的目的在于缓解一方因另一方行为造成的举证困境，若一方的行为并未造成证明困境，则该制度适用的正当性与合理性便值得怀疑。其三，证明妨碍法律效果体系的适用在于恢复无此妨碍行为时的诉讼证明状态。(58)参见周成泓：《违反病历记载或保存义务的证明妨碍》，载《法律适用》2014年第1期。根据民事程序法有关规定，证明妨碍的法律效果存在体系性，“当事人主张以书证证明的事实为真实”的适用存在严格的条件限制。根据《证据规定》第48条第2款及《民诉法解释》第113条之规定，持有书证的当事人以妨碍对方使用为目的，毁灭有关书证或者实施其他致使书证不能使用行为的，方可适用最严重的证明妨碍法律效果。篡改行为既非如毁灭行为那般使得书证载体消失不见，亦非一定导致病历资料不能使用。因此，以最严重的证明妨碍法律效果体系来解释篡改行为与医疗过错间的关系并不恰当。

五、路径限制：篡改病历资料推定医疗过错

医疗损害责任的构成以医疗过错要件的满足为前提，而医疗过错要件的检视旨在确认某诊疗行为引发了损害且需要在法律上负责，是对该要件属于法律上可归责原因的定性判断，是侵权责任是否构成与医方是否可被归责的重要因素。(59)参见郑永宽：《医疗损害赔偿中原因力减责的法理及适用》，载《中国法学》2020年第6期。医方的作为或不作为与损害之间的过错牵连程度应当是其为损害之发生负责与否的最明显理由。医方违反病历资料依法制作与妥善保管的规定而对其内容进行篡改，是其在病历记录上“过错”的明显体现，甚至医方篡改病历资料的行为目的很可能在于掩盖其在医疗行为中的过错，但此种篡改行为与医疗过错间只具有或然性联系，而非必然相等同。(60)参见纪格非：《医疗侵权案件过错之证明》，载《国家检察官学院学报》2019年第5期。病历资料的记录、书写行为与医方的诊疗行为间存在本质区别，前者只是对诊疗行为过程与内容的客观记载，而后者却直接针对患者的身体实施治疗行为。两种行为针对的对象差异决定了行为体现的过错不具有同构性。医疗侵权纠纷中的过错应当是医疗机构及其医务人员因违反法律、行政法规、规章等诊疗规范的规定，未尽到与当时医疗水平相应的注意义务，导致患方健康遭受损害的主观心理状态。(61)参见刘鑫、鲍冠一：《医疗过错认定的基本原则和要求》，载《中国法医学杂志》2018年第3期。篡改病历资料是对规制性规范中义务性规定的违反，因此，对篡改的过错评价并不等同于对医疗行为的过错评价，此“过错”非彼“过错”。

(一)推定限制：篡改病历资料导致证明不能

当事人主张的具体案件事实的真假判断属于证据评价，而具体事实是否能够找到法律规范规定的要件属于法律评价，两者本身存在区别。(62)参见许可：《民事审判方法：要件事实引论》，法律出版社2009年版，第25页。因此，医疗过错要件的证明不能通过对篡改的直接认定而解决，篡改行为也并不必然使患方陷入证明困境，为此，应当对《民法典》第1222条中的推定规范予以限制。《八民会纪要》第12条规定：“因当事人采取……篡改……等方式改变病历资料内容……致使医疗行为与医疗机构及其医务人员的过错无法认定的，改变病历资料的一方当事人应承担相应的不利后果。”换言之，以病历资料篡改推定医疗过错一方面需要存在以篡改方式改变病历资料的行为；另一方面该行为应导致医疗机构及医务人员的过错无法认定。(63)参见刘鑫、赵彩飞：《医疗纠纷处理新规背景下病历真实性的保障与认定》，载《证据科学》2018年第4期。这一规定亦为《民法典》权威解释所肯定，为法官以篡改病历资料推定医疗过错要件提供了判断方法，同时对推定规范的适用规定了较为严格的条件。质言之，为避免医疗过错认定的泛化与僵化，不以篡改行为的存在而直接推定医疗过错。此处推定规范的目的并非惩罚医方，而是缓解患方的举证困难。因此，在适用推定规范时应当考虑篡改病历资料的行为对医疗过错要件事实查明的影响。若因篡改病历资料的行为导致医疗过错要件无法查明的，则应推定医疗过错成立，否则不得做此认定。

若医方篡改病历资料的行为不影响患方的证明活动，此时篡改行为本身的过错不能被评价为医疗过错。医方篡改行为对医疗过错要件的证明有无造成实质性妨碍，是判定医疗过错要件成立与否的重要标准。即应当考虑有此篡改病历资料内容的行为与无此行为所体现的证据状态之间的落差，这种落差体现了对患者举证活动造成的不公平程度。此时重要考量的是篡改行为对病历资料诉讼价值的减损程度以及患者通过借由其他证据达至相同证明目标的可能性。换言之，篡改病历资料并没有导致证明困境的就不能被评价为医疗过错。(64)参见纪格非：《事实不证自明——突破医疗损害诉讼证明困境的另一视角》，载《证据科学》2016年第3期。

将篡改病历资料作为判断医疗过错的初步证据(65)参见张海燕：《推定在书证真实性判断中的适用——以部分大陆法系国家和地区的立法为借鉴》，载《环球法律评论》2015年第4期。，可以使司法人员针对篡改行为本身对医疗过错证明的影响程度，并结合案件的实际情况做出是否存在医疗过错的灵活性判断。病历资料的篡改是为缓解患方对医疗过错证明困难而设立的规范，其虽为医疗纠纷中最重要的证据资料，但绝非唯一证据，在病历资料内容被篡改的情况下，患方仍可以通过其他手段证明医疗过程。因此，以篡改病历资料推定医疗过错应当以行为对医疗过错的证明不能为限制条件。

(二)类型分析：篡改病历导致的证明不能

司法实践中，篡改病历资料严重妨碍患方举证实现的情形主要是指将病历资料作为证明医疗过错的关键性证据，在医方未能成功消除病历资料真实性存疑问题及因患方对病历资料真实性的争议导致无法鉴定或上述两种行为均存在的情况下，推定存在医疗过错。

其一，医方举证不能时的医疗过错推定。这种情况主要是指法院认为因医方行为导致病历资料的真实性存疑，因此，应当由其提供证据证明病历资料的真实性。在其未能提供证据或提供的证据不足以证明时，由医方承担证明不能的后果，即存在医疗过错。

其二，鉴定不能时的医疗过错推定。鉴于医疗纠纷的专业性、技术性和复杂性，病历—鉴定—医疗过错的认定模式在实践中普遍存在。(66)参见肖柳珍：《医疗纠纷诉讼证据问题与对策——对病历—鉴定—审判模式的反思》，载《证据科学》2012年第3期。当医方与法院借助笔迹鉴定程序认定是否存在病历资料的篡改或略过篡改的认定而直接请求医疗过错鉴定时，患方常以病历资料不真实为由拒绝鉴定，鉴定机构以篡改超过鉴定范围或患方对病历资料的真实性争议为由，不予或退回鉴定。此时，法院往往因医方行为导致鉴定不能而推定存在医疗过错。(67)参见翟伟、强美英：《诉讼实践视野下病历真实性的认定》，载《医学与哲学》2020年第7期。

其三，医方举证不能与鉴定不能结合下的医疗过错推定。司法实践中有裁判认为，病历是患方就诊时医院采取治疗措施的记录，也是医院根据医疗规范制作的患者医疗健康档案，因病历由医院单方制作，故当患方质疑病历的真实性时，应当由医院承担相应的证明责任。若被告对真实性存疑的部分未达到合理解释的标准或未提供证据抑或提供的证据不能证明病历资料的真实性，同时导致鉴定不能，推定存在医疗过错，应当承担损害赔偿责任。(68)参见李国安诉许昌市人民医院医疗损害责任纠纷案，河南省许昌市魏都区人民法院(2019)豫1002民初8354号民事判决书。此种做法以医方篡改行为导致病历资料真实性存疑，其未能成功消除患方疑虑，同时因真实性存疑导致鉴定不能为医疗过错认定的双重理由。

上述医疗过错推定的类型化需建立在患方篡改主张具体化基础上。若患方出于摸索证明目的，未能特定化医方存在篡改病历资料的具体事实，仅是泛泛而谈或主张，导致鉴定不能的，不能因此认定存在医疗过错。(69)参见陈杭平：《论医疗过错推定及其诉讼展开》，载《清华法学》2020年第5期。患方篡改主张的具体化、特定化义务在司法实践中也存在例证，如法院以患方虽主张病历资料被篡改，但并未具体指出哪些资料不真实，哪些资料被篡改，更未提供证据证实，且鉴定机构对此也不能作出鉴定而认定医方存在医疗过错的主张不成立。(70)参见余林娟诉怀宁独秀医院医疗损害责任纠纷案，安徽省安庆市中级人民法院(2021)皖08民终386号民事判决书。与此同时，在篡改与医疗过错间关系的认定方面，司法实践应当谨防以下几个问题：

第一，谨防“以鉴代审”。鉴定机构因各种原因退回或不予鉴定，只是就医疗过错问题不想或不能做出鉴定的判断。该种鉴定不应当具有约束法院的效力，因为某种行为是否可以被评价为医疗过错属于法律评价问题，应当由法官独立做出判断(71)参见李博：《证明责任倒置在医疗侵权诉讼中的适用》，载《中国法律评论》2021年第3期。，鉴定机构无权做出认定。鉴定意见虽是法院处理医疗侵权纠纷的重要依据，但绝不能对此过度依赖。(72)参见祝铭山：《医疗损害赔偿纠纷》，中国法制出版社2004年版，第70页。司法实践对鉴定意见的强依赖性现状在短时间内难以改变，但并不意味着法院的该种做法具有正当性。

第二，谨防过错责任异化为公平责任。囿于医学知识的专业性与人类对生命机理认识的局限性，医疗纠纷发生时，医疗过错判定存在一定的难度，但应当认为其属于一个“全有或全无”的问题。这是符合大众性认知的常识，即某人有过错或没有过错，而不能是有过错好像又没有过错。然而，司法实践中却存在法院以现有证据不足以证明医方行为构成篡改，并据此认定其没有过错但酌定医方承担责任的裁判。(73)参见孙增荣诉南京明基医院医疗损害责任纠纷案，江苏省南京市中级人民法院(2020)苏01民终7918号民事判决书。这种裁判本身违背了医疗损害责任纠纷以过错原则作为一般归责原则的规定，亦严重忽视了公平责任适用的严格法定性。

总之，以篡改病历资料行为导致医疗过错证明不能为推定规范适用的限制条件，一方面使不负证明责任方由于可归责于己的行为，对因篡改行为导致待证事实无法证明承担最严重的诉讼制裁；(74)参见姜世明：《新民事证据法论》，厦门大学出版社2017年版，第193页。另一方面保障了医方进行辩解的权利，有助于实现医患双方的武器平等。

结 语

并非任何修改病历资料记载内容的行为均构成程序法上的“篡改”，并影响其真实性。同时，并非任何“篡改”病历资料的行为均可通过推定规范的适用实现与医疗过错要件的连接。本文通过对病历资料修改行为的类型分析，从实体与程序的二元交互视角主张医方依规修改、医方正当化的防御体系及无碍病历资料真实性的行为不构成“篡改”。即便病历资料的篡改已获确认，以此推定医疗过错的具体情况只限于——篡改病历资料的行为使医疗过错要件无法证明。以此明确病历资料篡改虽为患方证明医方过错提供了特殊情况下的便捷通道，但在具体适用过程中应当避免特定的“捷径”变为一般的“通途”，以抑制患方在诉讼中的非理性行为。实践中，在加强对患方权利救济的同时，不应对医方施加过重的风险，以找到保护患者合法权益与保障医疗科学卫生事业发展之间的平衡点，并实现司法对医疗纠纷的精致化处理。