腹壁切口疝术式选择的单中心回顾性研究

段妍西，周建平

（中国医科大学附属第一医院胃肠外科/疝与腹壁外科，沈阳 110001）

腹壁切口疝是普外科术后常见并发症之一，术后发生率约为10%［1］。腹壁切口疝一旦确诊应尽快手术治疗，若治疗不及时，可能出现嵌顿绞窄，甚至危及患者生命。目前，以补片为基础的无张力疝修补术是治疗腹壁切口疝的首选治疗方式。开放手术根据补片置放位置分为肌前补片修补（Onlay）和肌后补片修补（Sublay）2种。近年来，腹腔镜技术在外科手术中的应用越来越广泛且熟练，腹腔镜下腹腔内补片植入术（intraperitoneal onlay mesh，IPOM）已经成为腹壁切口疝主要的治疗方式［2-3］。已有多项研究［4］表明，腹腔镜手术与开放手术相比具有复发率低、术后创伤轻和住院时间短等优点。但腹腔镜手术费用较高，且人们对补片置放入腹腔内的合理性以及是否适用于巨大腹壁切口疝存在争议。同时，人们对补片放在腹膜外筋膜前方或后方是否会获得相同的效果也存在争议。本研究回顾性分析了我院近4年收治的腹壁切口疝患者的临床资料，比较Onlay、Sublay、IPOM这3种术式的临床疗效及优缺点，从而为腹壁切口疝术式的选择提供参考依据。

1 材料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2018年10月至2021年12月中国医科大学附属第一医院胃肠外科/疝外科收治的118例腹壁切口疝患者的临床资料，其中男43例，女75例。年龄范围31～76岁，中位年龄为60.00（49.75～66.00）岁。将患者按照术式分为IPOM组（n=83）、Sublay组（n=22）和Onlay组（n=13）。术后随访6～45个月，平均随访时间为（25.22±14.50）个月。

1.2 手术方法

1.2.1 一般术前准备及术后管理：患者入院后均完善血生化检查、心肺功能检查、全腹CT和超声检查，根据检查结果和查体明确腹壁切口疝诊断，并初步判断腹壁缺损大小。有吸烟史的患者需在术前戒烟至少2周；术前有糖尿病、高血压等合并症的患者均接受相应治疗，明确无绝对禁忌证后手术；所有患者术前均行肠道准备，常规留置导尿管。术后1 d可下床活动，并至少系腹带3个月，术后半年内避免剧烈活动和重体力劳动。

1.2.2 Sublay手术要点：腹部手术切口逐层切开，沿疝囊进行分离，测量腹壁缺损。可以打开疝囊，游离腹腔粘连。如果无肠梗阻，也可以不切开疝囊。解剖游离肌后间隙，注意保护神经和血管的穿支。结节缝合腹膜和腹直肌后鞘，将合适尺寸的补片适当裁剪后置入固定，置入的补片边缘均超过缺损边缘至少3～5 cm。如果腹膜缺损严重，需用防粘连补片。连续缝合闭合肌筋膜缺损，闭合困难时可以采用组织分离和腹横肌切断技术。腹膜前和肌筋膜前均需留置负压引流管。

1.2.3 Onlay手术要点：切口选择和疝囊处理与Sublay相同。无需游离腹膜前间隙。最好关闭肌筋膜缺损，组织分离和腹横肌横断技术有助于缺损关闭。补片置于肌筋膜前方，超过缺损边缘3～5 cm。如果肌筋膜缺损关闭困难，可以桥接。缝合固定是关键，采用抗菌不可吸收缝线3圈缝合法，补片边缘第1圈连续缝合，第2圈缺损边缘与补片连续缝合，避免补片下疝，第3圈在2圈缝线之间连续缝合。补片前方需留置负压引流管。

1.2.4 IPOM手术要点：根据腹腔内黏连情况行松解术，暴露疝环，保护小肠并避免小肠损伤。测量腹壁缺损大小，防粘连补片经适当裁剪后悬吊固定于缺损处，超过缺损边缘5 cm，固定补片，疝钉间距约1～1.5 cm。

1.3 观察指标

1.3.1 术前观察指标：记录患者的性别、年龄、体质量指数（body mass index，BMI）、合并症（高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病和糖尿病）。

1.3.2 术中观察指标：记录手术时间、术中出血量、疝环最大直径。

1.3.3 术后观察指标：记录住院时间、住院总费用、术后拔引流管时间、术后并发症（肠梗阻和感染）、术后复发情况。

1.4 统计学分析

应用SPSS 26.0软件进行数据分析。计量资料先行正态性检验，呈正态分布的数据以±s表示，采用方差分析进行组间均数比较；非正态分布的数据以M（P25～P75）表示，采用Kruskal-Wallis检验进行比较；多组间存在差异时，采用Bonferroni校正进行两两比较。计数资料以率表示，采用χ2检验进行比较。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较

118例腹壁切口疝患者的平均BMI为（26.54±4.36）kg/m2，处于偏胖范围内。共27例患者术前合并不同程度的慢性疾病，其中高血压患者21例（17.80%）。3组患者比较，年龄、性别、BMI、术前合并症等方面的差异均无统计学意义（P＞ 0.05）。见表1。

表1 3组一般资料的比较Tab.1 Comparison of general data among the three groups

2.2 术中和术后指标比较

3组比较，手术时间和术中出血量的差异无统计学意义（P＞ 0.05），住院时间、住院总费用和术中测量的疝环最大直径的差异有意义（P＜ 0.001）。IPOM组住院时间最短，住院总费用最多，与Onlay组和Sublay组比较差异均有统计学意义（P＜ 0.001）。Onlay组和Sublay组疝环最大直径明显大于IPOM组（P＜ 0.001），但Onlay组与Sublay组比较差异无统计学意义（P＞ 0.05）。见表2。

巨大腹壁切口疝患者共19例，其中Onlay组9例，Sublay组10例；男3例，女16例。Onlay组和Sublay组比较，巨大切口疝患者比例的差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

共6例患者出现术后并发症，其中肠梗阻2例，均发生在IPOM组；感染4例，1例发生在Onlay组，3例发生在Sublay组。3组比较，术后总并发症发生率的差异有统计学意义（P＜ 0.05）；IPOM组术后感染发生率显著低于Onlay组和Sublay组（P＜ 0.001）。见表2。

表2 3组术中和术后临床参数的比较Tab.2 Comparison of intraoperative and postoperative clinical parameters among the three groups

随访6～45个月，3组均未见复发。

3 讨论

3.1 3种术式的临床疗效

腹壁切口疝是腹部手术常见的术后并发症，多项回顾性研究［5-7］结果均表明其发病率超过10%。切口疝若不及时治疗，可发展为巨大切口疝［8］，导致嵌顿、绞窄或肠梗阻，严重时可危及患者的生命［9］。因此，诊断明确的腹壁切口疝患者应及时接受手术治疗。随着腹腔镜技术和补片材料学的发展，传统的开放修补术逐渐被IPOM替代［5］。IPOM可避免广泛切开、游离各层肌筋膜组织对腹壁强度造成进一步的破坏［10］，并可以降低术后复发率、减轻术后疼痛、缩短住院时间，且术后并发症发生率较低，从而提高患者满意度［11-12］。

本研究纳入的患者BMI为（26.54±4.36）kg/m2，术前合并高血压的患者比例高达17.80%，这从侧面证实了肥胖和高血压是发生腹壁切口疝的危险因素。本研究中3组比较，疝环最大直径有统计学差异（P＜ 0.001）。美国胃肠内镜外科医师学会的指南指出，腹腔镜下不易完整关闭巨大疝缺损，且有研究［13］表明IPOM对较大腹壁缺损的腹部切口疝患者治疗欠佳，不能达到和开放手术相同的关闭效果。本研究发现，IPOM组患者的最大疝环直径中位数为3.0 cm，远远小于Onlay组（15.0 cm）和Sublay组（7.5 cm），本研究中IPOM术式的适应证选择符合指南要求。但对于巨大切口疝患者，哪种开放手术的疗效更好的研究较少。WÉBER等［14］发现，应用Onlay治疗巨大切口疝的疗效要明显优于Sublay，Onlay组的5年复发率只有12%，远低于Sublay组的20%。而HELGSTRAND等［15］的研究则表明，接受Onlay的患者术后复发率和手术部位感染率均高于Sublay。本研究比较了Onlay组与Sublay组的手术时间、术中出血量、住院时间、住院总费用、术后复发率，结果发现差异均无统计学意义，证实了对于巨大切口疝患者，Onlay术式同Sublay术式一样，可以取得良好的临床疗效。分析其原因，有以下3点：（1）本研究Onlay组选择了合适的病例，均为部分腹膜不完整、腹腔粘连严重、在术中无法分离腹直肌后鞘的患者。（2）巨大切口疝患者腹壁缺损大，补片受到腹腔压力的冲击较一般切口疝患者更大，如果缺损处没有肌筋膜作为屏障，补片将会在腹腔压力的直接冲击下与周边组织分离，导致复发。因此，本研究中Onlay组均采用3圈缝合法，关闭肌筋膜缺损，既增加了修补的可靠性，又利于补片与其契合。（3）如不对补片进行充分有效的固定，腹腔压力的冲击力会掀起补片，导致补片下疝。本研究中Onlay组高度重视补片的固定，均选择抗菌不可吸收缝线连续缝合，并且在缺损边缘腹膜和肌前筋膜缝合1周。本研究结果表明，3圈缝合法弥补了传统Onlay术式的缺点，可以达到与Sublay术式一样的疗效。

目前多项研究［16-17］表明，Sublay较Onlay具有恢复快、疼痛轻、术后并发症少、复发率低等优点。但在本研究中，Sublay与Onlay两种开放手术对腹壁切口疝的疗效无差异，证实了Onlay在治疗巨大切口疝可以获得与Sublay相同的临床疗效。未来还需进行多中心、大样本的临床研究进一步验证。

3.2 3种术式的优缺点

本研究发现，3组患者住院时间存在统计学差异，IPOM组的住院时间为8.0 d，明显短于其他2组（P＜0.001），这与其他研究［18-19］结论基本相符。本研究中IPOM组患者中位住院总费用为43 317.75元，明显高于接受开放手术的2组患者（P＜ 0.001）。主要原因是IPOM需应用器械和防粘连补片，故费用较开放手术增加。

本研究中，3组比较手术时间和术中出血量的差异无统计学意义（P＞ 0.05）。EKER等［20］的随机对照试验发现，IPOM组术中出血量少，但手术时间较长。与本研究结果不同的原因可能有以下2点：（1）本研究纳入的病例数较少；（2）与开放手术相比，腹腔镜手术的难点主要在于应用微创技术充分暴露腹腔内疝环周围环境，并分离腹腔内粘连，上述操作与术者的技能有极大相关性，较好掌握腹腔镜技术的术者可以很快地完成粘连松解，减少术中出血量，缩短手术时间。

本研究中共6例患者出现了术后并发症。IPOM组出现肠梗阻2例，Onlay组出现感染1例，Sublay组出现感染3例。IPOM组与开放手术组相比，术后肠梗阻的发生率无统计学差异（P＞ 0.05），而术后感染的发生率显著降低（P＜ 0.001）。

3.3 不足与展望

本研究存在一定的局限性：（1）本研究是一项回顾性研究，女性患者占63.6%，可能会出现混杂偏倚，对研究结果产生一定影响；（2）本研究样本量较小，未能将全部患者按照相同疝类型进行分层分析，且Onlay组患者均腹腔粘连十分严重，无疑会增加手术时间，研究结果可能产生一定的偏倚，因此Onlay治疗巨大切口疝患者是否存在优势需要进一步研究；（3）本研究缺乏术后长期随访资料，最长随访时间45个月，远期效果尚待观察。

综上所述，腹壁切口疝术式选择应遵循个体化原则，根据缺损大小、患者经济状况和腹腔粘连等情况决定采取何种修补方式。IPOM手术费用较高，但住院时间较短、术区美观，且并不会增加术后感染和肠梗阻风险，适用于经济条件良好的患者。