ECMO在危急重症心脏病孕产妇救治中的应用体会

陈乐 邱依聆 江燕萍

1广东省人民医院（广东省医学科学院）产科（广州 510080）；2暨南大学附属广州红十字会医院（广州 510240）

妊娠合并心脏病占所有妊娠的0.5%～3%，随着医疗技术的进步，越来越多的患有各种心脏病的女性进入育龄期，导致妊娠合并各种严重心脏病成为我国孕产妇死亡前三位原因之一，逐渐得到产科医生的重视[1]。应“二孩政策、三孩政策”等生育政策的逐步实施落地，合并高龄、糖尿病、慢性高血压以及社会经济条件等多方面的危险因素，使得当前妊娠合并危急重症心脏病的孕产妇管理日益棘手，成为母婴安全领域的热点问题。2016年中华医学会妇产科分会产科学组发表的《妊娠合并心脏病的诊治专家共识》（后简称《共识》）对妊娠合并心脏病的常规临床管理提出了规范的诊治思路，但针对危重症心脏病孕产妇的抢救治疗强调多学科团队救治，鉴于孕产妇循环系统的病理生理学改变，以及这类孕产妇本身合并的其他基础疾病、妊娠相关并发症等，在临床上具有多样性和异质性，导致临床诊治、预后具有高度的个体差异[3-6]。

近年来，在重症医学领域，体外膜氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）可以改善器官低氧状态及低灌注情况，缩短热缺血时间，在器官紧急获取或血流动力学不稳定等情况下，有效维护供者器官功能[2-3]，在心肺功能衰竭等终末期危重患者中应用[4]作为高级生命支持治疗的方案，国外也开始有报道应用ECMO救治危重症孕产妇的病例[5-10]，但在妊娠合并危急重症心脏病孕产妇救治的临床应用方面，目前报道有限。广东省人民医院作为华南地区妊娠合并心脏病救治中心，每年承担本地区大量妊娠合并心脏病的诊治工作，近年也开始应用ECMO救治危重症心脏病孕产妇，取得一定的临床效果。有鉴于此，本研究通过回顾性分析了2014年1月1日至2022年9月30日间应用ECMO救治的危急重症心脏病孕产妇病例，总结本中心应用ECMO的临床经验，探讨ECMO在救治危急重症心脏病孕产妇中的应用价值。

1 资料与方法

选择于2014年1月1日至2022年9月30日在广东省人民医院应用ECMO救治的危急重症心脏病孕产妇病例。从电子病历系统检索所有因各种原因使用ECMO的心脏病孕产妇病例，收集患者的年龄、孕产次、妊娠合并症和并发症、终止妊娠的孕周和方式、ECMO使用时机和指征、ECMO维持的时间、ECMO治疗相关并发症、孕产妇及胎儿结局情况。应用统计学软件SPSS 17.0进行分析，正态分布数据用（）表示，非正态分布数据用M（P25，P75）表示。该研究已获广东省人民医院伦理委员会批准。[No.GDREC2016425H（R1）]

所有病例都入住我院心内科ICU（简称CCU）组织妊娠合并心脏病多学科团队（multidisciplinary team，MDT），共同评估并参与患者的救治决策。参与的专科包括但不限于产科、心内科、心外科、麻醉科、ECMO小组、新生儿科、遗传学专家等。所有的病例均经MDT评估后决定应用ECMO时机，通过外周血管置管施行V-A ECMO。在这种情况下，静脉血通过置于股静脉的管道引流到ECMO回路，经过清除二氧化碳、充分氧合之后，将富氧血通过回路的动脉端注入股动脉，实现体外循环。在应用ECMO过程中，为减少管道内血栓形成，均给予肝素抗凝，同时动态监测出、凝血指标。孕产妇结局由产科医生进行随访。

2 结果

本研究收集在我中心应用ECMO救治的妊娠合并危急重症心脏病孕产妇共6例（见表1）。对患者的基线人口统计学数据和临床结局进行描述性分析（表2）。患者中位年龄为23.5（19，32）岁，中位孕周为29（7，36）周。

表1 病例情况汇总Tab.1 Patients'clinical data

表2 病例基本临床资料分析Tab.2 Patients'characteristics and clinical outcomes

2.1 妊娠合并心脏病的类型分布妊娠合并肺动脉高压危象是应用ECMO救治的病例中最常见的心脏病类型（表2）。其中2例为妊娠合并特发性肺动脉高压，1例为妊娠合并风湿性心脏病、重度二尖瓣狭窄，合并重度肺动脉高。其余3例分别是：1例妊娠合并蓝色橡皮-疱痣综合征，围产期发生急性肺源性心脏病，1例重症心肌炎和1例围产期心肌病。

2.2 终止妊娠方式这些病例主要的终止妊娠方式为剖宫产或剖宫取胎（4/6）。病例2患者为经产妇，孕30+周早产临产，产程进展迅速，经阴道分娩急产一活婴。病例5患者孕7+周，因妊娠合并重症心肌炎，为妊娠禁忌症，行早期人工流产终止妊娠。

2.3 母胎结局应用ECMO治疗的中位时限为7（4，16）d，均在妊娠终止后开始应用ECMO。4例患者经MDT评估后予撤离ECMO，成功存活并痊愈出院，平均住院时间为28.25（18，35）d。病例4因风湿性心脏病，重度二尖瓣狭窄、重度肺动脉高压、肺动脉高压危象行ECMO，治疗期间发生严重消化道出血、并发多器官功能衰竭而死亡。病例6因围产期心肌病、心源性休克行ECMO，治疗期间出现严重肺部感染、脓毒血症、继发多器官功能衰竭而死亡。

胎儿结局方面，病例5孕7+周、妊娠合并重症心肌炎行早期人工流产终止妊娠，病例1孕18+周、妊娠合并特发性重度肺动脉高压，属妊娠禁忌，行剖宫取胎术终止妊娠。其余4例患者均进入围产期，新生儿均存活。

2.4 ECMO治疗时限及相关并发症本研究病例中，ECMO治疗相关的并发症包括出血、血栓栓塞、感染及多器官功能衰竭（表3）。病例2、3患者在ECMO置管部位出现出血，其后出现股动脉血栓形成。病例1、5患者治疗期间并发肺部感染，经积极抗感染治疗后好转。病例4患者为围产期心肌病、心源性休克急诊启动ECMO治疗，治疗期间并发严重肺部感染、脓毒症、急性肝肾功能衰竭，最终死亡。病例6患者ECMO治疗期间发生严重消化道出血，继发多器官功能障碍而死亡。

表3 ECMO治疗期间并发症Tab.3 Complications during ECMO

3 讨论

3.1 妊娠合并心脏病的风险分级及管理要求《共识》对妊娠部合并心脏病患者的产科管理提出了建议[1]，一方面，在产前检查过程中，临床医生要重视孕妇的病史、症状和体征，早期识别和诊断妊娠合并心脏病，并根据风险分级进行相应的管理，对于重度肺高压等妊娠禁忌症，宜孕早期终止妊娠，避免进入围产期加重心脏负担，增加孕产妇死亡风险；另一方面，对于孕前已确诊心脏病的病例，特别强调在孕前加强风险告知，孕期加强多学科联合评估妊娠风险和母儿监护，根据患者心脏病妊娠风险分级，及时转诊到综合诊治和抢救实力强的综合性/心血管医院进行监护。欧洲心血管学会的推荐[14]，妊娠合并心脏病的孕产妇建议由具有妊娠合并心脏病团队的中心进行监护，同时中心需要具备随时组织妊娠合并心脏病MDT的能力，且ECMO小组可以随时待命以应对紧急抢救病例。目前常用的风险分级系统为mWHO系统。其中mWHOⅣ级属于妊娠禁忌证[15]，如肺高压、严重心功能衰竭、围产期心肌病等。

在本研究中的6个病例均是孕期在外院产检，病情急转直下时才转诊我中心，均属于mWHOⅣ级，转诊后通过妊娠合并心脏病诊治绿色通道，尽快完善检查，根据患者病情，个体化组织多学科专家构建妊娠合并心脏病MDT团队，及时对重症患者的病情进行评估、制定针对性的诊疗方案，包括确定分娩时机和方式、ECMO启动时间及撤离时间、母儿监护等。这些病例如能早期识别并明确诊断为妊娠禁忌症，及早终止妊娠，或者及时通过三级救治网络规范转诊，避免进入晚孕期，或可改善孕产妇的结局。

3.2 ECMO的工作原理及适应证、并发症ECMO在临床实践中主要分为静脉-静脉ECMO（V-V ECMO）和静脉-动脉ECMO（V-A ECMO）两种类型。前者可提供简单的呼吸支持，从身体中提取脱氧血液，并将富氧、清除二氧化碳的血液重新灌注到静脉系统[8-9]。后者可通过从患者静脉中提取血液并灌注到动脉中来支持呼吸和循环[7]，形成完整的心肺支持。

ECMO的适应症主要是心肺功能衰竭，如心源性休克、心跳呼吸骤停、常规心肺复苏无效等情况。对于心血管疾病的危重患者，V-A ECMO可获得较好的预后[19]，而重症孕产妇因危急重症心血管疾病应用 ECMO 的报道很少[5，11-13]。MOORE 等人[11]分析了产科患者ECMO支持的现有数据，得出孕产妇和胎儿的总生存率分别为77.8%和65%[9]。Sebastian等的回顾性分析中，共纳入9例孕产妇因心肺功能衰竭使用ECMO，母体存活率33%，新生儿存活率60%[16]。近期一项研究荟萃分析了10年中21名接受ECMO治疗的产科患者，使用V-A ECMO产妇存活率为 72%（15/21）[17]。本研究患者均为妊娠合并危急重症心血管疾病，且实施V-A ECMO治疗，总体存活率为66.7%，和目前研究数据有一定差异，可能由于我们只汇总了重症心脏病患者的V-A ECMO数据，这部分病人本属于妊娠禁忌症，在接受ECMO治疗时，疾病已进展到终末期，死亡风险极高，这对临床管理提出了更严峻的挑战[12]。

ECMO常见并发症包括血栓形成、出血、感染、多器官功能障碍综合征等[9-10，21]，并发症是影响患者预后的重要因素，其中出血和血栓是最受关注的。SEBASTIAN等的研究中33%的患者出现严重出血并发症，如需手术治疗的胸、腹腔内出血[17]，其研究中孕产妇的存活率也较低。国内对于ECMO技术在成人救治的应用研究指出，治疗期间新发生的肾功能衰竭可能是影响预后的重要因素[20]。本研究中，病例4及病例6分别在ECMO治疗期间发生严重消化道出血或重症感染，最终继发多器官功能衰竭而死亡，这提示治疗期间出现出血、感染继发多器官功能衰竭是孕产妇死亡的主要原因。考虑积极多学科综合管理、重视并发症防控、注意器官功能保护是减少患者死亡的重要措施。

3.3 ECMO救治危急重症心脏病孕产妇的成功经验mWHO分级Ⅳ级的妊娠合并心脏病孕产妇死亡率高达 40% ～ 100%[14，18]。在本中心的实践中，MDT由心内科、心外科、麻醉科、ECMO团队、ICU、母胎医学专家、新生儿科专家等组成，对于经MDT评估为很可能启用ECMO的高危病例，我们会在围产期采取预防性股动脉插管，从而缩短从决策到ECMO运作之间的时间间隔，提高救治成功率。对于进入围产期的病例，通过MDT评估在ECMO小组待命的情况下，及时终止妊娠，一方面可以挽救胎儿的生命，另一方面终止妊娠可减轻产妇的心血管负荷，是平衡围产儿存活与产妇安全的权宜之策。本研究中除两例合并心源性休克病例因严重并发症死亡外，其余4例均救治成功，进入围产期的胎儿均得以存活。

对于启用ECMO可能性较大的高危病例，围产期应最大可能避免不必要的手术或损伤。如果有条件经阴道分娩，应考虑选择经阴道分娩。围产期应及时使用催产素加强宫缩，同时预防性使用 Bakri球囊等措施，积极预防产后出血[6，12]。B-Lynch缝合、子宫动脉结扎术等由于手术创面相对较大，止血困难，应尽量避免。由于V-A ECMO应用过程中血栓形成风险较高，因此应在启用后尽快给予肝素治疗，同时动态监测血常规和凝血功能，仔细护理观察皮肤、粘膜、ECMO管道、切口及恶露情况，及早发现出血和凝血功能障碍，根据病情动态调整肝素的剂量[9，13]。对于妊娠合并心脏病的患者，液体管理尤为重要，治疗过程中需要监测出入量和电解质情况，动态调整液体治疗方案，维持内环境稳态[6，12]。另外，因 ECMO 管道放置时间较长，做好管道护理，应用广谱高效抗生素，动态进行管道、体液及分泌物的细菌培养，根据药敏试验结果及时调整抗感染方案，积极控制感染[6]。最后，多器官功能衰竭作为危重患者死亡的主要原因，在救治过程中需要早期识别，及时处理[20]。存活的4例依赖于我中心MDT科学的决策、适宜的分娩时机和方式、ECMO的使用以及术后细致的管理和并发症的防治，值得进一步总结及推广。

3.4 2例孕产妇死亡原因分析及教训病例4孕28+周，因风湿性心脏病，重度二尖瓣狭窄、重度肺动脉高压、心力衰竭转诊我院。该患者孕期外院产检，早期没有识别有风湿性心脏病，孕中期因先兆流产在外院予利托君抑制宫缩治疗，治疗期间患者反复出现胸闷、气促，未予重视，直至转诊前出现咳粉红色泡沫痰才考虑心力衰竭，完善心脏超声确诊风心病、重度肺高压后联系转诊。转诊我院后病情极其危重，检查发现肝功能、凝血功能异常，经多学科会诊评估，行急诊剖宫产终止妊娠，术后因“肺高压危象、心源性休克”紧急行ECMO。ECMO治疗期间发生严重消化道出血，经保守治疗无效，最终并发多器官功能衰竭而死亡。该例患者结局提示产科医生要重视孕妇的症状，如在孕期发生胸闷、气促时，应及时完善心脏超声、心电图、心功酶等检查排除心脏的器质性疾病。另外在使用β肾上腺素激动剂如利托君等对心血管有明显副作用的药物前，条件允许的情况下先排除器质性心脏病，并与孕妇及家属充分沟通风险后再谨慎使用，用药过程中要注意心率、出入量情况等临床表现，避免出现不可逆状况、错失抢救机会。

病例6孕32+周因围产期心肌病、心源性休克行ECMO，治疗期间出现严重肺部感染、脓毒血症、继发多器官功能衰竭而死亡。围产期心肌病发生在晚孕期到产后5个月内，常以难治性心力衰竭为临床表现，并出现扩张性心肌病样改变，临床诊断需排除原有心脏病史、排除其他可确定的心衰原因、超声心动图提示左心收缩功能减退，一旦确诊，死亡率高达15%～60%[14]。该患者早中孕期无心脏病表现，孕晚期才出现明显心功能不全的临床表现，如疲乏、下肢明显水肿等，外院行心脏超声提示围产期心肌病，剖宫产术后顽固性心衰，并出现血流动力学不稳定时转诊我院，到我院后患者出现突发心跳呼吸骤停，经积极复苏后，药物治疗下血流动力学难以维持，故启动ECMO，最终因重症感染继发MODS死亡。该例原发病严重，转诊时已处于心功能衰竭终末期，病情进展较迅猛，即使积极应用ECMO维持循环功能，仍难以过渡到心脏移植。另外，该病例历经心肺复苏，感染风险更高，宜加强管道护理，早期积极预防感染，严密监测感染相关指标，尽可能避免出现重症感染，同时强化器官保护等对症支持治疗，避免发生MODS。因此，在危重孕产妇的救治中，应严格按照三级转诊原则，上下联动，在做到早期识别和早期诊断严重并发症的基础上，及时转诊到有充分救治经验的中心进行救治，或可改善围产结局，减少孕产妇死亡。

综上，ECMO在妊娠合并危急重症心脏病的孕产妇救治中可起到维持生命体征的作用，经积极MDT评估病情，及时应用ECMO，可有效提高母儿的存活率。在ECMO实施过程中，加强抗凝治疗的管理，积极防治并发症或可改善患者预后。本研究病例数不够多，救治经验有限，未对存活病例进行产后随访，下一步我们将继续不断积累病例，随访存活的病例了解ECMO的远期并发症发生情况；同时，再次回顾现有病例及重症医学领域进展，尝试寻找可以用于评估应用ECMO救治重症心脏病孕产妇预后的指标，如理化指标、超声影像学检查等[21-22]，建立相关的预测模型，总结更好的经验。