颞部直切口小骨窗锁孔开颅手术治疗基底节出血的疗效

杨亚飞 吴炳山 高鹏 代兴亮 程宏伟

安徽医科大学第一附属医院神经外科（合肥 230022）

自发性脑实质出血（IPH）是临床上常见的急症，具有起病急，进展快等特点，可导致患者出现严重的神经功能障碍甚至脑疝死亡。在一项病例对照研究中，O'DONNELL 等[1]认为高血压是 IPH主要的危险因素。IPH中最常见的类型为高血压脑出血，约48%～67%为基底节出血[2]。对于出血量大于30 mL或伴有意识障碍的患者，及时的手术治疗能降低颅内压、减轻脑水肿，从而改善脑的灌注及血流，能够降低高血压脑出血的病死率及改善患者预后[3]，尤其针对出血量大，中线移位明显，处于脑疝前期的患者，快速地开颅并清除血肿，及时阻断颅高压持续进展，解除脑疝危象，实现急诊手术救治中“快”的目的具有重大意义。基底节出血手术治疗临床常用的开颅方式分为颞部直切口小骨窗锁孔开颅及大骨瓣开颅。大骨瓣开颅手术为较为经典且常用的开颅术式，但这种手术方式存在创伤较大，开颅及手术时间较长等不足之处；颞部直切口小骨窗锁孔开颅为近些年逐渐兴起的开颅术式，在颅内动脉瘤夹闭、颅脑深部肿瘤的切除及脑内血肿的清除展示出了显著的优势和应用潜能[4-7]。该术式对患者损伤较小，且开颅时间更少，能迅速进入血肿腔清除血肿，及时解除血肿压迫，改善脑灌注及血流，实现急诊手术救治中“快”的目的。本研究收集安徽医科大学第一附属医院神经外科2018年9月至2022年2月收治的72例基底节出血患者数据，深入探讨颞部直切口小骨窗锁孔开颅手术治疗基底节出血的临床效果和应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析安徽医科大学第一附属医院2018年9月至2022年2月收治的72例基底节出血患者，根据随机选择的手术方式，分为颞部直切口小骨窗锁孔手术的观察组（n=33）及经典大骨瓣开颅手术的对照组（n=39），观察组中男27例，女6例，平均（59.18±12.87）岁，病程为（8.73±13.80）h，发病侧别为左侧14例，右侧19例，术前出血量为（56.97±21.03）mL，术前GCS评分（9.30±2.59）；对照组中男31例，女8例，平均（57.69±13.95）岁，病程为（15.17± 32.45）h，发病侧别为左侧19例，右侧20例，术前出血量为（61.92±17.57）h，术前GCS评分（9.74±2.38），差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。所有患者均随访3个月以上。本研究在安徽医科大学第一附属医院伦理委员会的监督下进行。

表1 观察组及对照组一般情况比较Tab.1 Comparison of general conditions between the observation group and the control group ±s

表1 观察组及对照组一般情况比较Tab.1 Comparison of general conditions between the observation group and the control group ±s

组别 例数 年龄（岁）女右病程（h） 术前GCS评分 出血量（mL）观察组对照组t/χ2值P值33 39性别[例（%）]男27（81.82）31（79.49）0.06 0.80 6（18.18）8（20.51）59.18±12.87 57.69±13.95 0.47 0.64侧别[例（%）]左14（42.42）19（48.72）0.29 0.59 19（57.58）20（51.28）8.73±13.80 15.17±32.45 1.06 0.29 9.30±2.59 9.74±2.38 0.75 0.46 56.97±21.03 61.92±17.57 1.09 0.28

1.2 纳入标准（1）术前明确高血压病史；（2）出血部位为单侧基底节区；（3）所有手术均为相同职称资质神经外科医生主刀；（4）患者家属均知情同意参与此项研究。

1.3 排除标准（1）合并严重基础疾病；（2）术前发生脑疝、严重脑水肿或大面积脑梗；（3）颅内动脉瘤、其他脑血管疾病及肿瘤卒中所导致的基底节出血；（4）术前严重的止凝血功能障碍。

1.4 手术方法常规大骨瓣手术：麻醉平稳后，患者取仰卧位，头稍偏向健侧，头圈固定，标记患侧额颞部问号型切口，常规消毒铺巾；切开头皮全层，皮瓣下翻，颅骨钻孔后，铣刀铣出骨窗直径约10 cm×10 cm，骨窗缘四周硬膜悬吊；沿蝶骨嵴扇形剪开脑膜，置入显微镜后于颞上回造瘘进入血肿腔，予以清除基底节区血肿并充分止血；止血确切后，血肿腔创面止血纱布敷贴，修补缝合硬脑膜，并予以还纳骨瓣，逐层缝合肌肉、皮下及皮肤。颞部直切口小骨窗锁孔开颅：麻醉平稳后，患者取仰卧位，头稍偏向健侧，头圈固定，标记患侧耳前上直切口约5 cm，常规消毒铺巾；切开头皮全层，颅骨钻孔后，乳突牵开铣刀铣出骨窗直径约3 cm×3 cm，骨窗缘四周硬膜悬吊；十字状切开脑膜，皮肤表面相对无血管区，于颞上回造瘘进入血肿腔，予以清除基底节区血肿并充分止血；止血确切后，血肿腔创面止血纱敷贴，缝合硬脑膜，硬膜外置负压引流管一根，并予以还纳骨瓣，逐层缝合皮下及皮肤。

1.5 观察指标观察两组手术患者手术时间、开颅时间、血肿清除比例、ICU入住时间、机械通气时间、术后并发症、住院时长、住院费用、出院时的意识状态及出院3月后日常活动能力评分（ADH）评估预后，其中小于40分为功能重度损害，41～60分为功能中度损害，61以上为功能轻度损害，100分表示功能正常。

1.6 统计学方法统计数据采用SPSS 22.0进行统计学分析，计数资料以例（%）表示，采用χ2检验Fisher确切概率法分析两组差异。计量资料采用t检验，表示为均数±标准差，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术情况比较手术前头颅CT，术式及术后头颅CT影像如图1所示，术前头颅CT提示基底节出血（图1A-D），规划颞部直切口进行锁孔开颅颅内血肿清除术（图1E-H），术后第一天复查头颅CT提示血肿清除满意（图1I-L）。手术相关指标对比中，观察组开颅时间为（17.03± 4.60）min，手术时间为（130.73±44.70）min，血肿清除率为（92.88±5.33）%；对照组开颅时间为（38.18±8.49）min，手术时间（211.10±60.14）min，血肿清除率为（87.00±15.00）%，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

图1 观察组及对照组治疗基底节出血Fig.1 Treatment of basal ganglia hemorrhage in observation group and control group

表2 观察组及对照组手术情况比较Tab.2 Comparison of operation between the observation group and the control group ±s

分组观察组对照组t值P值开颅时间（min）17.03±4.60 38.18±8.49 12.80＜0.01手术时间（min）130.73±44.70 211.10±60.14 6.34＜0.01清除血肿比例92.88±5.33 87.00±15.00 2.14 0.04

2.2 术后患者恢复情况比较术后患者恢复情况中，观察组患者ICU入住时间为（7.91±5.40）d，机械通气时间为（6.06±4.80）d，出院时GCS评分为（12.38±2.62）；对照组患者ICU入住时间为（9.38± 8.34）d，机械通气时间为（6.90± 5.64）d，出院时GCS评分为（12.03±2.40），均P＞0.05，差异无统计学意义。观察组住院时间为（16.88±8.02）d，住院费用为（10.47±4.35）万元；对照组住院时间为（22.79±11.23）d，住院费用为（13.08±5.30）万元，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 观察组及对照组术后相关指标的比较Tab.3 Comparison of postoperative related indexes between the observation group and the control group ±s

表3 观察组及对照组术后相关指标的比较Tab.3 Comparison of postoperative related indexes between the observation group and the control group ±s

分组观察组对照组t值P值ICU入住时间（d）7.91±5.40 9.38±8.34 0.87 0.39机械通气时间（d）6.06±4.80 6.90±5.64 0.67 0.50出院时GCS评分（分）12.38±2.62 12.03±2.40 0.59 0.56住院时间（d）16.88±8.02 22.79±11.23 2.53 0.01住院费用（万元）13.08±5.30 10.47±4.35 2.25 0.03

2.3 术后并发症比较在术后并发症相关指标对比中，观察组患者颅内感染比例为0%，术后肺部感染发生比例为54.55%，术后再出血比例为3.03%，术后深静脉血栓发生比例为12.12%；对照组患者颅内感染比例为5.13%，术后肺部感染发生比例为51.28%，术后再出血比例为5.13%，术后深静脉血栓发生比例为7.69%，差异均无统计学意义（P＞0.05）。观察组患者硬膜外血肿发生比例分别为15.15%，颞肌水肿发生比例分别为12.12%；对照组患者硬膜外血肿发生比例分别为41.03%，颞肌水肿发生比例分别为41.03%，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 观察组及对照组术后并发症比较Tab.4 Comparison of postoperative complications related indexes between the observation group and the control group 例（%）

2.4 出院后随访情况比较在术后3个月随访患者中，观察组有1名患者失访，对照组有2名患者失访。剩余患者中出院后随访情况比较，观察组术后3个月日常活动能力评分（ADH）评估中，功能正常比例为（6.25%），功能轻度损害比例为（25.00%），功能中度损害比例为（34.48%），功能重度损害比例为（28.13%），死亡比例为（6.25%）；对照组术后3个月日常活动能力评分（ADH）评估中，功能正常比例为（2.70%），功能轻度损害比例为（24.32%），功能中度损害比例为（32.43%），功能重度损害比例为（32.43%），死亡比例为（8.11%）；两组预后指标差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表5。

表5 观察组及对照组术后3个月随访Tab.5 The prognosis of observation group and control group 3 months after operation例（%）

3 讨论

随着经济发展社会进步，心脑血管发病率逐年升高，高血压脑出血因其高死亡率、高致残率的特点，受到临床高度重视。基底节出血是最常见的高血压脑出血，其中出血量＞30 mL的基底节出血，即具有手术指征，多数要进行手术治疗。一项回顾性研究指出血肿体积增加及血肿破入脑室是早期及延迟性神经恶化的独立影响因素，均与严重致残及死亡有关[8]。因此，对于符合手术指征的患者，早期手术治疗可减少血肿体积增加及破入脑室的概率，及时解除血肿压迫，恢复脑组织血液供应，降低颅内压，减少继发的脑损伤，有助于患者获得更好的预后[9-11]。

对于基底节区的出血，常见的手术方式包括经典的大骨瓣开颅血肿清除术、颞部直切口小骨窗锁孔开颅清除血肿术、钻孔引流术联合尿激酶注射等。常规大骨瓣开颅可以清除颅内血肿，减轻血肿对脑组织压迫，降低高血压脑出血导致的死亡率，但也有创伤大，术中出血量较多，术后并发症多等缺点[12]。钻孔引流术联合尿激酶注射治疗基底节脑出血具有手术时间短、创伤小、操作简单等优点，但术后注射尿激酶，需要长期放置引流管，增加了感染的风险，并且对于超早期高血压脑出血（6 h以内）患者，术后再出血几率明显增高[13]。颞部直切口小骨窗锁孔开颅手术治疗基底节出血，可快速开颅清除血肿，明显减少手术时间及手术创伤，并可充分止血，减少术后再出血风险，使患者受益[14]。本研究中，由于颞部直切口小骨窗锁孔开颅手术相对于大骨瓣开颅血肿清除术所开的骨瓣更小，开颅时间可大大减少，能迅速的进入血肿腔，高效率清除血肿，同时能使脑组织暴露降至最低，减少不必要的损伤；关颅时可放置更小的脑膜补片及使用更少的止血用品，减少患者花费；在基底节出血破入脑室患者中，使用神经内镜也可进行脑室内血肿的探测及清除，在神经内镜的帮助下，颞部直切口小骨窗锁孔开颅手术也足够提供清晰的视野和较好的操作空间，即使是颅内深部血肿，也可用颞部直切口小骨窗锁孔开颅手术[15]。并且颞部直切口小骨窗锁孔开颅手术配合神经内镜行血肿清除时，血肿腔压力梯度下降更缓慢，有助于将血肿压至手术视野中，从而提高了血肿清除效率，且术中牵拉较少，对正常脑组织损伤更小[16]。

然而，尽管颅内血肿清除术技术已经很成熟，但是术后仍存在很多并发症，许多的研究表明，术后并发症密切影响患者的预后[17-20]。因此，寻找一种并发症较少的手术方式，有利于患者预后，减少致死致残率。有文献报道肺部感染最常见的并发症，在高血压脑出血术后的患者中，通常是肺部感染、颅内感染、多器官功能衰竭等并发症导致患者死亡[21]。笔者注意到在本研究患者中，肺部感染几率较一些文献所报道的比例高[22-23]，这与患者术后入住ICU时间较长及机械通气时间较长有关，机械通气时间越长，医院获得性感染几率越高[24-25]，术后及时的气管切开会减少肺部感染的发生。在本研究中，手术后硬膜外血肿的发生率在观察组和对照组中有较大差异，与传统大骨瓣开颅相比，锁孔开颅手术所发生术后硬膜外血肿的几率更低。传统大骨瓣开颅破坏了更多的正常脑实质，在术后止血时相对于锁孔开颅手术所花费时间更多，止血效果也更差，这可能是术后硬膜外血肿发生的一个主要原因。术后颞肌水肿发生比例也是锁孔开颅术与大骨瓣开颅术相差较大的地方，锁孔开颅术在术后颞肌水肿发生比例上明显小于大骨瓣开颅术，这可能与传统大骨瓣开颅术的切口较大，手术时间较长有关，有研究表明在去骨瓣减压术中术后颞肌水肿几率高达25%[26]，但是在传统大骨瓣开颅术及在锁孔开颅术中少有报道。

现如今，手术技术的不断成熟和手术器械的不断革新，促使神经外科不断向微创方向发展。小骨窗锁孔开颅和内镜的配合使用，可以将小骨窗锁孔开颅的创伤小，开颅快、手术时间短的优势和内镜下对脑深部组织的照明条件好、视野清晰的优势结合起来，在颅内动脉瘤夹闭、颅脑深部肿瘤的切除及脑内血肿的清除展示出了显著的优势和应用潜能[27-29]。对于年纪较大或体质较差且颅内压不高的患者，减少创伤和手术时间可对患者预后有显著帮助，这类患者在无手术禁忌下，更倾向使用小骨窗锁孔开颅术。尽管小骨窗锁孔开颅有显著的优越性，但也存在部分不足之处：（1）对于脑疝患者，去骨瓣减压是必要的治疗条件，小骨窗锁孔开颅无法做到充分的减压效果，故不适合使用；（2）小骨窗锁孔开颅术对术者手术水平要求较高，要求术者能够准确定位血肿所在处，术前须缜密设计手术入路，尽可能减少对患者损伤；同时要求术者有娴熟的显微外科操作技术及熟练的掌握神经内镜的使用，因颅骨开窗较小，术中深部血肿可能无法在直视条件下清除或术中可能出现大出血，要求术者能熟练应对[30]。使用哪种手术方式，应根据患者病情、术者经验及医院设备条件合理选择。本研究只研究了颞部直切口小骨窗锁孔开颅清除血肿术治疗高血压基底节出血的临床应用，对于其他的颅内出血的应用效果需进行继续的研究。

综上，颞部直切口小骨窗锁孔开颅清除血肿术治疗高血压基底节出血具有手术时间短、血肿清除率高、住院时间短、并发症较少，住院费用少的优点，对于不需要去骨瓣减压的基底节出血治疗效果显著，具有一定的临床应用价值。