推拉理论视角下县域医共体强基层的策略分析

张霄艳，王 静

（湖北大学 公共管理学院，湖北 武汉 430062）

党的十九大报告中明确提出实施“健康中国”战略，加强基层医疗卫生服务体系的建设是其中一项重要任务。2019年全国人民代表大会常务委员会第十五次会议通过《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》，进一步推进“强基层”战略，要求通过加强基层医疗卫生人才建设促进基层医疗卫生服务体系发展。2021年6月，国务院办公厅印发《深化医药卫生体制改革2021年重点工作任务》，进一步强调要提升基层卫生的服务能力。基层医务人员作为基层卫生服务体系中的核心资源，加强其队伍建设，避免人才流失是实现分级诊疗原则和“健康中国”战略的重要保障。但目前基层医务人员离职率高，稳定性下降的问题越来越突出，有学者在对江苏省基层医务人员的调查研究中发现，有高达51.77%的基层医务人员有离职意向[1]，由此导致的基层医务人员流失不利于新医改中“强基层”政策的施行。

县域医共体的建设作为新医改中“强基层”战略的全新探索，其旨在推进县级医院与基层医疗机构的一体化，以此提升基层卫生保健体系的服务能力。县域医共体建设在提升医疗资源整合程度，增强基层医疗机构服务能力的同时，给基层人才培养与队伍建设注入活力，为基层医务人员流失问题的解决提供新的思路。

1 推拉理论简介

推拉理论(Push and Pull Theory)是研究人口迁移和流动行为的重要理论之一，其起源于19世纪。英国人口学家莱温斯坦(E.G.Ravenstein)1889年在《人口迁移法则》中提出受到的压迫、苛捐杂税、糟糕的社会状况等因素都会导致人口的迁移，其中最重要的是经济因素[2]。

20世纪50年代末，在莱温斯坦的理论基础之上，唐纳德·博格（D.J.Bogue）提出较为系统的推拉理论，他认为人口的流动与迁移行为是两种相反方向的力量相互作用的结果，一种是加剧人口流动与迁移行为的力量，即导致人口流动与迁移的正向因素；另一种是抑制人口流动与迁移行为的力量，即对人口流动与迁移不利的反向因素。具体地说，劳动力流出地有一种占主导效果的推力，劳动力流入地有一种起主导效果的拉力，这对力的相互作用促使人口迁移与流动行为的发生[3]。

20世纪60年代，在《人口流动理论》一书中，美国学者李(E.S.Lee)首次使用推拉理论来阐释引起人口流动的要素。他指出，“推力”是促使人口流动的负面因素，例如就业形势困难、社会动荡不安、收入水平较低等；而“拉力”是促使人口流动的正面因素，例如经济繁荣、政治安定、较高的教育水平、大额度奖学金等[4]。

推拉理论为学者研究问题提供了一个新的思路，启示学者们从推力和拉力两个角度来探究分析问题。推拉理论能够准确地解释基层医务人员的流失原因，有学者在对安徽省乡镇卫生院人员流动情况的回顾性调查中发现，除在卫生院本级相互流动，基层医务人员的流入地以民营医疗机构和更高级别医疗机构为主，所占的比例分别为40%和18.8%[5]。因此，本研究从推拉理论的角度出发，从基层医疗机构、更高级别医疗单位和民营医疗单位3个方面来探究基层医务人员流失的原因并提出县域医共体建设背景下提高基层医务人员稳定性的对策。

图1 基层医务人员流失的“推—拉”分析框架

2 推拉理论视角下基层医务人员流失原因分析

2.1 基层医疗机构对基层医务人员的推力分析

2.1.1 基层医疗机构整体环境不理想

目前，我国基层医疗机构在社会环境、内部环境方面都无法与更高等级的医疗机构相媲美，且这些条件也无法通过个人的努力加以改变，使其成为基层医务人员流失的重要原因。在社会环境方面，由于城乡二元结构的差异，基层医疗机构无论交通条件、实际生活情况，还是教育资源等，都和大城市存在很大程度上的差距，很难与医务人员的实际需求相满足，尤其是在地理位置偏僻、交通不便利的农村，更加无法满足医务人员子女的教育需求；在内部环境方面，基层医疗机构所配备的硬件及软件落后，例如医疗设备种类不齐全，数量匮乏；日常维护和补充资金不足，学科设置不全，医务人员职业发展前景不理想等。其次，由于其服务对象的经济能力与文化素养有待提高，在一定程度上对基层医务人员的工作环境造成了消极影响，工作环境各方面欠佳导致基层医务人员辞职跳槽行为的发生。

2.1.2 基层医疗机构组织管理制度不健全

(1)薪酬福利待遇不合理。由于就诊人数和业务范围方面的差异，基层医疗机构的整体收入水平低于高等级医疗机构，基层医务人员的收入因此与高等级医疗机构医务人员产生差距，这一现象在乡村医生群体中更加突出[6]。在收入水平较低，所得工资不能满足医务人员的基本生活保障的情况下，基层医疗机构缺乏对人才的吸引力，导致基层医务人员留不住。

(2)绩效考核制度不健全。如今基层医疗机构尚未形成具体可行的绩效考核制度，一些单位仅依据简单的岗位级别划分进行工资发放，绩效薪酬基本上就是“吃大锅饭”，奉行平均主义。绩效考核制度的不健全打击了高绩效员工的工作积极性，导致其心理失衡。

(3)基层医务人员职称晋升困难。虽然国家在基层医务人员的职称评定方面制定了倾斜性的政策，如不再强制要求英语和论文，但是我国基层医院受医疗构架、诊疗方式等其他方面的影响，与二、三级医院相比，其高级职称不仅数量很少，并且在职称总数中占比很小，职称晋升路程漫长。

(4)基层缺编现象严重。基层医疗机构同时承担着公共卫生和诊疗的职责，工作量越来越大，然而基层卫生机构的编制数量未与工作实际需求同步调整，且区域在进行编制统筹时，由于未充分重视基层卫生机构的重要性，常挪用其编制用于教育等其他岗位，导致基层卫生机构缺编问题突出。在编制数量有限和编制文图会造成同工不同酬的情况下，大量编外人员在面对超额工作量的同时还要面对入编的竞争压力，进而导致基层医疗机构中无编制人才的流失。

(5)基层医疗机构人才培养机制不健全。基层医务人员在工作中接触病种较少以及自身诊疗能力有限，现实情况与自身职业发展并不相符，但基层的条件有限导致部分基层医疗机构对医护人员的实践和在岗培训不够，学习深造机会少、发展空间受限。尽管以往有上级医院的对口帮扶，但往往流于形式，基层医务人员业务能力提升的效果并不理想[7]。

2.1.3 基层医务人员对工作缺乏认同感

医务人员对基层医疗机构的价值认同可以直接正向影响其离职意向，基层医务人员对工作的自我认同感低，导致基层医务人员的流失问题严重。基层医务人员的低认同感主要有以下三方面原因：第一，居民对其信任度差，基层医务人员社会地位低；第二，收入水平较低，挫伤其工作积极性；第三，基层学习和培训机会有限，其职业发展受限。

2.2 上级医院与民营医疗机构对基层医务人员的拉力分析

2.2.1 上级医院对基层医务人员的拉力

近年来，城市大医院的迅速扩张对基层医务人员产生了强大的虹吸效应。大医院的规模扩张必然使得新增的床位需要配置更多医务人员，因此吸引基层医疗机构中的高级职称和服务能力较强的中坚力量。在城市大医院提供更好的薪酬待遇和工作条件时，医务人员容易离开基层去更高级别的医院，如大量乡镇卫生院的骨干力量流入到县医院；其次，在组织管理方面，城市大医院在招聘时采用人事代理聘用制和劳务派遣制等多种灵活的用工方式，并执行非编职工与在编职工在工资、津贴、绩效等方面基本相同的政策，缩小了非编职工与在编职工薪酬的差距，基本实现同工同酬；最后，高等级医疗机构的医务人员具有更高的社会地位，丰富的医疗资源有助于满足卫生人才的自我实现需要，这些拉力促使基层医务人员向更高等级的大医院流动。

2.2.2 民营医疗机构对基层医务人员的拉力

2013年《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》提出：“鼓励社会办医，优先支持举办非营利性医疗机构。社会资金可直接投向资源稀缺需求服务领域，多种形式参与公立医院改制重组。”在国家对社会办医的政策支持之下，与基层医疗机构整体环境落后，组织管理制度不合理的现状相比，民营医疗机构则凭借灵活的人才管理体制和高薪待遇吸引了大批的医疗专业技能人才，不少基层医疗机构的优秀人才也转投私立民营机构。

3 县域医共体建设下基层推拉力量重构的思考

3.1 发挥政府主导作用，引导医务人员合理流动

3.1.1 财政补助向基层倾斜

薪酬是导致基层医务人员流失最为重要的因素，也是基层医务人员坚守岗位的保障。因此，在县域医共体建设架构中，需提升国家对基层医务人员的财政支持力度，重点提高基层医务人员工资待遇，加大医疗设施投入，是留住基层医务人员的关键。首先，政府要重新审视基层医疗机构的重要性，加大财政对基层医务人员队伍建设的支持，尤其要提高乡村医生待遇，贯彻“多劳多得、向一线倾斜、向基层倾斜”原则，提高对基层医务人员的经济激励。其次，政府部门要加大对偏远山区特别是人才稀少地区的投入，保障当地基层医务人员的待遇，县域医共体可以采取人才流动方式，收入政策向偏远山区倾斜，增强基层医疗机构对医务人员的拉力。最后，利用县域医共体的建设机遇解决基层医务人员的养老保障和医疗风险问题，一方面从基层医务人员的职业需求出发，将乡村医生纳入城镇职工医疗保险，解决其养老问题[8]，另一方面政府应采取措施，有针对性地解决基层的医疗风险问题，可适当引入第三方保险以此保障基层医务人员的执业安全。

3.1.2 加强基层医疗机构标准化建设

受经济、交通、地理位置各方面因素的影响，乡村两级基层医疗机构的建设并未达到标准要求，部分地区仍然存在村卫生室用房为乡村医生自住房或者租赁房的现象。因此，在县域医共体的建设背景下，首先要加强乡村两级医疗机构的建设。结合乡村振兴战略的时势，以建设“20分钟服务圈”为原则，完善乡村两级医疗机构建设规划，优化基层医务人员的工作环境。其次，改善基层医务人员生活设施建设，为基层医务人员提供住房保障，解决子女入学问题。例如温州市苍南县在引进县域医共体人才时，采取发放安家补助、提供购房补贴和子女入学可不受户籍的限制等措施吸引人才流向基层。

3.1.3 医共体内建立人才统筹使用机制

医共体建中牵头医院与基层医疗机构的编制可采取分类核定的方法，编制总量由医共体统筹使用[9]。在县域医共体内实行医务人员的统一招聘、培训和调配，针对乡镇医务人员可采取“县管乡用”的创新模式，即乡镇卫生院医生的劳动关系落实在县医院，可以到乡里工作；乡村医生可通过与乡镇卫生院签订聘任合同，拥有乡镇卫生院的职工待遇，进而增强基层医疗机构的吸引力。可借鉴浙江省东阳市的“医共体人才池”，安徽省的编制“周转池”、广东省的“人才池”制度[10]，医务人员工作在基层，编制留在县乡，有效增强基层医疗机构对医务人员的拉力。此外，针对乡镇卫生院缺人的情况，可赋予其用人自主权，以此缓解基层招聘条件过高招不到人的现象。

3.1.4 推进医共体信息化建设

医共体信息化建设能使基层医疗机构的基本医疗、公共卫生、运营管理等数据信息与牵头医院互联互通，进而提高乡镇卫生院与村卫生室的诊疗效率。基层医疗机构更加贴近患者，是实现居民健康管理的出发点和落脚点，通过医共体信息的共享机制，完善基层医疗机构居民健康档案，实现居民健康和就诊信息共享，并建立远程会诊、录像和心电等远程诊断中心，促使基层医务人员居民高效、科学开展居民健康管理工作[11]。

3.2 完善基层医疗机构激励措施，增强对医务人员的“拉力”

3.2.1 明确各医共体成员功能定位

在县域医共体建设中，基层医疗机构应充分发挥优势，最大限度利用自身资源，开展特色卫生服务，如家庭病床、医养服务等，明确自身定位，使其在与同级医疗机构的竞争中凸显自身强项，提升基层医务人员开展满足居民需求的特色服务的积极性。例如，浙江省在县域医共体的建设中，分别对牵头医院与医共体成员单位赋予不同功能定位，基层医疗机构重点发展院前急救、康复、老年病以及中医特色服务等功能建设，使基层医务人员投身于特色服务建设，增强其职业认同感和稳定性。

3.2.2 在绩效考评中突出服务质量

基层医疗机构应借助医共体建设机遇变革绩效考评方式，舍弃“吃大锅饭”的考核方式，通过设立健全的考核指标考核基层医务人员的能力，如患者满意度、公共卫生服务效率等。此外，将把绩效考核情况与医共体财政补助、医保基金支付，绩效工资总量等相衔接[12]，提高基层医务人员的责任感与工作积极性。可借鉴云南省云县通过扩大医务人员绩效工资差距、绩效工资上不封顶的方式来激发员工的积极性的做法，其在尊重人才的同时为医务人员提供平台施展才能，设立创新奖，用于对医务人员创新技术的鼓励和支持[13]。

3.2.3 建立人员双向流动常态化机制

针对基层医疗机构不能满足医务人员职业发展需要的问题，在县域医共体建设中，可充分发挥县级医院在医共体中的带头作用，定期下派各个专科专家到乡镇卫生院对乡村医生和乡镇卫生院人员进行业务培训或开设讲座；与此同时，县医院可以组织乡镇卫生院和村卫生室的医务人员通过选拔定期到牵头医院的相关科室坐诊或到全科病房查房的形式，提升基层医务人员的专业技能，通过人才双向流动的方式为基层医务人员提供学习机会，满足其职业发展需要。此外，也可以通过转岗培训、定向培养、学历进修等措施为基层医务人员提供学习机会，增强基层医疗机构对医务人员的拉力。

3.3 加强政策宣传，提高社会支持度

3.3.1 加强媒体宣传

居民对于县域医共体建设的认知水平较低，信息的不对称进而对其就医行为产生影响，因此社会媒体应加大对医共体建设相关政策、制度的宣传力度，大力宣传医共体的品牌文化。在大力宣传县级牵头医院优势专科的同时，加强对乡镇卫生院公共卫生服务能力以及特色卫生服务的推广。此举措一方面提高了群众对基层医疗机构的信任和认同，另一方面为基层医务人员提供社会支持，增强其职业认同感。

3.3.2 增强医共体与社会互动

医务社工不仅可以促进医患之间的信息沟通，改善医患关系，而且可以向医务人员提供患者心理及社会方面的信息，协助医务人员诊疗工作。在医共体中，要鼓励医务社工参与其中，医务社工可以加入家庭医生团队，提升家庭医生团队的服务能力。在基层医务人员开展健康服务时，医务社工可以在基层进行健康宣讲，协助基层家庭医生推进健康随访等工作，成为基层医务人员的“好帮手”，提高对基层医务人员的社会支持，增强其归属感。

4 结束语

总的来说，基层医务人员流失是基层医疗机构总体环境落后、组织管理滞后、基层医务人员与群众缺乏价值认同三方面的“推力”和上级医疗机构和民营医疗机构的“拉力”相互作用的结果。建议从政府、基层医疗机构自身以及社会三方面驱动基层医疗机构对医务人员的拉力，提高基层医务人员的稳定性，力争把人才留在基层，增强基层医疗机构的服务能力，从而进一步推进分级诊疗和“健康中国”的实现。