放大内镜联合窄谱成像与色素内镜对早期食管癌及癌前病变的应用价值

张月晓, 李 萍, 陈 健

(承德医学院附属医院 消化内科, 河北 承德, 067000)

中国是食管癌高发病率国家[1]。通过色素内镜对早期食管癌及癌前病变进行活检, 显著提高了早期食管癌及癌前病变的检出率及诊断率[2], 而放大内镜联合窄谱成像应用光学染色即可增强食管黏膜的对比度，能够清楚观察食管黏膜表面结构及血管形态[3], 可以在消化内镜下对食管病变的性质进行初步判断，从而提高早期食管癌及癌前病变的检出率[4]。放大内镜联合窄谱成像在临床中应用越来越广泛，消化内镜检查技术是目前判断消化道恶性肿瘤和癌前病变的最重要检查方法[5]。本研究分析行内镜黏膜下剥离术(ESD)的早期食管癌及癌前病变患者的放大内镜联合窄谱成像和色素内镜的检查结果及术后病理结果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究共纳入早期食管癌及癌前病变的患者74例，其中男57例，女17例，均行ESD治疗。ESD术前活检病理诊断结果: 低级别上皮内瘤变(LGIN)31例，高级别上皮内瘤变(HGIN)27例，早期食管癌16例。

纳入标准: 白光消化内镜检查结果考虑为早期食管癌及癌前病变的患者; 活检病理诊断为轻度不典型增生、中度不典型增生、重度不典型增生或低级别上皮内瘤变、高级别上皮内瘤变及早期食管癌者。食管肿瘤范围不超过食管周长的3/4者。排除标准: 严重心肺功能障碍者; 拒绝接受消化内镜治疗者; 严重血液病、凝血功能障碍者; 病变黏膜下注射后抬举征阴性者; ESD术切除后，大体病理为进展期食管癌者。

早期食管癌: 指食管病变浸润范围限于黏膜层以内，不论是否有区域淋巴结转移[6]。癌前病变: 不典型的上皮增生和上皮内瘤状病变。依据食管、胃肠上皮性肿瘤Vienna的分类，高级别上皮内瘤变包括食管重度不典型增生和食管原位癌，低级别上皮内瘤变包括轻度不典型增生和中度不典型增生[7-8]。

1.2 方法

检查器材主要有奥林巴斯内镜、内镜送水泵、针式切开刀、尖型电凝刀、高频电烧装置、圈套器、活检钳，卢戈氏液及金属钛夹等。检查方法: 术前12 h禁食、禁水，内镜检查前口服西甲硅油乳剂，检查中根据情况清除泡沫黏液等。插镜至幽门，检查食管、胃病变处及其黏膜、血管的情况。退镜后，先用放大内镜联合窄谱成像观察病变的范围、数目以及食管乳头状毛细血管环(IPCL)的表现，并进行分型。超声内镜观察食管病变浸润的深度，评估食管周围的淋巴结情况，最后应用2.5%卢戈氏碘液喷洒染色, 1～2 min后观察病变的范围，并进行分级和病理活检。治疗方法: 对于符合ESD适应证的患者，完善术前相关检查，签署相关知情同意书，接受ESD手术，以ESD术后病理为最终诊断结果。

1.3 观察指标

1.3.1 白光内镜: 白光内镜检查发现黏膜血管网消失，凹凸不平的表面及白色薄苔或红色改变。这些特征提示可能为早期食管癌及癌前病变。通过参考张志宏等[9]的分型标准，早期食管癌可根据病变大小、颜色变化、发红程度、血管网是否消失和凹陷程度、凹陷内是否凹凸不平、凹陷边缘是否隆起，以及“漂浮榻榻米”结构是否存在、周围黏膜伸展性等特点，判断其病变的浸润深度。见图1。

A: 黏膜血管网消失; B: 凹凸不平的表面,带有一层白色薄苔; C: 轻微的红色病变。图1 白光内镜表浅食管癌表现

1.3.2 放大内镜合窄谱成像: 放大内镜联合窄谱成像技术的诊断主要涉及以下2个方面的内容。鉴别正常上皮、过形成上皮以及组织异型程度和上皮性肿瘤; 判断消化道癌的浸润深度和范围[10]。为选择内镜下黏膜切除术、ESD或是外科手术，提供一个较为客观的依据。在早期食管癌诊断的应用中，主要观察食管黏膜的血管网透见情况。放大内镜联合窄谱成像检查，食管病变大部分区域呈褐色，可以清楚的辨别食管乳头状毛细血管环的不规则变化，客观评估其不规则程度。IPCL分型参考INOUE H等[11]的分型标准。

1.3.3 色素内镜: 卢戈氏液可将非肿瘤食管鳞状上皮染成深棕色，而肿瘤病变则不会染色。碘染色后病变等级的判定标准为在内镜检查时，根据其染色后组织的着色情况及边界是否清楚，从而判断染色级别，分为: 阴性，正常染色后为棕色; 一级，不着色区域明显，并且边界清楚，病变有隆起或凹陷感; 二级，不着色区域颜色淡，但边界清楚; 三级，不着色区域颜色较淡，且边界不清[12-13]。如发现病灶染色不均、染色浅、染色区边界不清或是不染色，通常取多点活检，可有助于提高对于早期食管癌的检出率，同时还有利于食管其他疾病检出，如食管黏膜不典型增生、食管黏膜肠化生等疾病。早期食管癌与食管重度不典型增生卢戈氏液染色后，病变不着色(内镜下表现为黄色)并且边界清楚，且早期食管癌碘染色后病变有隆起或凹陷感，但正常黏膜碘染色后内镜下表现为棕色[12-13]。复方碘溶液染色后，食管癌可表现为浅粉色变化。SHIMIZU Y等[14]报道，将粉色标记作为高级别上皮内鳞状细胞癌瘤变、鳞状细胞癌的诊断指标时，其敏感度和特异度分别达到91.9%和94.0%。内镜下食管黏膜碘染色加指示性活检的组合技术作为现阶段的筛查方法[15]。

本研究色素内镜诊断标准为: 早期食管癌和重度不典型增生染色级别为一级，中度不典型增生为二级，轻度不典型增生染色级别为三级; 碘染色阴性者为正常组织[16]。

1.3.4 病理组织学检査: 对于放大内镜联合窄谱成像阳性或色素内镜检查阳性的病变部位均取活检，行ESD后，再次送病理学检查。以ESD后的病理诊断作为最终病理结果，以此统计放大内镜联合窄谱成像与色素内镜分别判断食管癌浸润深度和早期食管癌及癌前病变的准确率。

1.4 统计学分析

应用SPSS 21.0进行统计学分析，行χ2检验，并采用Kappa值评价上述2种方法与ESD后病理诊断的一致性。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 总体情况

74例患者行ESD后切除标本病理结果显示, LGIN 24例, HGIN 27例，早期食管癌23例。LGIN、HGIN和早期食管癌电镜成像和苏木精-伊红(HE)染色见图2 。

A: 放大内镜联合窄谱成像见Ⅲ型IPCL; B: 放大内镜联合窄谱成像见Ⅳ型IPCL; C: 放大内镜联合窄谱成像见Ⅴ型IPCL; D: 病理为LGIN(放大倍数10倍); E: 病理为HGIN(放大倍数10倍); F: 病理为原位癌(放大倍数10倍)。图2 LGIN、HGIN和早期食管癌电镜成像及HE染色

2.2 2种内镜检查方法与术后病理结果一致性

结果显示，放大内镜联合窄谱成像与ESD后病理一致性为66.2%, 高于色素内镜的16.2%, 差异有统计学意义(Kappa=0.002,P<0.05)。见表1。

表1 2种内镜检查方法与术后病理结果一致性比

3 讨 论

食管癌患者进行早期诊断及早期治疗，是增加其生存时间和改善生存质量的关键。目前，食管癌的主要筛查手段为消化内镜检查。早期食管癌可在3～4年内处于相对稳定状态，很多早期食管癌及癌前病变患者的内镜检查结果无特异性表现，主要以局灶性充血、浅表黏膜糜烂和黏膜浅层粗糙不平为主，容易和食管炎性病变相混淆，极微小的病灶和“一点癌”在普通内镜下容易漏诊[17]。和常规影像学CT、磁共振成像相比，内镜更容易判断病变的位置。此外，通过对黏膜层细微结构的观察，主要是毛细血管网形态结构的改变，有助于消化道病变的早期发现。WANG L D等[18]研究表明，普通内镜检查对癌前病变的漏诊率高达40.0%。窄谱成像使用2个波长为415 nm和540 nm的窄谱，这2个波长与血红蛋白的吸收峰相对应。通过光学染色，能清楚地观察到食管上皮或黏膜内的细小血管，显现病变范围。食管黏膜表面由复层鳞状上皮覆盖，放大内镜可以观察其腺管开口形态的改变和黏膜下血管网的情况。放大内镜技术与窄谱成像结合后，可更加清晰地显示IPCL的变化。因此，放大内镜联合窄谱成像能有效观察到食管的细小病变，发现早期食管癌及癌前病变的概率更高，协助判断食管病变浸润深度，提高了内镜在消化系统疾病的诊断价值，可为之后的治疗提供参考证据。

色素内镜作为消化道肿瘤(尤其是早期癌)的辅助诊断方法，可以发现常规肉眼难以发现的病变[19]。复方碘溶液利用喷洒在食管黏膜表面的碘与鳞状上皮内的糖原反应，变成褐色。但肿瘤、基底细胞增生、炎症、瘢痕等情况可造成黏膜上皮糖原含量下降，不发生碘反应，不出现正常着色反应，表现为不染或淡染[4], 因此，这一方法对鉴别食管的良恶性病变缺乏特异性。复方碘溶液染色后，表浅食管癌可表现为浅粉色变化。ISHIHARA R等[20]认为将粉色标记作为高级别上皮内鳞状细胞癌瘤变和鳞状细胞癌的诊断指标时，对高级别上皮内瘤变或侵袭性癌的敏感度和特异度分别为88.0%和95.0%。但本研究色素内镜与术后病理的一致性较差，考虑是纳入了低级别上皮内瘤变的患者，可能表明色素内镜对低级别上皮内瘤变的诊断的敏感度和特异度较差。深度染色会降低癌变病灶和周围正常组织的高度差，所以在使用色素内镜时常常难以判断早期食管癌的浸润深度。

本研究中, 74例患者在内镜检查过程中发现的食管病变均行放大内镜联合窄谱成像检查，并依据日本食管学会分型方法进行分型，与ESD后大体病理结果相比较。研究结果显示，放大内镜联合窄谱成像与术后病理一致性显著高于色素内镜，说明放大内镜联合窄谱成像在观察食管黏膜微小病变、指导活检方面效果较佳，并可进行分型来预判食管病变的性质。

综上所述，应提高对放大内镜联合窄谱成像的认识，仔细进行内镜术前准备，避免各种原因造成的误诊、漏诊。通过联合其他内镜技术更好的识别早期食管癌及癌前病变，提高活检准确性。放大内镜联合窄谱成像对早期食管癌及癌前病变的检出更加准确，对于食管上皮表面及微血管的结构变化与其病理关系可提供有价值的参考信息。