孕晚期妇女铁蛋白水平及母婴结局临床分析

赵晓南，刘玉芳，王秀献

(滨州医学院附属医院 a.妇产科;b.门诊部，滨州 256600)

血清铁蛋白(serum ferritin，SF)是反映体内铁储备最具特异性的生化指标，能将铁耗竭指标及早反映出来。缺铁性贫血是全球常见的营养缺乏性疾病，而铁缺乏(iron deficiency，ID)比缺铁性贫血(iron deficiency anemia,IDA)更为常见[1]。据报道，全球接近30%的孕妇存在ID，特别是在低收入和中等收入国家患病率更高[2]，我国江苏省常州市的妊娠晚期女性ID患病率为51.82%[3]。随着妊娠进展尤其孕晚期血容量逐渐增加以及胎盘、胎儿的生长发育需要，孕妇对铁的需求明显增加。鉴于目前国内外研究大部分着眼于分析贫血对妊娠结局的影响，SF可能在产检中被忽视。因此，本研究致力于分析我市孕晚期妇女的血清SF现状及其妊娠结局。

1 资料与方法

1.1 诊断标准及研究对象 我国《妊娠期铁缺乏和缺铁性贫血诊治指南》指出，孕妇外周血血红蛋白<110g/L为妊娠期贫血，SF<20μg/L诊断为ID，贫血患者SF<20μg/L时应考虑IDA[4]。本研究收集滨州医学院附属医院产科家庭化病房2020年7月至2021年6月收治的667例分娩病例。统计分析其SF水平，根据SF水平分为3组，ID组(SF<20μg/L)360例，临界ID组(20μg/L≤SF<30μg/L)175例，非ID组(SF≥30μg/L)132例，研究中未发现铁负荷过多病例。667例研究对象中铁缺乏患者360例，贫血患者157例，其中缺铁性贫血139例，铁缺乏、贫血、缺铁性贫血检出率分别为53.97%、23.54%、20.84%。3组研究对象均为单胎晚期妊娠，无血液系统合并症、肝肾合并症及恶性肿瘤病史。

1.2 方法 研究对象于产前及产后(或术后)24h抽血化验，采样前均空腹4h以上，标本于2h内进行检测。观察3组研究对象的母婴结局，孕产妇指标包括：产前Hb水平、Hb正常比例、分娩前后Hb差值、总产程、产后出血量(产后24h称重法测定)、住院时间、剖宫产、早产、胎膜早破、妊娠期高血压疾病、产褥感染、羊水过少(羊水量<300mL)；新生儿指标：出生体质量、胎儿窘迫(根据产时胎心监护、羊水污染、胎动、血气分析综合评估)、NICU入院、新生儿听力筛查结果(耳声发射听力筛查仪初筛)。

2 结 果

2.1 患者一般资料比较 ID组、临界ID组、非ID组的分娩年龄、瘢痕子宫比例比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 3组研究对象的年龄和瘢痕子宫例数比较

2.2 孕产妇结局 3组研究对象的产前Hb水平、Hb正常比例、分娩前后Hb差值、总产程、产后出血量、住院时间、剖宫产、早产、胎膜早破、妊娠期高血压疾病、产褥感染、羊水过少发生率对比，差异有统计学意义(P<0.01)。ID组的产前Hb水平、Hb正常比例低于临界ID组及非ID组(P<0.01)。ID组的分娩前后Hb差值、总产程、产后出血量、住院时间、剖宫产、早产、羊水过少率均高于临界ID组及非ID组(P<0.01)。ID组的妊娠期高血压疾病、胎膜早破、产褥感染发生率高于非ID组(P<0.017)。临界ID组的产前Hb水平、Hb正常比例低于非ID组(P<0.01)，其分娩前后Hb差值、总产程、产后出血量高于非ID组(P<0.05)，见表2。

表2 孕产妇结局

2.3 新生儿结局 3组研究对象的新生儿出生体质量、胎儿窘迫、新生儿听力、NICU入院率比较，差异有统计学意义(P<0.05)。ID组的新生儿出生体质量低于临界ID组及非ID组(P<0.01)，胎儿窘迫率高于临界ID组及非ID组(P<0.01)。ID组的新生儿听力异常、NICU入院率高于非ID组(P<0.01)，见表3。

表3 新生儿结局

3 讨 论

3.1 孕晚期易发生铁缺乏 随着妊娠进展，机体对铁的需求逐渐增加，整个孕期需铁约1000mg[5]。孕晚期血容量明显增加，红细胞增加约需铁450mg，为满足胎儿代谢和氧气输送需求，胎盘、胎儿的生长发育共需铁360mg，还有约230mg铁通过胃肠道途径排泄丢失。研究显示[6]，妊娠早、中、晚期对铁的需求分别为32.3μg/(kg·d)、46.9μg/(kg·d)、55.7μg/(kg·d)，整个怀孕过程对铁的平均需求为44.0μg/(kg·d)，为非孕妇女的2倍。铁元素的吸收利用率与饮食中铁含量不成正比，并且妊娠中晚期雌激素水平显著增加，抑制了胃肠功能，再加上日益增大的子宫对胃肠道的挤压，孕妇食欲下降，进一步限制了铁元素的摄入。因此，整个孕期尤其是孕晚期机体无法满足对铁的需求，只能消耗储存铁，进而导致了ID甚至IDA的发生[7]。SF是铁核心Fe3+与去铁蛋白形成的复合物，属于铁的储存形式，能及时、直观地反映机体的铁储备,对诊断ID具有很好的灵敏度和特异性[5]。由于SF中Fe3+具有强大的结合铁和储存铁的能力，即使孕期出现轻微贫血，也能暂时维持Hb的相对稳定性。临床中孕妇未发生贫血时，SF已呈下降趋势，因此对于Hb水平正常而血清SF降低的ID状态很容易被忽视[8]。本研究发现，ID检出率(53.97%)明显高于贫血检出率(23.54%)，667例孕晚期妇女中有510例Hb是正常的，而在这些非贫血病例中有43.33%(221/510)的孕妇发生铁缺乏。对于贫血患者，缺铁是贫血最常见的致病因素[2]。本研究发现，贫血患者中有88.54%(139/157)为缺铁性贫血。由此来看，孕期需积极监测血清SF水平，做好ID、IDA的风险评估和补铁治疗。

3.2 孕晚期铁缺乏对母婴结局有不良影响

3.2.1 孕晚期铁缺乏对孕产妇的不良影响 孕妇血液中一旦出现储存铁耗尽，就会造成红细胞内铁缺乏，从而造成Hb降低、血液携氧量减少[9]，引起子宫缺血、平滑肌收缩不良，使孕妇分娩时对失血耐受力降低，导致产后出血量增多，分娩后Hb明显下降,更容易发生贫血[10]。一项随机对照试验发现，孕妇SF浓度与分娩时间延长有关[11]，这可能是因为铁缺乏使心肌细胞缺血缺氧，血浆蛋白合成减少，再加上分娩期心输出量大幅度增加，加重了心脏负担，使孕妇严重疲劳，情绪低落，从而导致产程延长[12-13]。本研究结果表明，3组研究对象的产前Hb水平、Hb正常比例随着SF下降而降低，ID组的分娩前后Hb差值、产后出血量、经阴分娩总产程时间均高于临界ID组及非ID组，临界ID组的分娩前后Hb差值、产后出血量、经阴分娩总产程时间高于非ID组。孕妇体内铁储备降低，子宫胎盘供氧量下降、抗体合成减少，抵抗力下降，可导致感染、早产、胎膜早破、羊水过少等风险增加[14]，与本研究结果一致。围产期ID可导致线粒体功能障碍，细胞内超氧化物增加，从而增加高血压等心血管疾病的风险[15]。本研究显示，与非ID组比较，ID组的妊娠期高血压疾病检出率更高。由于铁缺乏，孕妇分娩时耐受力下降，妊娠合并症、产后并发症发生率高，为了保证孕妇和胎儿的安全，临床上多采用剖宫产的方式终止妊娠，从而解释了本研究中ID组剖宫产率高于其他两组的原因。剖宫产率、产褥感染率升高延长了孕产妇的住院时间，从而增加了经济负担。

3.2.2 孕晚期铁缺乏对新生儿出生结局的不良影响 缺铁孕妇的子宫胎盘单位供氧量下降，胎盘供氧和营养物质无法满足胎儿生长所需，持续缺血缺氧状态导致无氧酵解与代谢产物乳酸增加，影响胎儿心脑肾等重要器官的发育[5，15]，造成新生儿出生体重过低、胎儿宫内窘迫、出生后需于NICU治疗等一系列并发症。研究认为[16]，补铁可降低孕妇ID和IDA的风险，从而降低低出生体重新生儿的风险。本研究表明，ID组的新生儿出生体质量低于临界ID组及非ID组，胎儿宫内窘迫发生率高于临界ID组及非ID组。ID组的新生儿NICU入院率高于非ID组，这可能也与ID组早产儿比例较高有关。研究发现[17]，铁缺乏孕妇血红蛋白含量降低，胎盘供氧不足，从而导致胎儿神经发育障碍。Schieffer等[18]发现，感音神经性听力损失与铁蛋白和血红蛋白有关，并认为感音神经性耳聋和组合性听力损失都与缺铁性贫血显著相关。本研究发现，ID组的新生儿听力异常发生率高于非ID组，但与临界ID组比较无统计学差异，这也为将来研究新生儿听力筛查的影响因素提供了新的线索。

3.3 孕期如何及时规范补铁 孕妇发生ID与膳食结构、饮食习惯密切相关，即使在发达国家，孕妇在整个孕期的营养摄入量也远远低于推荐量。孕中晚期胎儿生长加速，胎儿铁储备增加，与母铁的竞争关系更明显。我国《孕期妇女膳食指南》指出[19]，建议孕晚期铁摄入量达到29mg/d，孕妇膳食铁吸收率仅为15%，血红素铁比非血红素铁更易吸收，因此建议孕妇多补充含血红素铁的食物，如牛肉、动物内脏等，有指征时可额外补充铁剂。《妊娠期铁缺乏和缺铁性贫血诊治指南》指出[5]，SF是评估ID最有效和最简易的标准，建议有条件的机构对所有孕妇进行SF检测以评估孕妇是否存在ID。SF<30μg/L即提示铁储备耗尽，需及时治疗。对于诊断明确的IDA妊娠妇女应补充铁100～200mg/d，非贫血妊娠妇女如SF<30μg/L,应补充铁60mg/d。

本次研究显示，孕晚期妇女的ID检出率远远超过发达国家，铁缺乏孕妇的母婴结局往往预示不良。因此，产科医师应重视SF的检测，如能在孕期及早发现ID，及时补铁，对改善不良母婴结局有着重要意义。