腹腔镜下髂耻韧带固定术治疗中盆腔器官脱垂的远期疗效分析*

周 伟，周毅惠，施素华，倪观太

(皖南医学院第一附属医院妇科，芜湖 241000)

盆腔器官脱垂(pelvic organ prolapse，POP)不同程度影响着有分娩史的中老年女性生活质量[1]，在中国有症状的POP占成年女性的9.6%[2]。由于人口老龄化和肥胖率的增加，POP的发病率仍在上升，50岁以上POP的终生发生率为30%～50%[3]。Banerjee等[4]2011年首发报道腹腔镜下髂耻韧带固定术(Laparoscopic pectopexy，LP)治疗POP，2019年[5]该术式在中国首次报道并得到妇科医师的广泛关注，国内外相继有小样本、短周期病例报道，但此术式远期疗效报道较少。本研究旨在探讨腹腔镜下髂耻韧带悬吊术治疗以中盆腔器官脱垂为主的POP患者的远期疗效。

1 资料及方法

1.1 一般资料 选取2016年1月至2018年6月于皖南医学院第一附属医院行腹腔镜下髂耻韧带固定术的63例POP-Q分期≥Ⅱ期、以中盆腔脱垂为主的POP患者。63例POP患者的术前POP-Q分度情况见表1。患者平均年龄(岁)(59.2±6.4)岁(38～68岁)，绝经者48例(76.2%)，产次(次)(3.7±1.0)次(2～6次)，体质量指数(body mass index,BMI)为(25.8±2.4)kg/m2(22.4～31.2kg/m2),随访时间(46.9±5.4)月(40～60月)。本研究通过我院伦理委员会审批(2016伦审研第15号)，患者签署手术知情同意书，手术均由妇科高级职称的医生完成。

表1 63例POP患者的术前POP-Q分度情况[n(%)]

1.2 方法

1.2.1 术前准备 (1)术前常规妇科检查及必要辅助检查排除盆腔炎性疾病及妇科肿瘤。(2)POP-Q评分，评估脱垂程度及是否以中盆腔为主。(3)通过压力试验等检查判断有无压力性尿失禁(stress urinary incontinence，SUI)。

1.2.2 主要手术步骤 将PROLENETM软质网片(GYNECARE GYNEMESHTM10cm×15cm，美国强)剪为3cm×15cm，将网片中段平铺缝合固定于宫颈前壁或阴道顶端肌层(图1B、E)。经阴道上顶宫颈部或阴道顶端，使其恢复生理位置后，调整网片无明显张力，剪除多余部分，相当于S2水平上，将网片两端分别使用不可吸收线间断缝合2针固定于髂耻韧带外侧部(图1A、D)。关闭盆底腹膜(图1C、F)。

图1 手术图片A、B、C：切除子宫，网片缝合于阴道顶端固定于髂耻韧带；D、E、F：保留子宫，网片缝合于宫颈前壁固定于髂耻韧带

1.3 疗效观察 记录患者排尿状况以及盆腔、会阴部牵拉痛等不适症状。术后定期随访，采用POP-Q分度法评价手术解剖学疗效。判定标准：术后3个月内POP-Q评分0度、Ⅰ度为治愈；POP-Q评分≥Ⅱ度手术失败；术后3个月后评分≥Ⅱ期为复发[6]。术前、术后采用盆底功能障碍性疾病症状问卷短表(pelvic floor distress inventory short form 20，PFDI-20)[7]评价盆底功能恢复情况。PFDI-20共有20道问卷调查题，涉及最近3个月的膀胱、肠道和盆腔的症状，包含盆腔器官脱垂困扰量表(Pelvic organ prolapse distress inventory 6，POPDI-6)、结直肠肛门困扰量表(Colorectal-anal distress inventory 8，CRADI-8)、排尿困扰量表(Urinary distress inventory 6，UDI-6)。

1.4 统计学方法 采用SPSS 18.0统计软件，计量资料采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

63例患者均完成手术，平均手术时间为(131.0±41.24)min，平均失血量为(63.17±33.83)mL，合并阴道前后壁膨出，必要时术中行修补术，主要术式见表2。术后保留导尿1～2d，拔尿管后小便均能自解，术后发热7例，加强抗感染治疗后均好转。

在随访(46.9±5.4)月内，术后3个月治愈率为100%；术后3年客观治愈率为92.1%(58/63)，总复发率7.9%(5/63)。5例复发患者中，其中3例保留子宫发生Ⅱ～Ⅲ度的前盆腔膨出，2例切除子宫发生Ⅱ度前盆腔膨出，复发时间为术后2～4年；2例复发患者行经阴道盆底重建术，余患者均行盆底康复锻炼治疗。所有随访病例中有2例患者于术后2年出现轻度SUI，未行手术，门诊盆底康复中心治疗。术前与术后的POP-Q各指示点见表3。术后盆底功能PFDI-20评分均明显改善(P<0.05)，见表4。患者随访期内均未出现网片暴露、侵蚀及感染等并发症，13例(20.6%，13/63)术后1～6月自感下腹部牵拉不适感，7例(11.1%，7/63)因性交痛或性交不适感影响性生活。本研究中60.3%(38/63)患者因绝经无性生活或性生活次数较少，故未行PISQ-12(Pelvic Organ Prolapse/Urinary Incontinence Sexual Questionnaire)问卷结果统计。

表2 63例患者手术情况

表3 63例患者术前及术后POP-Q定量分期各指示点数值比较

表4 患者术前及术后盆底生活质量评分比较分)

3 讨 论

中盆腔在盆底支持结构中起重要作用，其治疗不断受到关注，良好的顶端支持是中盆腔脱垂重建手术成功的关键，且有助于改善阴道前后壁膨出[2]。中盆腔缺陷纠正的主要术式为骶骨固定术(sacrocolpopexy)，腹腔镜阴道骶骨固定术(laparoscopic sacrocolpopexy，LSC)与经腹骶骨阴道固定术(abdominal sacrocolpopexy，ASC)手术疗效相当，逐渐使LSC成为治疗POP的最佳术式[2]。LSC的临床治愈率为94.4%，二次手术率为6.2%，网片暴露发生率为2.7%，骶前区血管破裂出血、肠管及泌尿系损伤等为常见并发症[8]。骶骨阴道固定术为Ⅳ类腔镜手术，熟练的腹腔镜技术、对盆底和骶前区解剖认识，是开展此类手术的关键要素[8-10]。对于肥胖、盆腔黏连、盆底解剖结构复杂者，腹腔镜下髂耻韧带固定术可作为另一种选择[9]。

3.1 腹腔镜下髂耻韧带固定术的解剖学上理论基础及疗效分析 2011年Noe等[4]首次发表Laparoscopic pectopexy治疗POP患者，在术后12个月随访期内，手术治愈率为100%，未发生网片侵蚀等并发症。Kale等[1]研究认为,髂耻韧带强度大，可作为POP手术的有效固定位点。此术式将网片中段缝合于阴道顶端或宫颈前壁，网片两端分别间断缝合2针固定于同侧髂耻韧带，此路径可恢复子宫及阴道的生理解剖位点[1,4-5]，达到纠正中盆腔缺陷的目的。解剖学上，髂耻韧带后外侧段位于盆腔两侧较浅表部位，易于分离及定位，有足够的空间进行网片固定缝合[1,4-5]，且能恢复正常子宫及阴道的解剖位置[4-5]。生物力学上，Sauerwald等[11]将网片间断缝合固定于髂耻韧带处可承受最大拉力为(35±12)N(牛顿)，故髂耻韧带可作为盆底重建的强有力的固定点。此术式尤其适用于BMI偏高的脱垂患者，可为术者提供一个相对开阔的手术视野[1,4,8]。

Noé等[9]将LP与LSC两种术式对比研究，在随访20.67个月期间，两种术式治愈率无明显统计学差异，且Pectopexy具有手术时间短、出血量少，术后盆底功能障碍发生率低等优势。Biler等[12]对ASC、LSC、LP3组进行对比研究，Pectopexy组的平均手术时间(74.9min)明显短于其他组，且Pectopexy组的治疗效果及术后并发症与ASC、LSC组无明显差异。本研究63例均成功完成手术，未发生盆腔器官损伤及网片侵蚀、暴露等并发症，术后3个月客观治愈率达100%，术后盆底生活质量明显提高。本研究短期随访结果与Noe等[4,9]、Kale等[1]、施素华等[5]、陈飞等[13]大致相仿。在术后3～5年的长期随访中，治愈率为92.1%(58/63)，总复发率7.9%(5/63)，复发5例患者中2例行二次手术盆底重建，3例行盆底康复治疗，未行手术治疗。

Tahaoglu等[14]报道22例患者行Pectopexy，术后6个月女性性功能指数(female sexual function index，FSFI)及盆底生活质量(prolapse quality of life questionnaire，P-QOL)评分均显著改善，但术后FSFI评分显示存在性功能障碍。Obut等[15]对Pectopexy与Sacrohysteropexy进行对比研究，术后6个月pectopexy组和sacrohysteropexy组手术满意率分别为96.8%(31/32)和96.6%(29/30)。两组术前与术后P-QOL评分及FSFI评分均明显改善。本研究中未行PISQ-12问卷调查，11%(7/63)的患者主观表达术后因性交痛或性交不适感导致性生活不和谐。本研究结果显示，该术式可能影响性生活质量。本研究根据PFDI-20评分，术后1年及3年盆底生活质量均得到有效提高。

3.2 腹腔镜下髂耻韧带固定术经验总结 我国经阴道植入网片手术治疗POP的主要适应证：POP术后复发和60岁以上重度POP(阴道前壁膨出为主)的初治患者，特别是不能耐受经腹手术的患者[2]。网片暴露、侵蚀及疼痛为经阴道植入网片手术常见并发症[2]。本研究中63例患者均无网片暴露及侵蚀发生，这可能与腹腔镜下网片固定于阴道顶端或宫颈前壁，网片走行于腹膜外相关。针对年轻、肥胖或不适于阴式植入网片的中盆腔脱垂患者，可选用腹腔镜髂耻韧带固定术。且髂耻韧带暴露方便，即使肥胖患者亦有足够的手术操作空间，髂耻韧带固定点远离骶前区血管、输尿管和肠管，减少盆腔脏器损伤的风险[9，12]。腹腔镜髂耻韧带固定术不仅修复中盆腔脱垂，且在不影响阴道长度的前提下，对前盆腔缺陷亦有修复作用[1,9,11,16]。

该术式的主要难点在于分离暴露髂耻韧带，在圆韧带与侧脐韧带之间打开侧腹膜，在圆韧带外侧约4cm2的区域寻找髂耻韧带，熟练解剖情况下，分离暴露一侧髂耻韧带过程需3～5min，该区域少有神经血管走行，且离髂外动静脉有一定距离，损伤血管的风险较小。术中缝合网片固定阴道顶端时应注意不可穿透阴道壁。Wang等[17]报道1例单孔腹腔镜下全子宫切除+阴道顶端髂耻韧带固定术(Laparoendoscopic Single-site Pectopexy)手术技巧及步骤分享，手术顺利完成，用时仅80min。本研究采用多孔腹腔镜下同术式，平均手术时间为93.75(65～90)min，手术时间差距较大可能与手术器械、手术熟练程度和技巧密不可分，在经济条件许可的情况下，超声刀及倒刺线的使用可能会缩短手术时间。另一手术要点是在恢复阴道顶端或宫颈生理解剖位置前提下，保证网片固定时无张力。本研究术者经验是助手经阴道上顶顶端，使C点(POP-Q)大致为-5cm位点或以上，然后再调整网片无张力固定长度后进行缝合固定。本研究有20%(13/60)患者术后出现下腹部牵拉疼痛不适感，持续时间1～6月，经禁性生活、局部雌激素外用、口服金刚藤或桂枝茯苓等中成药治疗后好转。

综上所述，髂耻韧带固定术的远期疗效较好，复发率低，可减少因肥胖、盆底解剖复杂、手术空间暴露困难等造成的手术风险。该术式简单易行，为临床医师治疗POP提供另一种选择。