妊娠期深静脉血栓的临床特点、危险因素分析及预测模型构建

梁 菲，王 瑜，武海英

(河南省人民医院 郑州大学人民医院 河南大学人民医院妇产科，郑州 450000)

静脉血栓栓塞症(venous thromboembolic，VTE)主要指血液异常凝聚于静脉管腔内后形成栓子，并阻塞静脉，引发血液循环障碍的一类疾病[1-2]。妊娠期孕妇为降低分娩时的出血风险，其血液常呈生理性稀释，但又呈高凝状态，而这一系列的生理性变化会加大血栓形成的风险[3-4]。研究显示[5-6]，VTE是妊娠期孕妇较常见的血管相关并发症之一，孕妇发生VTE的概率较普通人群高出约4～6倍。近年来，妊娠期VTE的发病率一直居高不下，而该病是造成孕产妇死亡的重要因素之一。妊娠期VTE可发生于人体多处部位，以深静脉血栓(deep vein thrombosis，DVT)较为常见，患者可表现出静脉曲张、运动障碍等症状，而当栓子脱落进入血液循环后，甚至可能会引发肺动脉栓塞(pulmonary embolism，PE)，对母婴的生命安全造成极大威胁[7]。预防VTE发生的关键在于预防DVT的发生，尽管随着医疗技术的进步，临床在DVT的预防、诊断及治疗工作中都取得了一定的进展，但妊娠期DVT的防治工作仍是目前的难点所在。现阶段，国内外已有部分学者探讨了妊娠期DVT的临床特点及影响因素，但有关风险预测模型的构建研究尚处于起步阶段[8-9]。本研究回顾分析了2016年1月～2020年12月本院收治的妊娠期合并DVT患者及健康孕妇的临床资料，分析其临床特点及危险因素，并进一步建立其风险预测模型，以期为妊娠期DVT发生的风险预测提供一定的理论依据，为临床预防妊娠期DVT提供参考和依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年1月～2020年12月河南大学人民医院妇产科收治的妊娠期合并DVT患者41例为DVT组。纳入标准：(1)诊断所用超声仪器为日本Hitachi公司Noblus彩超仪，探头频率选择5～10Hz，取二维灰阶超声扫描患者下肢，从近到远依次检查股静脉-腘静脉-胫静脉-大隐静脉-小隐静脉，观察管壁、官腔结构，血栓的大小、位置、范围及回声强度，探头加压观察血管腔可压缩性。采用彩超多普勒血流显像扫描患者血管腔内血流方向及血流性质，血流信号是否出现缺损，血栓中部及周围边缘是否存在信号，血栓近远端及周围侧支血流信号情况，以上均符合《内科学》[10]中DVT相关诊断标准；(2)妊娠期孕妇，年龄≥18周岁；研究所需资料完整。排除标准：(1)妊娠期前已确诊DVT；(2)已行相应抗栓、抗血小板治疗；(3)近期出现局部或全身感染。采用1：5配比病例对照分析方法，选择同期来本院产检、住院分娩的健康正常孕妇205例为对照组，均无产科合并症。

1.2 研究方法

1.2.1 数据收集 采取回顾性研究的方法，对两组患者的临床资料进行逐份详细阅读，收集汇总相关信息，包括年龄、孕周、胎儿数量、产次、流产史、有无吸烟史、有无饮酒史、有无血栓病史、有无孕前避孕药史、有无妊娠期糖尿病、有无妊娠期高血压、有无妊娠期贫血、是否发生妊娠期DVT(若发生，首发症状、血栓类型、DVT部位)。

1.2.2 风险预测模型的建立 应用单因素分析和logistic回归分析影响妊娠期DVT发生的危险因素，构建logistic回归模型，根据多因素logistic回归分析结果建立风险预测模型，采用Hosmer-Lemeshow检验评估模型拟合度、受试者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲线及曲线下面积(area under the curve，AUC)检测该模型的预测效能。

1.3 统计学处理 采用SPSS 22.0软件，计数资料均以n(%)表示，采用χ2检验；采用logistic回归分析法分析影响妊娠期DVT发生的危险因素，建立风险预测模型，Hosmer-Lemeshow检验评估模型拟合度，ROC检测该模型的预测效能。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 妊娠期DVT临床特点 妊娠期DVT患者的首发症状主要表现为患肢肿胀(56.10%)、疼痛(43.90%)；血栓类型以周围型为主(70.73%)；DVT部位以左下肢(80.48%)为主。见表1。

2.2 影响妊娠期DVT发生的单因素分析 DVT组和对照组患者的孕周、产次、流产史、吸烟史、饮酒史、妊娠期肥胖、妊娠期糖尿病、妊娠期贫血方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)；而在年龄、胎儿数量、血栓病史、孕前避孕药史、妊娠期高血压方面比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表1 VTE临床特点

表2 影响妊娠期DVT发生的单因素分析(n)

2.3 妊娠期DVT发生的logistic回归分析 将孕妇是否发生妊娠期DVT作为因变量，将单因素分析中有统计学意义的因素作为自变量进行logistic回归分析。结果显示，年龄≥35岁、血栓病史、孕前避孕药史、合并妊娠期高血压是影响妊娠期DVT发生的独立危险因素(P<0.05)。见表3、4。

2.4 logistic回归模型的建立与模型的校准度 根据多因素logistic回归分析结果，得到妊娠期产妇发生DVT的风险预测模型，P=1/[1+e-(-2.655+1.004×(年龄)

+1.543×(血栓病史)+2.789×(孕前避孕药史)+2.486×(妊娠期高血压)]，采用Hosmer-Lemeshow检验，Hosmer-Lemeshowχ2=1.531，P=0.675。见图1。

表3 自变量和因变量赋值说明

表4 妊娠期DVT发生的logistic回归分析

图1 logistic回归模型的校准度

2.5 logistic回归模型的预测效能 采用ROC分析显示，风险预测模型预测妊娠期DVT发生的AUC为0.783，95%CI为0.704～0.861(P<0.05)，见图2。

图2 logistic回归模型的预测效能

3 讨 论

VTE作为妊娠期孕妇较为严重的并发症之一，近年来愈发受到医学界的关注[11]。研究显示[12-13]，VTE的发生主要是因孕妇体内的雌激素水平较高，其不仅会刺激肝脏合成多种凝血因子并激活凝血系统，使血液呈高凝状态；还会在一定程度上抑制纤溶系统的活性，造成体内凝血、纤溶系统紊乱，使其发生VTE风险为同年龄非妊娠妇女的4～5倍。此外，孕妇随着孕周的不断增加，其子宫重量也会随之增大，造成腹腔压力升高，加重压迫下腔静脉、髂静脉等，促使血液滞留于静脉中，增大静脉血栓发生风险。DVT是VTE常见类型之一，该病对孕妇及胎儿的生命安全均可造成巨大威胁，且病死率较高，是造成母亲死亡的重要致死原因之一[14-15]。因此，明确妊娠期DVT的临床特点、高危因素，并构建风险预测模型,对预防妊娠期DVT的发生具有重要意义。

临床显示[16-17]，孕妇中DVT常见部位为左下肢，一般无明显全身症状，多表现为患肢剧烈疼痛、发紫、浅静脉曲张等。本研究结果显示，41例妊娠期DVT部位以左下肢为主，首发症状主要表现为患肢肿胀、疼痛，与既往报道相符。因为解剖位置的特点，左侧髂总静脉位于右侧髂总动脉和骶骨岬之间，易受右侧髂总动脉骑跨压迫，造成左侧髂总静脉狭窄，进而导致远侧静脉回流障碍，左下肢血流更为缓慢，从而增加了左下肢DVT发生风险。雷森等[18]研究指出，妊娠期DVT患者血栓类型以混合型为主；而姚杰等[19]研究指出，产褥期DVT患者血栓类型主要以混合型为主，但妊娠期DVT患者则不同，以周围型血栓更为常见。本研究结果显示，41例妊娠期下肢DVT患者中，血栓类型以周围型为主，与姚杰等[19]的报道一致。

目前，已有不少国内外学者对影响妊娠期DVT发生的因素进行了探讨。既往研究指出[20-22]，年龄、肥胖、血栓病史、多胎妊娠、卧床时间长、妊娠期糖尿病、妊娠期高血压等均是DVT的高危因素。本研究结果显示，年龄≥35岁、血栓病史、孕前避孕药史、合并妊娠期高血压是影响妊娠期DVT发生的独立危险因素，这与既往研究报道大致相符，但各危险因素与结局的关联强度仍有所区别。合并妊娠期高血压是导致妊娠期DVT发生的首要危险因素，此类孕妇由于存在长期的血压升高，血管内皮受到损害，血管内压力增大，血管出现硬化，且管腔狭窄，进而出现血管堵塞，形成血栓[23-24]。血栓病史则是导致妊娠期DVT发生的次要危险因素，此类孕妇的血管内皮功能状态普遍不佳，具有血流缓慢、血管内皮损伤、凝血因子分泌改变等多种致血栓形成的危险因素，因而增大了DVT的发生几率。对于高龄孕妇而言，其受孕概率相对更低，孕妇及其家属对于胎儿的重视程度更重，且保胎孕妇占比更大，此类孕妇日常活动大大减少，卧床时间延长，肌张力出现下降，血液流动也随之减缓，增加了血液黏滞度增加，DVT的发生风险也随之增大。另外，口服避孕药会对机体的雌激素水平造成一定的影响，可能会打乱体内凝聚/纤溶平衡，使血凝功能亢进，引发DVT。针对上述危险因素，医护人员应加强生殖健康知识的宣传教育，做好孕妇的孕期指导工作，让女性认识到孕前避孕药史可能存在的危害，督促孕妇在妊娠期合理控制血压，预防妊娠期高血压的发生。此外，要加大对高龄、有血栓病史产妇的重视程度，尽早做好准备工作，以便及时应对DVT的发生。

logistic回归模型作为临床常用的分析工具之一，可降低多种混杂因素影响，并对各种危险因素的影响力进行定量分析，通过构建logistic回归风险预测模型，帮助预测多种疾病的发生[25]。现阶段，国内尚未见有关妊娠期DVT风险预测模型构建的相关研究。本研究构建了妊娠期DVT的logistic回归风险预测模型，并评估了该预测模型的拟合度及预测效能，Hosmer-Lemeshow检验证实该模型与观测值拟合度较好，且ROC分析显示其预测妊娠期DVT发生的AUC高达0.783，具有较好的预测价值。

综上所述，妊娠期DVT患者主要以患肢肿胀、疼痛为首发症状，左下肢、周围型更多见，该病的发生与年龄、血栓病史、孕前避孕药史、合并妊娠期高血压等多种因素有关，构建logistic回归风险预测模型能较好地预测妊娠期DVT的发生，临床应更加重视对高龄、有血栓病史、孕前避孕药史及合并妊娠期高血压孕妇的关注，早期识别、筛查出DVT高危孕妇，并及早做好此类人群的预防干预措施，从而降低妊娠期DVT的发生风险。