早期应用谷氨酰胺治疗对老年结直肠癌病人术后胰岛素抵抗和炎性因子的影响

2022-01-27陈伟梁永强汤献忠李兴谦谢就坤

安徽医药 2022年2期

陈伟，梁永强，汤献忠，李兴谦，谢就坤

结直肠癌是常见的消化系统恶性肿瘤，具有较高的发病率，以排便习惯改变、血便、腹痛、腹部肿块为临床表现[1]。手术是该疾病的主要治疗手段，能够改善临床症状和延长生存期[2]。目前，结直肠癌手术日益成熟，但如何改善病人术后病情转归仍然是值得探讨的问题。

研究显示，良好的营养状况对改善结直肠癌术后预后具有积极作用[3]。另外，在术中禁食、麻醉诱导、手术刺激、免疫低下、肠黏膜通透性等因素作用下，结直肠癌手术病人会出现暂时性的胰岛素抵抗（insulin resistance，IR）和大量炎性因子释放，增加并发症发生风险，不利于疾病的良好转归[4-5]。这些研究均表明了改善结直肠癌手术病人营养状况，减轻术后IR和炎性反应的重要性。谷氨酰胺是人体免疫细胞、肠黏膜细胞的重要营养底物，能够改善术后病人营养状况[6]。而且，早期谷氨酰胺肠内营养具有提高肠道分泌型免疫球蛋白水平、防止肠黏膜萎缩的作用[7]，可能会在一定程度上减轻术后IR和炎性反应。基于此理论基础，本研究探讨了早期应用谷氨酰胺对老年结直肠癌病人术后IR和炎性因子的影响，以期为促进结直肠癌术后病情转归提供有效性和可行性策略。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2018年1月至2019年12月东莞市人民医院肛肠科接受治疗的90例结直肠癌病人作为观察对象。纳入标准：（1）经病理学确诊为结肠癌或直肠癌；（2）年龄≥60岁；（3）存在手术适应证，接受手术治疗；（4）既往未接受化疗、免疫抑制剂治疗；无重要脏器功能不全等；（5）病人或近亲属知情同意。本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求。

90例病人按照随机数字表法随机分为观察组与对照组，每组45例。对照组男25例，女20例，年龄（67.9±7.2）岁，范围为60～78岁；TNM分期：Ⅰ期12例、Ⅱ期26例、Ⅲ期7例；病理类型：黏液腺癌20例，乳头状癌11例，管状癌14例；手术方式：腹腔镜手术37例，开腹手术8例。观察组男27例，女18例，年龄（68.5±7.8）岁，范围为60～79岁；TNM分期：Ⅰ期15例、Ⅱ期24例、Ⅲ期6例；病理类型：黏液腺癌21例，乳头状癌9例，管状癌15例；手术方式：腹腔镜手术39例，开腹手术6例。两组基线资料比较，均差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 治疗方案所有病人均接受手术治疗。对照组给予常规早期肠内营养，于术后12～24 h经鼻胃管输入营养。观察组在对照组基础上给予早期谷氨酰胺肠内营养，即给予谷氨酰胺颗粒（重庆药友制药有限公司，批号H20020054）30 g/d营养支持，具体配置比例为1 g谷氨酰胺：10 mL温开水，连续应用1周。1周后，比较组间相关指标。

1.3 观察指标分别于术前和术后1周，抽取病人静脉血，分离血清，检测比较总蛋白、前白蛋白、白蛋白等营养指标水平。分别于术前和术后3 d，抽取病人静脉血，分离血清，检测比较空腹血糖（fasting blood glucose，FBG）、空腹胰岛素（fasting insulin，FINS）等IR指标和肿瘤坏死因子α（tumor necrosis factor α，TNF-α）、白细胞介素6（interleukin 6，IL-6）、C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）等炎性因子水平。HOMA-IR=空腹血糖（mmol/L）×空腹胰岛素（μU/mL）/22.5，计算比较组间HOMA-IR。并比较两组病人术后并发症发生率。

1.4 统计学方法应用SPSS 19.0软件进行分析，计量资料用±s表示，采用t检验，计数资料用例（%）表示，采用χ2检验。当P<0.05时认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组营养指标比较观察组术后1周总蛋白、前蛋白、白蛋白水平均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 结直肠癌90例手术前后总蛋白、前蛋白、白蛋白水平比较/±s

组别对照组观察组t值P值例数45 45总蛋白/（g/L）术前61.46±7.12 62.05±7.41 0.38 0.70术后1周68.29±8.24 72.70±8.53 2.49 0.01前白蛋白/（mg/L）术前182.51±29.58 183.42±19.70 0.17 0.86术后1周196.37±21.62 214.79±23.06 3.91 0.00白蛋白/（g/L）术前30.83±5.07 31.25±5.43 0.38 0.70术后1周34.65±6.20 38.19±6.72 2.60 0.01

2.2 两组IR指标比较观察组术后3 d时FBG、FINS、HOMA-IR水平均低于对照组，组间比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 结直肠癌90例手术前后空腹血糖（FBG）、空腹胰岛素（FINS）等胰岛素抵抗（IR）指标比较/±s

组别对照组观察组t值P值例数45 45 FBG/（mmol/L）术前4.91±0.35 5.03±0.39 1.54 0.13术后3 d 7.01±1.22 6.47±1.02 2.28 0.02 FINS/（μU/mL）术前7.14±0.56 7.09±0.51 0.44 0.66术后3 d 14.23±2.46 10.71±2.04 7.39<0.01 HOMA-IR术前1.52±0.23 1.60±0.34 1.31 0.19术后3 d 4.32±0.81 3.26±0.75 6.44<0.01

2.3 两组炎性因子水平比较观察组术后3 d TNF-α、IL-6、CRP水平均低于对照组，组间比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.4 术后并发症比较术后，对照组出现出血2例，感染4例，切口并发症2例，应激性溃疡2例，并发症发生率为22.2%（10/45）。观察组出现出血1例，感染2例，并发症发生率为6.7%（3/45）。观察组病人术后并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（χ2=4.41，P=0.04）。

表3 结直肠癌90例手术前后肿瘤坏死因子α（TNF-α）、白细胞介素6（IL-6）、C反应蛋白（CRP）水平比较/±s

组别对照组观察组t值P值例数45 45 TNF-α/（ng/L）术前15.45±3.61 16.14±3.87 0.87 0.38术后3 d 71.49±5.20 51.08±4.36 20.18<0.01 IL-6/（ng/L）术前8.94±2.05 9.16±2.13 0.50 0.62术后3 d 20.27±4.51 17.42±3.95 3.19<0.01 CRP/（mg/L）术前4.36±0.94 4.56±0.98 0.99 0.32术后3 d 13.53±3.02 9.81±2.20 6.68<0.01

3 讨论

近年来，结直肠癌的发生率随着生活方式的改变、环境因素变化等原因呈现出上升趋势，给病人健康及生活质量带来不利影响。罹患结直肠癌后，手术是其重要治疗方法，多数病人能够获益[8]。而对于接受手术治疗的结直肠癌病人，如何改善术后病情转归一直是临床上值得关注和探讨的问题。

研究表明，良好的营养状况能够改善结直肠癌手术病人的预后[9]。但是，结直肠癌是一种消耗性疾病，病人可能会随着疾病进展而出现营养不良，加上术前禁食、手术刺激导致的应激反应的影响，病人的营养状况可能会进一步恶化，不利于疾病预后[10]。术后常规早期肠内营养虽然能够为病人提供足够的营养支持，但不能满足机体在高代谢状态下对谷氨酰胺—人体免疫细胞、肠黏膜细胞的一种重要营养底物—的需求[11]，因此结直肠癌术后给予早期谷氨酰胺肠内营养有益于改善营养状况。本文结果显示，与常规早期肠内营养相比，应用早期谷氨酰胺肠内营养组病人术后1周时总蛋白、前蛋白、白蛋白水平增加，进一步证实了早期谷氨酰胺肠内营养改善结直肠癌术后营养状况的作用。

除营养状况外，术后IR和炎性因子释放均与结直肠癌的预后有关[12-13]。IR是指组织细胞对胰岛素的敏感性和反应性降低的一种状态，生化指标表现为血糖和胰岛素水平升高，几乎存在于所有的手术中，其严重程度与创伤大小、麻醉、药物等因素有关[14-15]。在手术应激原的刺激下，机体会释放大量炎性因子，包括TNF-α、IL-6和CRP在内的多种促炎因子水平升高，造成组织器官损伤，不利于术后恢复[16-17]。因此，减轻术后IR和炎性反应对结直肠癌术后恢复具有积极意义。

本研究结果显示，两组病人术后3 d时FBG、FINS、HOMA-IR等IR指标及TNF-α、IL-6、CRP等炎性因子水平较术前均升高，而应用早期谷氨酰胺肠内营养组病人上述指标水平均低于常规早期肠内营养组，表明对于老年结直肠癌病人，早期谷氨酰胺肠内营养在减轻术后IR和炎性反应方面具有更明显优势。我们分析，谷氨酰胺可能通过以下几方面发挥作用：（1）促进肠道黏膜免疫球蛋白的合成，有效改善肠黏膜通透性，防止肠黏膜萎缩[18]；（2）减轻氧化应激，抑制促炎因子释放，减轻机体炎性反应[19]。

本研究结果还显示，与常规早期肠内营养组相比，应用早期谷氨酰胺肠内营养组病人术后并发症发生率降低。分析原因，营养状况、IR、肠黏膜通透性、炎性反应、氧化应激均是术后并发症发生的重要病理因素[20]。而早期谷氨酰胺肠内营养能够改善病人的营养状况、减轻术后IR和炎性反应，由此可在一定程度上减少术后并发症的发生。

综上，早期应用谷氨酰胺治疗能够在改善老年结直肠癌病人术后营养状况的同时，有效减轻术后IR和炎性反应，并减少术后并发症发生。