新型冠状病毒感染对病人营养状况的影响

褚强强，董文红 ，丁震，章车明，张尧，吴政治

2019年12月 一种由新型冠状病毒（COVID-2019）引起的肺炎从武汉迅速蔓延至全国。国家卫生健康委员会将其命名为新型冠状病毒肺炎（novel coronavirus pneumonia，NCP），纳入乙类传染病并按甲类传染病防治。疫情发生以来，国家通过采取一系列预防控制和医疗救治措施，目前我国境内疫情上升势头得到一定程度遏制，但境外发病人数呈上升态势，境外输入性病例的防控工作仍很艰巨[1]。

机体在感染状态下可导致营养物质的过度消耗，使得营养风险的概率增加，而营养风险的增加不利于感染的控制，可使病情进行性加重[2]。在救治COVID-2019感染病人的过程中，防止营养风险，保证营养均衡十分重要。疫情暴发后合肥市第一人民医院滨湖医院被指定为安徽省合肥市COVID-2019感染病人定点收治医院，按政府统一调配主要负责收治轻症及普通型病人，作者所在科室被临时改建为新冠隔离病房。本文通过对COVID-2019感染病人临床相关营养指标分析，评价该病毒感染对病人营养状况的影响，为临床抗病毒治疗同时给予适当的营养支持提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求。收集2020年1-3月合肥市第一人民医院滨湖医院收治的COVID-2019感染病人31例。相关信息的收集和使用充分保障病人隐私，病人或其近亲属知情同意。感染确诊参照由中华人民共和国国家卫生健康委员会发布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）》，咽拭子、痰液或下呼吸道分泌物等标本行实时荧光定量聚合酶链反应检测显示病毒核酸阳性。根据诊疗方案进行临床分型，轻型：临床症状轻微，影像学未见肺炎表现；普通型：具有发热、呼吸道等临床症状，影像学可见肺炎表现；符合下列任何一条为重型：（1）出现气促，RR≥30次/分；（2）静息状态下指氧饱和度≤93%；（3）动脉血氧分压（PaO2）/吸氧浓度（PiO2）≤300 mmHg[1]。无症状感染者：病毒核酸检测阳性，病人无任何临床症状，肺炎CT未见异常。31例病人中，年龄（37.38±14.65）岁，范围为12～68岁；病程（15.19±6.72）d，中位数13 d；男性14例，女性17例，男女发病率差异无统计学意义。其中轻型3例，普通型16例，重型1例，无症状感染者11例；其中儿童1例，为无症状感染者，合并糖尿病肾病1例，为无症状感染者，合并血液系统疾病（三系减少）1例，为普通型。将上述病人分为新冠肺炎组（NCP组，包括轻型、普通型、重型）和无症状感染组，排除标准：（1）合并肝肾功能不全；（2）合并血液系统疾病；（3）合并心脑血管系统疾病；（4）无进食障碍及消化道出血者。NCP组入选19例，无症状感染组10例。

1.2 研究方法病人在我院门诊或者当地疾控中心按照国家卫生健康委员会发布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》诊断COVID-19感染，收住我院隔离病房，入院时首次进行血生化、血常规检测，收集病人血清总蛋白（TP）、白蛋白（ALB）、血红蛋白（Hb）及体质量等数据信息[3]。入院后统一按照诊疗方案进行抗病毒治疗，经治疗连续两次病毒核酸检测阴性（间隔超过24 h）符合解除隔离标准准备出院时，再次行上述指标检测，对比前后指标数据变化。其中 NCP组病程（14.53±6.89）d，无症状感染组病程（16.6±4.58）d，差异无统计学意义（P=0.342），两组病人均按照诊疗方案进行治疗，病人每日饮食由医院食堂统一配餐，保证病人每日热量及营养素的供应，两组病人营养状态具有可比性。

1.3 统计学方法数据分析使用SPSS 23.0软件，计量资料用±s进行描述，两组样本比较采用t检验；计数资料以百分率表示，比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 入院时和出院时营养指标比较被COVID-2019感染后，病人TP、ALB、Hb、体质量各指标进行性下降，出院时较入院时均明显降低，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 新型冠状病毒肺炎29例入院时和出院时营养指标比较/±s

表1 新型冠状病毒肺炎29例入院时和出院时营养指标比较/±s

注：TP为血清总蛋白，ALB为白蛋白，Hb为血红蛋白。

时间入院时出院时F值P值体质量/kg 62.12±7.84 59.34±8.15 5.15 0.023 TP/（g/L）72.49±5.52 69.04±5.25 5.93 0.018 ALB/（g/L）43.21±4.03 40.65±3.41 6.83 0.012 Hb/（g/L）140.59±14.28 129.69±14.85 8.11 0.006

2.2 NCP组和无症状感染组临床指标比较两组出院时营养状况各指标、体质量较入院时均明显下降，两组之间下降程度差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

表2 NCP组和无症状感染组入院时和出院时营养指标比较/±s

表2 NCP组和无症状感染组入院时和出院时营养指标比较/±s

组别NCP组无症状组t值P值例数19 10 TP/（g/L）入院时70.75±4.98 75.81±5.17 2.12 0.328出院时68.05±5.16 70.93±5.15 ALB/（g/L）入院时41.97±4.05 45.57±2.87 2.16 0.560出院时39.75±3.00 42.36±3.65 Hb/（g/L）入院时139.21±14.76 143.20±13.68 2.10 0.053出院时130.84±14.33 127.50±16.35体质量/kg入院时62.95±8.92 61.40±8.30 2.17 0.694出院时59.95±8.71 58.71±8.38

3 讨论

COVID-2019具有传染源隐蔽、传播途径多样、临床表现差异大、确诊方法局限等特点[4-5]，加之人群普遍易感，截至2020年3月7日24时，我国累计报告确诊病例80 695例，死亡病例3 073例，累及境外输入病例63例，防控形势依旧严峻[6]。由于COVID-2019感染潜伏期长，临床症状不典型，而目前仍没有一种针对该病毒的特效药物。早诊早治，最大可能避免院内感染，成为降低病死率，减少轻症转变为危重症风险的有效手段[7]。

COVID-19感染可激活人体免疫细胞，造成免疫细胞过度聚集，促炎细胞因子大量释放，引起炎症风暴，导致病人病情急剧加重或死亡[8-9]。免疫细胞释放大量炎性因子的同时也加速了营养物质的分解代谢，造成人体对能量和蛋白质的需求量增多[10]。感染也可引起肠道对营养物质的吸收减少流失增多，而人在发热过程中食欲下降，食物摄入减少，进一步增加了机体出现营养不良的机会。营养不良会导致机体免疫功能下降，特别是细胞免疫，使得感染不易控制，蛋白质-能量营养失衡又会增加肠道对病原体以及异常免疫细胞群的通透性，进一步加重感染[11]。本研究中所有病人，包括无症状感染者的治疗均按照国家卫健委印发的诊治方案，给予洛匹那韦利托那韦片、阿比多尔以及中医药进行抗病毒治疗。从被确诊到经治疗病毒核酸转阴，纳入研究的病人并无消化道出血、进食障碍等影响因素，且病人的饮食由医院食堂统一配送，保证包括蔬菜、豆类、肉类、奶制品、鸡蛋、水果等每日所需的热量及营养物质的供应，但病人的多项营养指标包括TP、ALB、Hb、体质量等均呈进行性下降趋势，推测与病毒感染使机体消耗增加及肝脏蛋白合成出现障碍等因素有关。根据NCP死亡病人肝脏病理解剖，病毒可导致肝细胞变性、坏死伴中性粒细胞浸润，这也间接印证病毒感染病人其肝脏合成蛋白减少的观点[12-13]。另外我们还发现多数病人血清肌酐值低于正常水平，入选的29例COVID-2019感染者，入院时肌酐低于正常水平的有18例，占比62.07%，经治疗核酸转阴后复测有21例，占比72.41%，男女之间无明显差异。肌酐是肌肉在人体内代谢的产物，主要由肾小球滤过排出体外，在排除病人基础合并肾脏疾病及肌肉病变的情况下，病人肌酐偏低可能也与贫血、营养不良有关，同时不排除病毒感染导致肾小球通透性增加，滤过率增加有关。NCP病人肾脏病理解剖可见肾脏肾小球球囊蛋白性渗出，肾小管上皮变性脱落[13-14]，上述观点与病理改变相符。

通过对比，无症状感染者与NCP病人在上述指标降低程度上并无明显差异，由于我院收治的新冠肺炎确诊病例以轻型、普通型为主，且病例数相对偏少，预计NCP病人特别是重型和危重型病人营养指标降低程度会更明显。危重症病人常面临能量摄取与利用障碍，严重影响疾病转归及预后，对这类病人进行全面的营养评估、计算能量需求、选择个体化的营养支持方式，制定标准的营养支持治疗流程，可以有效降低疾病的严重程度，改善病人预后[15]。这提示针对COVID感染病人特别是危重症病人在抗病毒治疗的同时，进行营养支持的必要性。