Mini-CEX联合DOPS在临床操作技能规范化培训中的应用

王筱雯，杨瑞霞，纪洪辰，张 琼，孔胜男，张红梅

(空军军医大学第一附属医院肿瘤科，陕西 西安 710032)

住院医师规范化培训是医学生毕业后从学生思维向临床医生思维转换的重要阶段，也是将所学课本知识转化为临床实践的重要阶段，如何能够科学、规范、高效地培养出具有临床思维、掌握临床基本技能的住院医师，已成为临床医学教育的重点内容。我国住院医师的能力考核体系主要以理论结合操作技能考试为主进行评价，临床操作技能培训一直是临床教学的重点和难点，在考核过程中往往无法有效、客观、完整地评价住院医师的临床应用能力，这也是当前临床医学教育亟待解决的问题之一。

形成性评价在1967年被美国教育家Michael Scrven博士提出后发展迅速，现已经被广泛应用于包括临床医学教育在内的各个学科教学活动[1-2]。其中，Mini-CEX和DOPS作为科学的教学评估模式，能够促进良好的教学效果[3-5]，通过及时进行指导评价，反馈信息进一步指导教学工作，加强被考核者学习的主观能动性，同时培养其临床思维能力。西京医院作为教学医院，承担着大量住院医师规范化培训任务，目前已初步建立形成性临床教学评价体系，通过Mini-CEX与DOPS对住院医师的临床基础能力和操作技能进行考核，取得了一定的经验和效果。本研究将Mini-CEX与DOPS联合评价体系应用于骨髓穿刺相关理论及操作训练教学过程中，以此为例探讨其对住院医师临床操作技能培训教学效果及教学满意度的影响，从而探索临床医学教育的新模式。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2019年6月-2019年11月在西京医院肿瘤科轮转的15名规培医师作为研究对象，其中内科学专业10名、儿科学专业4名、核医学专业1名，平均年龄为23.2±1.8岁，性别比为男/女=8/7(1.14∶1)，出勤率为99.1%。

1.2 研究方法

以骨髓穿刺术教学为例，规培医师在肿瘤科规范化培训开始前、培训中期及培训结束时由带教教师运用Mini-CEX联合DOPS评价方法对该临床操作技能进行三次测评，以了解教学效果，在教学结束后发放满意度调查问卷，了解规培医师对教学过程的满意度。

1.2.1 教学过程

规培医师在肿瘤科规范化培训时间为1个月，其中骨髓穿刺学时累积为8小时。进入肿瘤科规范化培训开始时，向规培医师发放骨髓穿刺相关学习资料，供其预习，结合典型临床病例及骨髓穿刺模拟人，运用Mini-CEX联合DOPS进行教学前初测评；根据初次考核中存在的问题及骨髓穿刺相关理论及操作知识，进行骨髓穿刺教学，教学主要内容包括理论知识、病例分析及实操及问题反馈。规范化培训期间，规培医师可多次进行穿刺模型模拟训练，带教教师对规培医师存在的问题进行及时反馈。培训中期及培训结束后再结合典型临床病例及骨髓穿刺模拟人对规培医师的骨髓穿刺进行Mini-CEX联合DOPS中期测评和终测评，重点通过“以评促学”的方式，针对每位规培医师的特点和存在的问题进行针对性培训，促使规培医师高效掌握骨髓穿刺诊疗技术。在规范化培训结束后由规培医师填写满意度调查问卷。

1.2.2 考核方法

Mini-CEX评价考核法：结合典型临床病例，对规培医师的医疗问诊技巧、体格检查技巧、临床判断能力、人文关怀以及医患交流沟通能力、组织效能和整体能力进行考评。每个方面的评分为1～9分：1～3分为“不及格”，4～6分为“合格”，7～9分为“优秀”[6]。考核时选取需行骨髓穿刺的患者，获得患者知情同意，由被考核的规培医师进行问诊，包括采集病史、体格检查、检验检查结果分析、初步临床诊断、病情总体判断和人文关怀等。考核教师全程陪同，进行现场打分。DOPS评价考核法：结合骨髓穿刺操作制定技能考核DOPS评分表[7]，包括以下11个方面：骨髓穿刺适应证、禁忌证和注意事项；充分告知患者及家属病情及操作风险，并获得书面知情同意的能力；充分的术前准备：贯彻无菌观念；麻醉操作；安全操作的技术能力；必要时及时寻求帮助；术后清理操作；沟通技巧；对患者的人文关怀；总体表现，结合临床病例和骨髓穿刺模拟人进行DOPS考评。满意度调查：调查问卷以匿名方式，调查内容包括“是否适用于骨髓穿刺的临床教学”“是否能够激发规培医师对骨髓穿刺学习的兴趣”“是否有助于培养规培医师的临床逻辑思维能力”等11个方面，调查结果分别按“是”“否”“不确定”的人数比例来了解规培医师骨髓穿刺相关教学的满意程度。

1.2.3 考核实施

评估教师均为高年资中级职称医师，且在评估前均接受Mini-CEX与DOPS考核统一培训及模拟考核，每次评估至少有2名医师参加，尽量缩短教师间评定的差异，统一评分标准，减少由于考核标准和教授评价不同导致的偏差。考核时间为20 min，考核后评估教师直接给予学生反馈，反馈时间为10 min，反馈内容涉及规培医师表现的优缺点，优点予以肯定、鼓励，重点对不足之处提出指导意见[8]。

1.3 统计学方法

2 结果

本研究共15名规培医师接受测评，测评平均用时(18.28±1.33) min。所有评估教师均在现场给予学生反馈，反馈平均用时(7.58±1.25) min。评估完成率100%。

2.1 住院医师规范化培训期间各阶段Mini-CEX及DOPS测评比较

规培医师在教学开始前医疗问诊技巧、体格检查技巧、骨髓穿刺相关理论和操作水平、临床判断、人文关怀、医患沟通、组织效能及整体能力均较低，经过测评教师在课堂及考核现场的及时反馈讲解，促使其了解自身不足，明确学习方向，加强短板练习，使其在培训中期及结束后的各项能力均有明显的提高。规培医师三个培训阶段Mini-CEX及DOPS评估得分均具有统计学意义(P<0.05)(表1)。

2.2 教学满意度调查

在规范化培训结束后共发放调查问卷15份，回收15份，有效问卷回收率为100%。结果显示，Mini-CEX和DOPS考核能够激发大部分规培医师对骨髓穿刺术的学习兴趣(13/15，86.67%)，在考核前会自行模拟练习(12/15，80.00%)，考核后也会根据反馈意见再次练习(12/15，80.00%)，加快骨髓穿刺理论及规范化操作的学习进程(11/15，73.33%)，提升临床综合能力(13/15，86.67%)(见表2)。

表1 住院医师规范化培训各阶段考核评价表

表2 规培医师对Mini-CEX和DOPS考核满意度调查问卷

3 讨论

临床住院医师规范化培训是医学生将课本知识转化为临床实践的第一步，也是医学生向医生进行角色转化的重要阶段。如何培养能够快速适应临床工作、高效处理临床问题的高层次人才，是临床住院医师规范化培训教学面临的棘手问题。在规范化培训期间，建立科学、客观、有效的培训评价体系，能够以评促学、以评促教、以评促建，旨在确保住院医师规范化培训质量和成果。

Mini-CEX测评考核体系是美国内科医学会(American Board of Internal Medicine，ABM)在1995年提出的用于评价医师临床能力的一种测评量表，从医疗问诊技巧、体格检查技巧、临床判断能力、人文关怀、医患交流沟通能力、组织效能以及整体能力共7个方面进行测评，能够充分检测医师的综合临床能力[9]。DOPS评价考核体系是由英国皇家内科医师学会(Royal College of Physicians，RCP)设计并推广，通过在真实的临床诊疗活动中观察和评估被考核者操作技能，并即时给予评估和反馈，从而用于评估医师临床操作技能的重要教学工具[10-11]。Mini-CEX和DOPS测评考核体系现已在国内外多个国家的医学院校广泛推行[12-14]，作为有效地形成性评价考核体系，适用于临床环境中医学生和住院医师的教学及测评[15-20]。在规范化培训过程中客观、及时地对住院医师进行考核评价，同时对存在的问题进行及时反馈，并在短期内进行再次考核测评，进而达到促进被考核者快速吸收临床知识、提高临床操作技巧的目的。

本研究将Mini-CEX联合DOPS评价体系应用于规培医师骨髓穿刺相关理论及操作训练教学过程中，观察该联合评价体系对某一具体教学科目的教学效果及教学满意度的影响，客观评价Mini-CEX联合DOPS测评对临床医学教育的重要性。本研究结果显示应用Mini-CEX联合DOPS全程贯穿于骨髓穿刺教学全过程，能够有效指导规培医师把课本中骨髓穿刺理论知识和操作技术与临床实践有机结合，通过测评教师的反馈，指导规培医师充分认识存在问题并进行针对性的强化训练，该联合评价体系能够显著提高规培医师的医疗问诊技巧、体格检查技巧、骨髓穿刺技术、临床判断、人文关怀、医患沟通、组织效能以及整体能力水平。此外，大部分规培医师认为Mini-CEX及DOPS考核适用于骨髓穿刺的临床教学，能够使其操作更加规范化，同时有助于培养临床逻辑思维能力和临床实际操作能力，能够通过Mini-CEX和DOPS测评系统获益，他们认为规范化培训期间有必要使用该测评系统辅助教学。

Mini-CEX和DOPS测评系统也存在一定的不足之处。首先，有部分规培医师认为该考核系统设置内容并不完全合理，测评教师的评价标准有一定的差异[21]。其次，测评教师、被考核者对Mini-CEX和DOPS评价系统的态度、理解和看法会影响测评的实施、观察以及反馈过程，从而影响效果[22]。因此，在今后的临床教学测评考核过程中，需要进一步加强测评教师的培训，强化带教意识，统一测评标准。Mini-CEX和DOPS测评系统的优点在于实施条件相对简单，耗时较短，能够充分调动规培医师的积极性，发挥其主观能动性，在考核的同时能够及时进行沟通、反馈、交流，有助于规培医师快速适应临床工作、高效掌握临床操作技能，值得在今后的临床规范化培训教学中推广。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。