两种不同的胃肠减压方法在十二指肠破裂急诊修复术中的应用效果研究

杨星飞，张 鹏，李兰军，胡培良，杜同海，马光辉

（邯郸市第一医院普外三科，河北 邯郸 056000）

外伤性十二指肠破裂是一种临床上常见的急腹症，属于严重的腹腔内脏器损伤。大多数该病患者的伤情为复合伤，其病情较为复杂，并发症较多，病死率较高，故需及时对其进行有效的治疗[1]。十二指肠位于腹膜后，其解剖结构具有特殊性，其周边的脏器较为复杂。外伤性十二指肠破裂患者的体征及症状均较为隐匿，诊治难度较高[2]。目前，临床上主要采用修复手术对十二指肠破裂患者进行治疗。但因十二指肠腔内消化液的流量较大，易形成腔内高压，可增加患者术后发生并发症的风险，并可对其手术效果及预后造成一定的影响[3]。因此，术中采用有效的胃肠减压法对于保障手术的效果、提高手术的安全性均具有重要的意义。本文主要是探讨胃造口双管法与Hassan三管法在对十二指肠破裂患者进行急诊修复手术中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年9月至2017年10月在邯郸市第一医院接受急诊修复手术的67例外伤性十二指肠破裂患者为研究对象。本次研究对象的纳入标准：有明确的外伤史，且经剖腹探查后确诊发生十二指肠破裂；其年龄＞18岁；具备进行修复手术的指征与适应证；十二指肠损伤的分级为Ⅱ～Ⅲ级。其排除标准：合并有肝肾功能不全、凝血功能障碍或严重的免疫系统疾病；临床资料不全；处于妊娠期或哺乳期的女性；术后死亡的患者；存在手术禁忌证、麻醉禁忌证的患者。依据术中应用置管减压方法的不同将67例患者分为观察组（n=34）与对照组（n=33）。观察组患者中有男19例，女15例；其年龄为21～68岁，平均年龄（43.65±2.51）岁；其中，有17例由交通事故致伤的患者，有6例发生打击伤的患者，有8例发生重物砸伤的患者，有3例发生锐器刺伤的患者。对照组患者中有男18例，女15例；其年龄为22～67岁，平均年龄（43.62±2.53）岁；其中，有16例由交通事故致伤的患者，有6例发生打击伤的患者，有7例发生重物砸伤的患者，有4例发生锐器刺伤的患者。两组患者的一般资料相比，P＞0.05，存在可比性。

1.2 方法

对两组患者均进行十二指肠破裂急诊修复手术，并对存在合并症的患者进行积极的对症治疗。术中，采用胃造口双管法对观察组患者进行胃肠减压治疗。方法为：在患者胃体的前壁做两个造口，彻底洗净其胃内容物。经一个胃造口置入12 F鼻肠管，将其作为肠内营养导管。沿着幽门的后侧送入该导管，将其远端送至距离Treits韧带15～20 cm的空肠内。经另一个胃造口置入硅胶胃管（管腔内径在6～8 cm之间），将其作为减压管。将该导管的远端沿着幽门与胃腔送至距离肠破裂修复处3～5 cm处，然后分别在十二指肠内、胃腔内做3～5个侧孔。对两个胃造口进行收拢及结扎处理，并采用荷包缝合法缝合浆肌层，包埋管体。随后，对十二指肠破裂处进行修复及吻合。术后，常规放置腹腔引流管。在关闭腹腔切口前，在紧贴胃造口的腹前壁位置戳两个孔，将双管引出体外。用荷包结扎线对造口进行缝合处理，并对戳孔的位置进行固定处理。采用Hassan三管法对对照组患者进行胃肠减压治疗。方法为：在胃部做一个造口，置入胃造瘘管。在胃造瘘管上做多个侧孔，将导管的远端置入肠破裂的修复处或吻合口上方3 cm处。分别在距离Treitz韧带（指十二指肠悬韧带）25 cm、15 cm处的空肠上做两个造口，置入两根导管。将远端的导管置入空肠的远端，将其作为肠内营养导管。将近端的导管逆行置入十二指肠破裂处附近，将其作为减压导管。术后，对两组患者均行常规的抗感染治疗。术后48 h起，对两组患者进行肠内营养支持治疗（泵注能全力营养液），500 mL/d。

1.3 观察指标

治疗结束后，对比两组患者进行修复手术的方式（包括常规缝合修补手术、带蒂空肠修补手术及断端吻合手术）、围手术期相关的指标（包括手术持续的时间、术毕至下床活动的时间、住院的时间及术中的出血量）、术后疼痛的程度、免疫功能、肠道损伤的改善情况及术后并发症（包括切口感染、十二指肠瘘及肠梗阻等）的发生情况。术前及术后3 d，分别采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）对两组患者疼痛的程度进行评估。该评分法的总分为10分，患者的VAS评分与其疼痛的程度呈正比。分别采集两组患者3 mL的肘静脉血（在清晨空腹的状态下采集），检测其疼痛相关因子﹝包括血清去甲肾上腺素（Norepinephrine，NE）、5-羟色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT）﹞、免疫球蛋白﹝（包括血清免疫球蛋白A（immunoglobulin A，IgA）、免疫球蛋白G（immunoglobulin G，IgG）﹞的水平、T淋巴细胞亚群﹝（CD4+、CD4+/CD8+）的值及血清肠脂肪酸结合蛋白（intestinal fatty acid-binding protein，IFABP）﹞的水平。采用散射免疫比浊法检测两组患者血清NE、5-HT的水平，采用流式细胞仪检测两组患者血清IgA、IgG的水平及CD4+、CD4+/CD8+的值，采用酶联免疫吸附试验检测两组患者血清IFABP的水平。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0统计软件对本次研究中的数据进行分析，计量资料用均数±标准差（）表示，采用t检验，计数资料用百分比（%）表示，采用χ²检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术方式的对比

两组患者中进行常规缝合修补手术、带蒂空肠修补手术、断端吻合手术患者的占比相比，P＞0.05。详见表1。

表1 两组患者手术方式的对比[例（%）]

2.2 两组患者围手术期相关指标的对比

与对照组患者相比，观察组患者手术持续的时间、术毕至下床活动的时间、住院的时间均较短，其术中的出血量较少，P＜0.05。详见表2。

表2 两组患者围手术期相关指标的对比（）

表2 两组患者围手术期相关指标的对比（）

注：#与对照组相比，P＜0.05。

2.3 手术前后两组患者的VAS评分及疼痛相关因子水平的对比

术前，两组患者的VAS评分、血清NE及5-HT的水平相比，P＞0.05。术后3 d，两组患者的VAS评分、血清NE及5-HT的水平均低于术前，其中观察组患者的VAS评分、血清NE及5-HT的水平均低于对照组患者，P＜0.05。详见表3。

表3 手术前后两组患者疼痛程度及疼痛相关因子水平的对比（）

表3 手术前后两组患者疼痛程度及疼痛相关因子水平的对比（）

注：#与术后3 d对照组相比，P＜0.05；*与术前相比，P＜0.05。

2.4 手术前后两组患者血清免疫球蛋白的水平及T淋巴细胞亚群值的对比

术前，两组患者血清IgA、IgG的水平、CD4+、CD4+/CD8+的值相比，P＞0.05。术后3 d，两组患者血清IgA、IgG的水平、CD4+、CD4+/CD8+的值均低于术前，其中观察组患者血清IgA、IgG的水平、CD4+、CD4+/CD8+的值均低于对照组患者，P＜0.05。详见表4。

表4 手术前后两组患者血清免疫球蛋白的水平及T淋巴细胞亚群值的对比（）

表4 手术前后两组患者血清免疫球蛋白的水平及T淋巴细胞亚群值的对比（）

注：#与术后对照组相比，P＜0.05；*与术前相比，P＜0.05。

2.5 手术前后两组患者血清IFABP水平的对比

术前，两组患者血清IFABP的水平相比，P＞0.05。术后3 d，两组患者血清IFABP的水平均低于术前，但两组患者之间相比，P＞0.05。详见表5。

表5 手术前后两组患者血清IFABP水平的对比（μg/L，）

表5 手术前后两组患者血清IFABP水平的对比（μg/L，）

注：#与术后对照组相比，P＜0.05；*与术前相比，P＜0.05。

2.6 术后两组患者并发症发生情况的对比

术后，观察组34例患者并发症的总发生率为5.88%，对照组33例患者并发症的总发生率为18.18%，二者相比，P＜0.05。详见表6。

表6 术后两组患者并发症发生情况的对比

3 讨论

外伤性十二指肠破裂在临床上十分常见。该病患者的数量约占腹部创伤患者总数的2.56%～5.03%。在对外伤性十二指肠破裂患者进行诊治时，需及早明确其十二指肠及腹腔内其他脏器组织的损伤情况[4]。十二指肠的生理结构及解剖结构较为特殊。外伤性十二指肠破裂患者多合并有其他的脏器损伤，故对其病情进行诊治较为困难，其病死率较高。可导致十二指肠破裂发生的原因较多，如发生交通事故、受到打击伤、锐器穿刺伤等。近年来，外伤性十二指肠破裂的发生率呈逐年升高的趋势[5]。

目前，临床上主要采用手术的方式对外伤性十二指肠破裂患者进行修复治疗[6]，但术后其可出现一系列的并发症，可影响其手术的效果及预后。十二指肠瘘是接受手术治疗的十二指肠破裂患者术后常见的一种并发症。其原因为，十二指肠损伤患者存在局部血运不佳的现象，其肠破裂口周边的肠壁在消化液或挫伤等因素的刺激下，可出现无菌性炎性水肿，导致其出现局部血液循环障碍。此时，其肠道内的消化液渗出，可抑制其肠平滑肌的收缩功能，引发麻痹性肠梗阻，进而可导致其肠内的压力增大，肠破裂修补处出现渗漏的现象[7]。研究发现，在对十二指肠破裂患者进行修复手术的过程中，对其进行胃肠引流及胃肠减压治疗可有效地预防或减少其术后并发症的发生，进而可改善其预后。

Hassan三管法在十二指肠破裂修补手术中的应用较为广泛。该方法主要是通过对患者进行空肠双造口联合胃造口，分别为其置入肠内营养管与胃肠减压管，以达到引流及减压的目的，同时可对其进行营养支持[8]。但有研究显示，应用该方法经空肠造口，需逆行向空肠内置入肠内营养导管，置管的路径较长，置管过程中可出现导管扭曲、打折、移位等现象[9]。此外，进行空肠造口对手术操作的要求较高，术中需对腹壁进行固定，并对浆肌层隧道进行包埋处理，故易引发术后肠梗阻等并发症，可增加患者的痛苦，不利于其预后[10]。因此，临床上应为接受修复手术的十二指肠破裂患者探寻一种更加安全有效的置管减压方法，以减少其并发症，增加其手术的安全性。

胃造口双管法是一种经过临床简化、改良的置管减压方法。因胃前壁的正常解剖部位与前腹壁紧贴，且胃腔的空间较大，更易于手术医生操作。术中在患者的胃前壁取两个造口，分别置入肠内营养导管和减压导管，可起到显著的引流、减压的作用[11]。该方法操作的步骤较为简便，可有效缩短手术持续的时间，减少患者术中的出血量。另外，该方法不用将导管固定在患者的腹壁，不会对其肠道的功能造成影响，可减少其术后肠粘连、肠梗阻等并发症的发生。有研究表明，应用胃造口双管法可同时将肠内营养导管与减压管送入相应的位置，确保双管同时发挥作用，且不会互相影响，从而可在保障引流通畅的情况下，对患者进行有效的肠内营养支持，进而可改善其术后的营养状况[12]。

研究表明[13]，有效地缓解接受腹部手术的患者术后疼痛的症状，有利于降低其术后并发症的发生率，促进其康复。直接暴力或间接暴力是导致十二指肠破裂发生的原因。剧烈的疼痛是该病患者的主要症状。手术创伤也是导致患者出现术后疼痛的原因之一。过于剧烈的疼痛属于有害性应激源，不利于患者术后的恢复。研究发现，在十二指肠破裂患者接受修复手术的过程中应用胃造口双管法，可显著减轻其术后疼痛的症状，纠正其机体中疼痛因子异常表达的状态。

NE可提高细胞膜对钙离子的通透性，升高细胞内钙离子的浓度，增强痛觉神经元的活性和痛觉传递的能力。NE还可降低机体的痛阈，增强患者的疼痛感[14]。5-HT是一种重要的疼痛调节因子。不同亚型的5-HT与相应的受体相结合，可发挥不同的生物学作用。外周5-HT有致痛作用，中枢5-HT有镇痛作用。5-HT可通过活化伤害性感受器，加强外周疼痛信息的传递[15]。过于剧烈的疼痛刺激可导致机体的免疫功能紊乱。腹部创伤作为应激源，对机体的免疫功能有抑制的作用，可降低患者的免疫功能。另外，患者发生创伤的严重程度与其机体免疫功能的异常程度呈正相关[16]。改善患者的免疫功能对于预防其发生术后感染、全身炎症反应综合征等并发症，促进其术后康复均具有积极的意义。研究证实，在十二指肠破裂患者进行修复手术的过程中为其应用胃造口双管法，可有效地改善其机体的免疫抑制状态，改善其术后的免疫功能。IFABP存在于小肠上皮细胞中。当患者发生肠缺血损伤等可破坏肠道黏膜屏障的疾病时，其小肠内可释放IFABP，从而可显著升高其血清IFABP的水平[17]。对患者进行血清IFABP检测可评估其发生小肠损伤的程度及手术的效果。

本次研究的结果证实，与采用Hassan三管法对接受急诊修复手术的十二指肠破裂患者进行胃肠减压治疗的效果相比，术中采用胃造口双管法对其进行胃肠减压治疗的效果更佳，可减少其手术创伤，改善其胃肠道的免疫功能，减轻其术后疼痛，降低其术后并发症的发生率，促进其快速康复。