临床路径诊治老年重症社区获得性肺炎的效果分析

吴京凤，贾 静，杨伏肖，刘 洋，陈 珮，王新芳（通讯作者）

（北京市石景山医院老年科 北京 100043）

随着我国社会的不断进展，人口老龄化速度也在加快，老年社区获得性肺炎（community-acquired pnemonia,CAP）的发病率呈现不断上升趋势，并具有更多的并发症。老年重症社区获得性肺炎患者患病原因通常是不明确的，发病机制比较复杂，且发病期间常伴有不同程度的潜在疾病，由于临床表现非典型，容易被忽视，一旦被忽视之后就会导致患者出现误诊情况[1]。老年重症CAP 应早期发现和治疗，这样可以增加老年重症肺炎的治愈机会，现在越来越多的临床医生更加重视老年重症CAP 肺炎的预防和治疗。国家卫健委也相继出台了CAP 的临床路径，以期对肺炎进行规范的诊治。本研究旨在通过对常规诊治与标准化CAP 临床路径诊治的疗效以及生活质量评分进行比较，给临床诊疗工作提供依据。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2019 年1 月—12 月确诊并治疗的老年重症社区获得性肺炎患者共60 例进行回顾性分析。按照入院时间的不同将患者分为干预组与对照组，每组各30 例。对照组为2019 年1 月—6 月常规诊治的患者，干预组为2019 年7 月—12 月CAP 临床路径诊治的患者。入选病例均符合《中国成人社区获得性肺炎指南（2016 年）》[2]诊断标准。重症肺炎诊断标准：符合1 项主要标准或3 项次要标准的。主要标准：（1）需要气管插管进行有创机械通气治疗；（2）脓毒症休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗。次要标准：（1）呼吸频率≥30 次/min；（2）氧合指数（PaO2/FiO2）＜250；（3）多肺叶浸润；（4）意识障碍和/（或）定向障碍；（5）氮质血症（BUN）≥7.14 mmol/L；（6）收缩压＜90 mmHg 需要积极液体复苏。干预组男16 例，女14 例，年龄61 ～79 岁，平均年龄（72.26±2.17）岁；对照组男15 例，女15 例，年龄60 ～84 岁，平均年龄（72.16±2.11）岁。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

对照组患者进行常规治疗。根据患者病情进行抗感染、祛痰、支持、对症治疗。

干预组患者在常规治疗基础上，依据国家卫健委发布的CAP 临床路径要求[3]，对患者提供CAP 临床路径诊治措施。具体方法为：（1）根据路径要求为患者选择合理抗菌药物。结合患者实际病情，制定抗菌药物合理的治疗方案。同时加强对患者的临床管理包括雾化排痰，翻身拍背等，促进痰液排出；按路径要求时间复查相关检查；（2）有效维持老年重症肺炎患者的身体环境处于稳定状态内，根据老年患者的实际需求，进行相应的生命支持，包括循环支持、呼吸支持；以及维持水电解质平衡、保护胃黏膜预防消化道出血、抗凝治疗等；（3）加强对患者的免疫治疗和营养支持，根据患者病情和临床症状选择合适的治疗剂量以及营养支持治疗的方法；按时进行治疗后评估；积极进行病原学检测。一旦获得病原学结果，积极进行必要的抗生素调整。（4）治疗时间为7 ～14 d。

1.3 观察指标

（1）疗效判定标准。显效：治疗后，患者临床表现、血清C 反应蛋白、血常规、病原微生物检查、影像学检查等检查5 项均恢复到正常水平；有效：经过治疗，患者的病情明显好转，但上述5 项指标中有1 项未完全达到正常水平；无效：治疗后病情并无好转，或进一步加重或死亡。总有效率=（显效+有效）例数/总例数×100%。（2）采用生活质量评定表（EQ-5D）评定患者生活质量，包括活动能力、自理能力、日常活动、疼痛/不舒适、焦虑/抑郁和面部表情等内容，分值为1 ～3 分，分值越高证明患者生活质量越好。

1.4 统计学方法

采用SPSS 24.0 统计软件进行数据处理。正态分布的计量资料采用均数±标准差（± s）表示，组间比较采用t检验；计数资料用频数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 两组有效率比较

诊治后，干预组总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组诊治效果比较[n（%）]

2.2 两组生活质量比较

诊治后，干预组生活质量评分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组生活质量比较（± s，分）

表2 两组生活质量比较（± s，分）

组别 例数活动能力自理能力日常活动干预组 302.54±1.032.73±1.742.67±1.35对照组 300.54±0.371.53±0.110.52±0.53 t 10.0103.7748.113 P 0.0000.0010.000组别 例数 疼痛/不舒适焦虑/抑郁面部表情干预组 302.99±1.322.97±1.162.99±1.21对照组 301.21±0.761.03±0.211.24±0.57 t 3.52412.3416.531 P 0.0010.0000.000

3.讨论

老年CAP 由于临床症状不典型，病因复杂，病情进展迅速，因此容易出现漏诊误诊的情况。同时老年肺炎容易合并多脏器功能损伤，易出现重症肺炎[4]。因此，临床医生必须对老年肺炎患者的特征有清楚的了解，尤其是当患者出现无法解释的疲劳、食欲不振和精神不振情况下，应及时进行血常规以及生化检查，肺部X 线或肺部CT 检查，以尽早进行诊断和病情评估，为下一步分级管理做好准备。在CAP 的诊疗过程中，规范化的诊治越来越引起临床医生以及医疗行政管理部门的重视。2016 年，国家卫健委颁发了“关于实施有关病种临床路径的通知”，通过对重症CAP 的诊断、起始治疗时间、抗生素使用的种类以及剂量、治疗的时间进行规范，减少临床医生处理的随意性，调高治疗效率、改善患者的生活质量；减少医疗费用，缩短住院时间[5]。

老年重症肺炎的治疗首先要优化抗菌治疗，提高初始治疗成功率。本文结果显示，干预组诊治总有效率高于对照组（P＜0.05）。依据临床路径的规范，初始治疗越早，有针对性选择合适的抗菌药物其治愈率越高；抗菌药物选择要根据患者所在病房、医院以及当地的流行病学资料、患者的合并症等，选择广谱、安全、强效的抗生素；反复多次对痰液标本进行病原微生物检查，确定病原菌的种类，以便采取有针对性的目标抗感染治疗[6]。其次，要重视气道的管理。加强翻身、拍背，促进气道痰液的排出。气道管理直接影响到抗感染治疗的成败[7]；第三，本研究显示，干预组诊治后生活质量评分高于对照组（P＜0.05）。老年重症CAP 的治疗过程中，规范化的抗菌药物的治疗至关重要，同时营养支持和免疫治疗也起到了非常重要的作用[8]。综合治疗的方案，可尽快改善患者症状，缩短住院时间，改善患者的日常生活能力、减少疼痛以及不适感，同时可以减少焦虑抑郁状态的发生。整体改善患者的生存质量。

综上所述，老年CAP 患者早期的症状并不明显，受老年人依从性、合并症以及家庭经济因素的影响，容易进展成为重症CAP。对于重症肺炎，应早期精准诊断，及时进行治疗。陈冬芍等[9]研究发现，依据临床路径规范治疗CAP，可以缩短平均住院日，减少次均费用。因此，临床医生可参照临床路径的要求，同时还需结合老年患者基础病、营养状态、依从性以及家庭经济状况等多方面因素，对老年重症CAP 患者进行综合治疗，以提高治疗效果并减少病死率。本次主要通过对以往老年重症CAP 诊治的经验进行总结分析，结合临床诊疗路径以及相关指南，为临床准确评价和及时诊断老年重症肺炎提供参考价值，为老年重症肺炎患者在临床治疗的效果提供一定依据，促使患者能够得到及时且有效的治疗，为保障患者生命健康提供一定帮助，因此，对于老年重症肺炎患者的治疗应该以早期诊断，规范治疗，同时做好有效预防。