单孔与单操作孔胸腔镜肺癌根治术治疗早期肺癌的疗效对比

蒲睿智，赵 强，胡德宏，丁宜林，王 江

(1.潍坊医学院外科学教研室,山东 潍坊 261053；2.潍坊市人民医院胸外科,山东 潍坊 261000)

肺癌是最常见的恶性肿瘤，近年来，其发病率在世界范围内明显上升，并已超过其他恶性肿瘤，位居第一[1]。微创手术适用于临床分期为Ⅰ～Ⅱ期的早期肺癌患者，患者术后5年生存率在70%以上[2]。电视胸腔镜肺癌根治术因对肺功能影响小、术后恢复快、疼痛轻、疗效确切和安全性高等优势，在早期肺癌临床治疗中的价值与可行性已被广泛认可[3-4]。随着胸腔镜系统的改进、胸腔镜技术的成熟以及患者需求的提高，从早期经典的3～4孔胸腔镜肺癌根治术到单操作孔胸腔镜肺癌根治术(双孔胸腔镜肺癌根治术)，临床医生一直在不断地探索更加微创的手术方式[5]。现阶段，单孔胸腔镜肺癌根治术与单操作孔胸腔镜肺癌根治术在治疗早期肺癌的可行性、安全性、长期肿瘤学结局方面仍存在一定争议。故本研究通过回顾性分析我院收治的早期肺癌患者的临床资料，对比分析单孔与单操作孔胸腔镜肺癌根治术的临床疗效，以期为早期肺癌手术方式的选择提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析2017年3月至2020年3月我院收治的162例早期肺癌患者的临床资料。将其中行单孔胸腔镜肺癌根治术的97例纳入单孔组，行单操作孔胸腔镜肺癌根治术的65例纳入单操作孔组。纳入标准：①经术后病理组织检查确诊为早期肺癌，TNM分期为Ⅰ～Ⅱ期,美国麻醉医师协会分级为Ⅰ～Ⅲ级；②术前影像学检查显示无远处转移，具备手术指征，均完成手术；③单个病灶，且病灶直径≤5 cm；④无明显肺功能障碍，能耐受单肺通气；⑤肝、肾、心功能均正常。排除标准：①合并其他部位恶性肿瘤；②身体状况较差，不宜接受创伤性治疗；③有胸膜疾病、胸腔致密粘连等病史；④术中中转开胸；⑤临床资料不完整。2组患者一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 2组患者一般资料

1.2 手术方法

所有患者均经双腔气管插管全身麻醉，取健侧卧位，健侧单肺通气；手术床摇成折刀位，尽可能扩大患侧肋间隙，常规消毒铺巾。术者和扶镜手均站在患者腹侧。应用德国STORZ电视胸腔镜系统进行手术。

单操作孔组：常规选择患侧腋后线第8肋间作为观察孔，放置切口保护套后置入胸腔镜，观察病灶位置、大小、与肺门关系、肺裂发育情况、脏层胸膜有无侵犯、胸腔内有无广泛致密粘连。于患侧腋前第5肋间隙作1个长3 cm的操作孔，置入切口保护套，使用电钩或超声刀进行组织游离、切割、止血。胸腔镜下分离静脉、动脉、支气管、肺裂，并使用直线切割缝合器予以切断或缝线结扎，彻底切除病灶肺叶，然后在胸腔镜下行系统淋巴结清扫术。切除下肺，于观察孔置入1根胸腔引流管，切除上肺或中肺，于操作孔留置1根引流管。

单孔组：根据病变所在肺叶选择腋中线第4或第5肋间作1个长3～5 cm的切口，置入胸腔镜保护套，胸腔镜、双关节卵圆钳、吸引器等器械均经此孔进入胸腔。根据术野暴露情况调整镜头位置。操作过程中，器械均在胸腔镜下方进出，操作过程基本同单操作孔胸腔镜手术。

1.3 观察指标

观察记录2组患者围术期指标，包括手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数量、胸腔引流管留置时间、引流量、下地时间、住院时间。于术后第1天、第3天采用视觉模拟量表(visual analogue scale，VAS)评分评估患者疼痛情况，分值为0～10分，分数越高表示疼痛越剧烈[6]。分别于术前、术后6个月测定患者肺功能，记录最大通气量(maximal voluntary ventilation，MVV)、第1秒用力呼气量(forced expiratory volume in the first second，FEV1)。比较2组患者术后并发症发生情况。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 围术期指标比较

2组患者在术中出血量、手术时间、淋巴结清扫数量方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，单孔组胸腔引流管留置时间、下地时间、住院时间短于单操作孔组(P<0.05)，引流量少于单操作孔组(P<0.05)，见表2。

表2 2组患者围术期指标比较

2.2 术后并发症比较

2组患者术后并发症发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 2组患者术后并发症比较[例(%)]

2.3 术后VAS评分比较

2组患者术后第3天VAS评分均低于术后第1天(P<0.05)，单孔组术后第1天、第3天VAS评分均低于单操作孔组(P<0.05)，见表4。

表4 2组患者术后VAS评分比较分)

2.4 术后肺功能比较

2组患者术前MVV、FEV1比较，差异无统计学意义(P>0.05)，2组患者术后6个月MVV、FEV1均较术前降低，但单孔组MVV、FEV1高于单操作孔组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表5。

表5 2组患者术后肺功能比较

3 讨论

得益于影像技术的快速发展及肺癌筛查知识的普及，早期肺癌的检出率大幅上升。对于临床分期为Ⅰ～Ⅱ期的早期肺癌患者，外科手术仍然是治疗的首要选择。研究显示，对于早期肺癌患者，胸腔镜肺癌根治术的治疗效果及患者术后生活质量均优于传统开胸手术[7-8]。有研究表明，对于临床分期为Ⅰ期的肺癌患者，单孔胸腔镜肺癌根治术安全可靠，其可减少创伤，降低术后疼痛程度，有利于患者术后恢复，是一项值得推广的技术[9]。单孔胸腔镜肺癌根治术手术切口较小，美观度较高，但其是否还有其他的优势足以替代传统的多孔技术尚不清楚。目前临床关于单操作孔胸腔镜肺癌根治术和单孔胸腔镜肺癌根治术的手术效果因医疗机构而异[10-12]，且外科医生的手术熟练程度、手术技能、技术专长、团队的配合默契程度、器械的精细化程度均会对手术效果产生一定的影响。淋巴结清扫是肺癌根治术中必不可少的环节，淋巴结清扫数量不仅可以为术后临床分期提供参考，还会影响患者的预后。本研究中2组患者淋巴结清扫数量相当，提示单孔胸腔镜肺癌根治术下行解剖性肺叶切除及纵隔淋巴结清扫术安全、可行；此外，2组手术均顺利完成，均无围术期死亡病例，且在手术时间、术中出血量、术后并发症方面均无统计学差异，说明单孔胸腔镜肺癌根治术在临床疗效与安全性方面与单操作孔胸腔镜肺癌根治术相当。

与单操作孔胸腔镜肺癌根治术相比，单孔胸腔镜肺癌根治术具有一定的优势[9,13-14]：①切口小、术后恢复快、美观度高；②可保护切口，预防肿瘤细胞种植转移；③可减轻术后炎症应激反应，降低对免疫功能的影响；④手术视野与开胸手术类似，术野方向和操作方向基本一致，有助于术者进行手术操作；⑤由于所有操作均在同一切口进行，对于腔镜偶有起雾或污染等情况，术者与助手可以迅速处理，对手术进程影响更小，在配合协调度上明显更优。然而单孔胸腔镜肺癌根治术对术者的要求较高：①在缝合支气管和肺血管时，由于没有辅助孔，切割吻合器存在置入角度限制，需根据临床经验，延长血管分离的长度，增加置入吻合器的空间；②没有副操作孔，术中视野显露不佳，同时器械进出都在一个操作孔进行，会造成器械之间的相互干扰，易误伤重要脏器血管导致大出血[15]；③由于该术式采用的是肋间隙较宽、距离肺门纵隔相对较远的手术切口，所以需选用双关节手术器械，或改变患者体位以帮助显露肺门结构，会给手术增加一定技术难度。

保证手术效果的同时减少切除范围、最大程度减轻术后疼痛、尽快恢复心肺功能、提高患者生活质量是近年来研究的重要议题。本研究结果显示，单孔组术后VAS评分较单操作孔组低，与Hu等[16]报道的结果相一致。主要原因在于：单操作孔胸腔镜肺癌根治术中的副操作孔是通过腋后线肋间建立，肋间隙更窄，器械进出及旋转压迫极易损伤肋间神经，引起术后疼痛；单孔组胸腔引流管留置时间较单操作孔组短，而胸腔引流管的留置会增加疼痛，因此，单孔组术后疼痛程度较轻[16-17]。

本研究结果显示，单孔组患者术后肺功能优于单操作孔组，且术后恢复快，可能与以下原因有关：①单孔胸腔镜肺癌根治术后患者疼痛程度轻，更利于患者咳嗽排痰，患者下床时间及拔管时间早，更利于肺功能改善及机体康复[18]；②单孔胸腔镜肺癌根治术中仅需牵开操作孔局部皮肤及肌层，胸廓完整性未被破坏，肺功能及呼吸功能得以保护[19]；③单孔胸腔镜肺癌根治术可有效减轻机体术后急性炎症反应及应激反应，有利于肺功能恢复[20]。但术前心理状态、术毕镇痛方法、患者年龄、手术时间、切口肋间隙宽度是单孔胸腔镜肺癌根治术后早期疼痛控制不理想的影响因素[21]，因此围术期多模式镇痛管理尤为重要，对加速患者术后排痰及早期活动具有积极的作用。

综上所述，单孔胸腔镜肺癌根治术与单操作孔胸腔镜肺癌根治术在治疗早期肺癌方面均能取得良好的临床疗效，且单孔胸腔镜肺癌根治术在减轻患者术后疼痛、促进术后恢复方面具有更显著的优势。但本研究是一项回顾性的单中心研究，样本量小，随访时间短，围术期及长期生存效果仍需更多前瞻性、大样本、多中心研究进一步证实。