胸腔镜手术与开胸手术治疗肺隔离症临床效果与安全性的荟萃分析

谢于峰 王嵩 颜大亮 申江峰

肺隔离症(pulmonary sequestration，PS)是一种少见的先天性肺发育畸形，病变肺组织与气管支气管树、肺动脉缺少交通，动脉由体循环供血，不具备正常肺功能。肺隔离症占先天性肺发育畸形的0.15%～6.40%，根据病变肺组织否有完整胸膜包裹，分为叶内型和叶外型[1]。本病以肺部同一部位的反复感染为主要症状，如果治疗不及时，将会导致咯血、心力衰竭、癌变和肺扭转等多种并发症[2]。目前手术切除隔离肺或病变的肺叶是治疗肺隔离症的主要方法，手术方式包括开胸手术和胸腔镜手术。目前临床上关于这两种手术方式治疗效果的研究均为小样本量的对照研究，缺乏大样本的数据比较分析。为此，本研究收集国内外比较胸腔镜手术和开胸手术治疗肺隔离症疗效的随机对照试验、非随机对照试验、前瞻性或回顾性队列研究，并进行系统评价，为临床医生选择合理手术方式提供证据。

材料与方法

一、文献检索

在PubMed、Web of Science、Cochrane Library、中国知网、万方等数据库中检索胸腔镜手术与开胸手术治疗肺隔离症疗效比较的相关文献。检索时间均为建库至2021年5月30日。使用主题词与自由词相结合的检索方式，中文检索词为“肺隔离症”“胸腔镜”“胸腔镜手术”“开胸手术”“传统手术”，英文检索词为：“pulmonary sequestration”“Video-assisted thoracic surge ry”“thoracoscopy”“thoracotomy”“open surgery”。对纳入文献的参考文献进行扩大检索，检索的语种主要为中文和英文。

纳入标准：①研究对象为明确诊断为肺隔离症并接受手术治疗的患者，年龄＞18岁，性别、民族及国家不限；②研究类型为随机对照试验、非随机对照试验、前瞻性或回顾性队列研究；③干预措施：实验组行胸腔镜手术，对照组为开胸手术；④观察指标：纳入文献需至少包含手术时间、术中出血量、术后并发症、术后胸腔引流量、术后胸管留置时间、术后住院天数等其中一项指标。

排除标准：①重复发表的文献；②病例报告、信件、会议摘要、综述等；③文献不能提供观察指标或数据无法提取。

二、文献数据提取

由两名研究者独立搜索、阅读文献题目和摘要，排除明显不符合纳入标准的文献，再仔细阅读可能符合纳入标准的文献全文，按照纳入标准和排除标准，确定最终纳入的文献。交叉核对纳入文献，如遇分歧，需第三位研究者参与讨论并最终决定。提取内容：①一般资料，包括第一作者、发表时间、文献类型；②患者特征，包括性别、年龄、腔镜组及开胸组患者数；③术中情况，包括手术时间、术中出血量；④术后结局，包括术后并发症、术后胸腔引流量、术后胸管留置时间、术后住院天数。

三、质量评价

随机对照研究采用Jadad量表[3]进行质量评价，评分＞3分的研究纳入荟萃分析，非随机对照研究采用 Newcastle-Ottawa Scale（NOS）量表[4]进行文献质量评价，评分≥5分的研究纳入荟萃分析。

四、统计学处理

应用Cochrane协作网提供的RevMan5.4软件对纳入文献数据进行荟萃分析，二分类变量以优势比（odds risk，OR）作为效应指标，连续性变量以均数差（mean difference，MD）作为效应指标，结果用95%可信区间（confidence interval，CI）表示，P＜0.05为差异有统计学意义。如果文献只提供了中位数和取值范围或四分位数间距，按照Hozo等[5]提供的公式换算为平均数和标准差。采用χ2检验各研究结果间的异质性。若I2≥50%，P≤0.1，说明研究间异质性明显，采用随机效应模式进行合并；若I2＜50%，P＞0.1，说明研究间无明显异质性，采用固定效应模型进行合并。最终结果采用森林图展示，并通过漏斗图分析是否存在发表偏倚。

结 果

一、文献检索结果及纳入研究的基本特征

初步检索出相关文献239篇，剔除重复文献后获得136篇，通过阅读文献题目和摘要，排除不符合纳入标准的文献119篇，进一步阅读全文，去除不合格文献3篇，最终纳入14篇[6-19]文献，均为回顾性队列研究，其中英文文献5篇，中文文献9篇，共594例患者，胸腔镜组261例，开胸组333例。文献筛选流程见图1，纳入文献的基本特征见表1。

图1 文献筛选流程图

二、纳入研究质量评价

由于纳入的研究均为非随机对照研究，故采用NOS量表评价文献质量，评分均≥5，其中2篇5分，6篇6分，6篇7分，总体质量较高。14篇纳入研究均报道了结局指标，8篇[6,8,11-13,17-19]研究无术后长期随访信息。文献质量评价结果见表1。

表1 纳入文献的基本特征及质量评价

三、荟萃分析结果

荟萃分析结果见表2。

表2 胸腔镜与开胸手术治疗肺隔离症的荟萃分析结果

1.手术时间：纳入文献中共有11篇[6-10,12,14-17,19]报道了手术时间，各研究间存在异质性（P＝0.01，I2＝56%），采用随机效应模型进行荟萃分析，结果显示，胸腔镜组手术时间较开胸组缩短，差异有统计学意义（MD＝–9.48，95%CI：–18.63～–0.33，P＝0.04，图2）。

图2 两组手术时间的荟萃分析森林图

2.术中出血量：纳入文献中共有11篇[6-10,12,14-17,19]报道了术中出血量，各研究间存在异质性（P＜0.00001，I2＝95%），采用随机效应模型进行荟萃分析，结果显示：胸腔镜组术中出血量明显小于开胸组，差异有统计学意义（MD＝–60.88，95%CI：–113.64～–8.12，P＝0.02，图3）。

图3 两组术中出血量的荟萃分析森林图

3.术后胸腔引流量：纳入文献中共有6篇[7-9,12,15-16]报道了术后胸腔引流量，各研究间存在异质性（P＝0.001，I2＝76%），采用随机效应模型进行荟萃分析，结果显示，胸腔镜组与开胸组术后胸腔引流量差异无统计学意义（MD＝–67.61，95%CI：–247.93～112.71，P＝0.46，图4）。

图4 两组术后胸腔引流量的荟萃分析森林图

4.术后胸管留置时间：纳入文献中共有11篇[6-10,12-13,15-17,19]报道了术后胸管留置时间，各研究间存在异质性（P＜0.00001，I2＝95%），采用随机效应模型进行荟萃分析，结果显示，胸腔镜组术后胸管留置时间明显短于开胸组，差异有统计学意义（MD＝–1.58，95%CI：–2.60～–0.56，P＝0.02，图5）。

图5 两组术后胸管留置时间的荟萃分析森林图

5.术后并发症：纳入文献中共有10篇[7,10-13,15-19]报道了术后并发症，各研究间不存在明显异质性（P＝0.22，I2＝25%），采用固定效应模型进行荟萃分析，结果显示：胸腔镜组术后并发症明显低于开胸组，差异有统计学意义（OR＝0.54，95%CI：0.32～0.92，P＝0.02，图6）。

图6 两组术后并发症的荟萃分析森林图

6.术后住院时间：纳入文献中共有14篇[6-19]报道了术后住院时间，各研究间存在异质性（P＜0.00001，I2＝94%），采用随机效应模型进行荟萃分析，结果显示：胸腔镜组术后住院时间明显短于开胸组，差异有统计学意义（MD＝-2.13，95%CI：-3.50～-0.77，P＝0.002，图7）。

图7 两组术后住院时间的荟萃分析森林图

四、发表偏倚

以术后并发症为参考指标，作漏斗图分析发表偏倚，见漏斗图中的各散点基本对称，说明该研究存在的发表偏倚偏小（图8）。

图8 基于术后并发症比较的漏斗图

讨 论

肺隔离症是一种少见的先天性肺发育畸形，以咳嗽、咳痰、发热、咯血等为主要临床表现，但缺乏特异性，临床上容易被误诊为支气管扩张、肺癌、肺脓肿、肺囊肿等疾病。目前，血管造影和/或胸部增强CT是诊断肺隔离症的首先检查方法，可发现异常的供血动脉及起源[11]。手术治疗可以减少反复肺部感染、脓胸、咯血、充血性心力衰竭等并发症，手术切除行病理检查可明确诊断，减少误诊，预防恶变。肺部反复感染有可能会导致胸腔广泛粘连和异常动脉扭曲、增粗，在解剖过程中可出现无意的血管损伤和不可控制的大出血，使手术难度和风险加大[20]。因开胸手术视野开阔，操作空间大，止血彻底，长期以来是治疗肺隔离症的主要方法，但开胸手术有创伤大、出血多，术后疼痛重，切口不美观，恢复慢等风险。随着胸腔镜操作技术和设备的不断进步，胸腔镜手术具有创伤小、切口美观、术后疼痛轻、恢复快等优点，已广泛应用治疗肺部病变，包括良性和恶性病变[12]。目前，对于胸腔镜手术治疗肺隔离症的临床效果和安全性是否优于开胸手术，尚无明确的循证医学证据。

本研究对纳入的14篇国内外回顾性队列研究进行荟萃分析，以评价胸腔镜手术治疗肺隔离症的临床效果和安全性。本研究结果显示，与开胸手术相比，胸腔镜手术具有手术时间短、术中出血量少、术后胸管留置时间短、并发症少、住院时间短等优势。开胸手术切口较大，打开胸腔及缝合切口耗时较多，使用肋骨撑开器会导致肋骨骨折断端渗血，胸腔镜下手术视野放大且清晰，联合超声刀和电凝钩等器械的使用，有助于胸腔粘连的松解，安全找到和处理异常动脉，最大程度地减少了术中组织和血管的损伤，缩短了手术时间和减少术中出血量[9,15]。胸腔镜手术不用切开肋骨、肋间肌肉，胸廓的完整性得到保留，减轻了对周围肋间血管、神经和肌肉的损伤，术后患者疼痛轻，有利于患者主动咳嗽、咳痰，早期下床活动，促使肺复张和胃肠道功能恢复，不但有助于早期拔除胸腔引流管，减少术后胸管留置时间，而且还降低了肺部感染、肺不张、胸腔积液、深静脉血栓等术后并发症的发生率，缩短术后住院时间。

本研究存在一定的局限性：①本研究纳入的研究对象大部分为国内人群，缺少国外人群的研究数据，可能存在文献发表偏倚；②纳入的文献均为回顾性列队研究，且样本量普遍较小，不可避免地存在选择偏倚；③各研究之间由于手术者操作技巧及经验不同，会对结局指标产生不同的影响，部分结局指标在合并时存在明显的异质性；④由于纳入的文献均为非随机对照研究，胸腔镜组与开胸组可能不存在可比性，荟萃分析的结果可靠性值得怀疑，呼吁将来开展随机对照试验对此论证。

综上所述，胸腔镜手术治疗肺隔离症安全可行，具有手术时间短、术中出血量少、术后胸管留置时间短、并发症少、住院时间短等优势。鉴于本研究的局限性，上述结论仍需大样本、多中心、高质量的随机对照研究来进一步证实。