Graf 法联合Harcke 法筛查发育性髋关节发育不良的临床应用分析

左汴京，王 丹，霍亚玲

（郑州大学附属儿童医院/河南省儿童医院/郑州儿童医院超声医学科，河南 郑州 450000）

发育性髋关节发育不良（developmental dysplasia of the hip，DDH）是指在婴儿出生时已经存在或出生后因生长发育异常而表现出来的一系列髋关节疾病的总称，包括髋臼发育不良、髋关节半脱位、脱位，主要表现为股骨头与髋臼不匹配，其病理改变包括髋臼发育不良和关节韧带松弛。如能提高超声技术检测DDH，包括髋关节的部位、稳定性及髋臼发育情况（髋臼的形态、股骨头的位置和稳定性），可大大降低晚期DDH 患儿的初诊发生率，提高该病的治疗效果，也可减少晚期DDH 的治疗困难和费用。超声因其无创、经济、简便等特点已成为DDH 的首选检查，而Graf 法是目前DDH 的首选超声检查技术，但Graf法是静态检查，无法评估髋关节的稳定性。本研究分析Graf 法和Harcke 法联合诊断婴幼儿DDH 的临床意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 从2019 年1 月至2020 年6 月在我院行髋关节超声检查患儿中，选取临床诊断为DDH的患儿145 例（165 髋）为研究对象，其中男56 例（33.9%），女109 例（66.1%）；年龄1～26 周，平均9 周。主要就诊原因：臀部或下肢皮纹不对称，髋关节弹响，下肢肌张力高或无力等。

1.2 仪器与方法 采用Philips F75 彩色多普勒超声诊断仪，高频线阵探头，频率5 或7.5 MHz。患儿侧卧位于硬板床上，下肢自然屈曲并轻度内旋，髋关节呈中立位，屈髋屈膝45°，双膝平同侧肩宽。用Graf法测得α 角，β 角。采用Harcke 法检查：①轴向稳定试验（Axid ST），患儿取仰卧位或侧卧位，屈髋45°，膝平肩宽。在冠状切面图（图1）上，握住股骨下端和膝关节，将股骨沿长轴方向上下推拉，观察股骨头有无向上移位或回位（阴性：股骨头在髋臼窝内稳定未移动；阳性：股骨头从髋臼窝加压可上移，甚至脱出；复位：脱出的股骨头可回位）。②Barlow 稳定试验（Barlow ST）：屈髋外侧横切图上，一只手持探头横切（偏后），另一只手将膝关节内收、向髋臼外后方加压，观察股骨头有无移位，是单弧征（图2），还是双弧征（图3）。单弧征表示股骨头位置正常，诊断结果为阴性；双弧征表示股骨头不稳定，诊断结果为阳性。③Ortolani 稳定试验（Ortolani ST）：屈髋外侧横切图上，一只手持探头横切（偏后），另一只手将膝关节外展，同时探头向内加压，观察股骨头有无回位，是单弧征，还是双弧征。

图1 Graf 法的正中冠状切面图，用于Graf 法的角度测量和轴向稳定试验 图2 超声示单弧征（屈髋外侧横切图），透明软骨顶、盂唇、股骨头外边缘呈一条弧线 图3 超声示双弧征（屈髋外侧横切图），透明软骨顶、盂唇、股骨头外边缘呈2 条弧线

1.3 临床评价 由2 名经验丰富的超声医师共同阅片。观察Graf 法、Harcke 法超声检查结果，完善X 线片等各项检查，最终与临床诊断结果相比较，计算Graf 法、Harcke 法超声单项及联合诊断DDH 的敏感度、特异度、阳性率、阳性预测值、漏诊率。

1.4 统计学分析 应用SPSS 20.0 软件进行统计分析。计数资料以率表示，采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

6 004 例患儿12 008 髋中，共145 例患儿165 髋存在DDH（表1）。165 髋中，Graf 法阳性156 髋，Harcke 法阳性29 髋。3 种方法诊断DDH 的结果见表2。单独应用Graf 法的检出率明显高于单独应用Harcke 法，2 种方法联合应用，检出率进一步提高。单独应用两者，Harcke 法漏诊率较高，Graf 法漏诊率较低。

表1 髋关节分型统计 髋

表2 3 种检查方法诊断DDH 的统计结果比较

Graf 法与Harcke 法比较，诊断结果的差异有统计学意义（P＜0.05）。Harcke 法与Graf 法联合Harcke 法比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。Graf法与Graf 法联合Harcke 法比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

DDH 是指在婴儿出生时就存在或出生后继续发育才表现出来的一系列髋关节疾病的总称，包括髋臼发育不良、髋关节半脱位和脱位［1］，主要表现为股骨头与髋臼的不匹配，其病理改变包括髋臼发育不良和关节韧带松弛［2］。DDH 是儿童时期常见的肢体畸形，其发病率约占存活新生儿的0.1%，不同国家和地区的发病率不同，德国高达20‰，瑞典10‰，英国7‰，我国约0.9‰，其中北京3.8‰，天津8.0‰，香港0.07‰，且女多于男［3］。DDH 亦是成年人退化性髋关节炎的主要病因，晚期DDH 患儿可出现行走步态异常、相邻关节发育异常、脊柱及骨盆继发畸形，进而导致成年后腰部及髋关节疼痛，严重者需置换髋关节才能正常生活，及时诊断，可有效改善预后［4］。DDH 是可治愈的，＜6 周的婴儿，通过观察或简单的支具固定多可自行好转；3～6 个月后，由于软组织适应性改变，需行髋关节造影，评估能否安全进行髋关节复位，难以复位者需手术切开复位；到行走后，骨已发生适应性改变，部分可闭合复位，大多需手术对骨盆和股骨行截骨矫形，但此时髋关节已无法复原至正常形态。若4 岁前仍未建立稳固的髋关节关系，未来发生残余髋关节发育不良与髋关节发育障碍的可能性增大，即便儿童期髋关节功能正常，髋关节异常形态也可能导致后期出现疲劳、疼痛、跛行及脊柱、骨盆继发畸形，并可演变成骨性关节炎，需进行人工髋关节置换，因此早期诊断并治疗至关重要。

由透明软骨为主要组织的髋臼顶与股骨头具有良好的透声性，有利于超声探测，且超声检查无创、安全、易行、费用低且可动态观察［5］，对髋关节的位置、髋臼的发育和髋关节的不稳定都很敏感，成为DDH早期筛查和随访的主要方法［6］。2013 年美国超声医学协会（American Institute of Ultrasound in Medicine，AIUM）、美国放射协会（American College of Radiology，ACR）、小儿放射协会（Society for Pediatric Radiology，SPR）、超声影像医师协会（Society of Radiologists in Ultrasound，SRU）协同发表了DDH 超声检查实践指南［7］，将超声检查进行规范化，有助于提高DDH 的超声检测水平［8］，大大降低晚期患儿初诊发生率，提高了治疗效果。

目前，DDH 的早期超声筛查方法较多，如Graf法、Morin 法、Harcke 法及髋臼指数测量等。1980 年奥地利骨外科医师Graf 等［9］首先运用超声检查婴儿髋关节，主要通过评估髋臼形态诊断婴儿髋关节发育不良，将骨性髋臼、软骨髋臼对应的股骨头部分以角度方式表达，并将声像结果定性、定量描述为5 个类型，即Ⅰ型、Ⅱ型、D 型、Ⅲ型及Ⅳ型。Graf 法作为静态检查法，为超声诊断提供了基础。文献报道Harcke 动态超声检查在美国更为流行，并认为静态超声应结合动态超声以提高准确率［10］。Harcke 法应用Barlow 和Ortolani 手法动态观察股骨头与髋臼的关系，通过观察伸髋、屈髋内收及屈髋外展时股骨头在髋臼中的位置、股骨头的稳定性，以及髋臼与股骨头间有无异常回声，将髋关节稳定性分为稳定型髋关节、不稳定型髋关节、脱位可复位型髋关节、脱位不可复位型髋关节。本研究将Graf 法和Harcke 法联合，综合评估髋臼发育情况和股骨头的稳定性，为临床选择治疗方式提供帮助。对髋关节脱位无法复位的患儿定期随访，实行动态观察，可及时改变髋关节外展屈曲无法复位患儿的治疗方法［11］。同样，对于行Pavlik 吊带治疗的患儿，超声能动态监测治疗过程中髋关节中心复位情况与股骨头及髋臼磨合发育情况，为临床提供疗效评价，可最大限度地减少股骨头无菌性坏死等并发症的发生［12］。

对于超声检查DDH 是否存在过度诊疗和资源浪费问题，笔者认为超声是一项敏感的检查手段，欧洲一些国家如挪威、奥地利实行全民DDH 超声普查，奥地利的DDH 发病率较高，实行DDH 全民筛查后大大减少了迟发诊断病例［13］。超声筛查能够检查出临床查体漏诊的病例，文献报道能显著减少晚期诊断的患者，由2.2/1 000 降至0.34/1 000［14］。通过超声随诊，有选择的延迟开始治疗的时间，从而减少髋关节的过度治疗。超声检查正常的患者并不能完全排除以后不发生DDH，有报道出生时超声检查正常，但在行走年龄段检查发现髋关节发育不良的病例［15］。Barlow 稳定试验阳性患儿，即髋关节不稳定或松弛而无脱位的婴儿，小于4～6 周可持续观察，若大于6 周结合阳性超声检查结果，可给予外展支具治疗。如Ortolani 稳定试验阳性，即髋关节完全脱位治疗应采用Pavlic 挽具，可达到很高的治愈率，如佩戴3 周无法复位，则应放弃Pavlic 挽具治疗，防止并发症的出现［16］。北美小儿骨科学会（The Pediatric Orthopaedic Society Of North America，POSNA）建议出生时不稳定髋关节应持续观察至行走时［17］。

本研究显示，单纯应用Graf 法明显优于单独应用Harcke 法，而Graf 法联合Harcke 法，敏感度更高、阳性率更高，漏诊率更低。且超声检查贯穿整个治疗过程中，如初诊患儿髋关节脱位，Graf 法可定量髋臼发育程度，Harcke 法可更直观观察能否复位，如不能复位，可根据年龄手术治疗，如能手动复位，则根据年龄进行保守治疗。治疗过程中如用Graf 法评估治疗效果，原则上不再进行Harcke 法检查（即稳定试验）。治疗后期可再加上Harcke 法，评估髋关节稳定性。在超声监测下进行Barlow 稳定试验或Ortolani 稳定试验，比临床医师单纯体格检查更加直观［18］。本研究中，单独应用Graf 法假阴性9 例，与Graf法是静态指标无法评估关节松弛有关。软骨顶、盂唇、股骨头的外边缘形成一条弧线，说明股骨头在髋臼窝内，在动态试验中，如这条线始终处于单弧状态，则为稳定；如出现2 条弧线，则说明髋臼窝未能完全覆盖股骨头。Graf 法联合Harcke 法比两者单独应用更具有优势，差异有统计学意义（P＜0.05），敏感度最高，漏诊率最低。

总之，超声检查DDH 无辐射，可动态重复观察，易被临床及患儿家长接受。Graf 法和Harcke 法等多种检查方法相结合，综合评估髋臼发育情况和股骨头的稳定性，可为临床选择治疗方式提供很大帮助。