不同性别胰腺实性假乳头状瘤的MRI 表现特征

刘玉红，马 亮，郭晓妍，张 楠，周文文，郭凌飞

（1.滨州医学院医学影像学院，山东 烟台 264003；2.山东省济南市济阳区人民医院医学影像科，山东 济南 251400；3.山东省招远市人民医院影像科，山东 招远 265400；4.山东第一医科大学附属省立医院医学影像科，山东 济南 250021）

胰腺实性假乳头状瘤（solid pseudopapillary neoplasm of pancreas，SPNP）好发于年轻女性，发病机制尚不明确，患者无典型特异性症状，多因腹部不适就诊或查体发现，实验室指标亦无特异性表现，目前，其术前诊断主要依赖影像学检查［1-3］。SPNP 的治疗方法主要为手术治疗，预后较好。虽然有文献报道SPNP 存在多发转移、侵犯的生物学行为，更有关于患者因SPNP 进展而死亡的报道［4-5］，但是多数文献报道，其术后生存率较高，即使术后发生转移或复发，患者仍可生存多年［4］。男性SPNP 患者除因该病在男性中发病率较低不会首先考虑到SPNP 的诊断外，体积较小的SPNP 也易与其他肿瘤混淆，从而影响后期治疗方式的选择。有报道称SPNP 在男性患者中具有独特的影像及病理特点［6］。因此，总结SPNP男性患者的影像表现，准确诊断，对患者和医师都有重要的临床意义。

近年来，关于SPNP 的文献一般是利用CT 对其进行分析，关于MRI 研究的文献较少。MRI 较CT 的软组织分辨力更高，可更清晰分辨病变内的组织成分，对SPNP 病变及其他胰腺肿瘤有较高的鉴别诊断价值［7-9］。回顾性分析32 例SPNP 患者的MRI 及临床资料，总结SPNP 的MRI 表现，以及不同性别间的特点，为该病的诊断提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集山东第一医科大学附属省立医院2014 年9 月至2021 年5 月经手术病理证实的32 例SPNP 患者，均为单发，其中男9 例，女23 例；年龄15～59 岁，平均（36.00±11.41）岁。纳入2017 年3 月至2021 年3 月的31 例健康志愿者作为对照组。患者及志愿者纳入标准：①均行上腹部MRI 平扫及增强扫描；②图像清晰；③在MRI 扫描前，无肿瘤病史及其他胰腺病史；④经本人或家属签知情同意书。

1.2 仪器与方法 采用Siemens Megneton Skyra 3.0 T 超导MRI 扫描仪与腹部线圈，检查前空腹4 h 以上。扫描序列及参数：上腹部脂肪抑制T1WI，层厚3 mm，视野380 mm×320 mm，TR 4.31 ms，TE 2.03 ms；脂肪抑制T2WI，层厚4 mm，视野380 mm×380 mm，TR 1 400.0 ms，TE 96 ms；DWI，层厚6.0 mm，视野400 mm×320 mm，TR 5 600 ms，TE 58.0 ms，b 值50、800 s/mm2。增强扫描经左侧肘正中静脉注射对比剂Gd-DTPA，用量0.1 mmol/kg 体质量，流率2.5 mmol/s，后注入生理盐水冲洗。

1.3 图像分析 由1 名资深影像科医师分析图像，观察病变位置、大小、囊实性、边界是否清晰、有无包膜、胰管有无扩张、弥散是否受限、T1WI、T2WI 信号及病变的强化特点等。其中病变位置分为头颈部、体尾部；囊性成分＞50%或均为囊性成分定义为囊性为主或囊性，＜50%或无囊性成分则定义为实性为主或实性［6］；因钙化在MRI 图像上不易鉴定，未纳入分析内容；病变包膜在MRI 上表现为延迟强化，强化程度高于肿瘤组织，在门脉期及延迟期强化程度亦高于胰腺组织；T1WI、T2WI 信号界定标准：肿瘤大部分（＞50%）信号高于周围正常胰腺组织为高信号，反之为低信号［8］；T1WI 局灶高信号为只要存在高信号，即为有。

使用ITK-SNAP 3.8.0（www.itksnap.org）软件对图像进行勾画，主要对病变与周围正常胰腺组织及对照组胰腺组织的ROI 进行三维勾画，采集脂肪抑制T1WI 及增强扫描各期的信号强度及ADC 值。根据脂肪抑制T1WI 平扫及增强扫描各期的信号强度判断其强化方式为渐进性强化、非渐进性强化还是无强化。

1.4 统计学分析 采用SPSS 24.0 软件分析数据，计量资料以表示，组间比较行独立样本t 检验；计数资料以例数表示，组间比较行χ2检验；ADC 值与病灶最大径之间行相关性分析。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同性别SPNP 患者的临床资料比较（表1）不同性别患者的年龄、症状、病变切除范围、转移或侵犯情况比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。32 例均行外科治疗，不同性别间手术方式差异有统计学意义（P＜0.05）。6 例病理可见周围的局部浸润或远处转移，其中3 例周围胰腺组织发生浸润，1 例脾脏受侵，1 例病变侵犯十二指肠达黏膜下层，1 例发生远处肝脏转移。

表1 不同性别SPNP 患者的临床资料比较

2.2 不同性别SPNP 患者的MRI 表现比较（表2）女性患者肿块最大径大于男性患者，差异有统计学意义（P=0.014）。23 例女性患者中，13 例T1WI 序列可发现肿瘤内存在点状、片状或线状的局灶高信号，T2WI 呈低信号，DWI 未见扩散受限，提示出血或钙化，而9 例男性患者T1WI 图像均未发现肿瘤内有局灶高信号，不同性别间差异有统计学意义（χ2=8.568，P=0.003）（图1～4）。不同性别间肿瘤部位、T1WI 信号、T2WI 信号、形状、边界、囊实性、包膜、胰管扩张，以及强化特点差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

图1 女，15 岁，胰腺实性假乳头状瘤。MRI 示胰腺尾部团块影，边界清晰，最大横截面为5.9 cm×4.4 cm 图1a 脂肪抑制T2WI 横轴位图像，可见病灶呈高信号 图1b 脂肪抑制T1WI 图像，病灶呈低信号 图1c DWI 图像（b 值800 s/mm2），可见病灶扩散受限 图1d 相应ADC 图，病灶呈低信号 图2 男，33 岁，胰腺实性假乳头状瘤。MRI 示胰腺体部小结节灶，边界清，最大横截面为1.1 cm×1.0 cm 图2a 脂肪抑制T2WI 横轴位图像，可见病灶呈高信号（箭头）图2b 脂肪抑制T1WI 图像，病灶呈低信号 图2c DWI 图像（b 值800 s/mm2），可见病灶扩散明显受限图2d 相应ADC 图，病灶呈低信号 图3 女，28 岁，胰腺实性假乳头状瘤。MRI 示胰腺头颈部团块，边界清，最大横截面为5.7 cm×4.9 cm 图3a ，3b 分别为脂肪抑制T2WI 及脂肪抑制T1WI横轴位图像，可见病灶呈高低混杂信号 图3c ，3d 分别为DWI 图像（b 值800 s/mm2）及相应ADC 图，示T1WI 高信号区在DWI 呈高低混杂信号，在ADC 图呈低信号 图4 男，34 岁，胰腺实性假乳头状瘤。MRI 示胰头部团块影，边界清，最大横截面为3.7 cm×2.7 cm 图4a 脂肪抑制T2WI 横轴位图像，可见病灶呈均匀高信号 图4b 脂肪抑制T1WI 图像，病灶呈均匀低信号图4c DWI 图像（b 值800 s/mm2），可见病灶扩散受限 图4d 相应ADC 图，病灶呈低信号

表2 不同性别SPNP 患者的MRI 表现比较

2.3 胰腺组织ADC 值的测量与相关性分析 1 例女性患者因ADC 图损坏无法测量ADC 值，测量余31 例的ADC 值，9 例男性SPNP 的ADC 值为（1 055.12±338.65）mm2/s，22 例女性为（1 158.06±349.21）mm2/s，2 组差异无统计学意义（P=0.459）。31 例SPNP 的病灶胰腺组织ADC 值为（1 128.17±343.80）mm2/s，病灶周围正常胰腺组织为［（1 316.82±260.14）mm2/s］，对照组为（1 282.48±128.29）mm2/s；SPNP 的ADC 值低于病灶周围正常胰腺组织及对照组胰腺组织（P=0.018，0.023），SPNP 病灶周围正常胰腺组织的ADC 值与对照组差异无统计学意义（P=0.512）（图5，6）。

图5 胰腺实性假乳头状瘤（SPNP）病灶、病灶周围正常胰腺及对照组正常胰腺的ADC 值直方图 图6 不同性别SPNP 的ADC 值直方图 图7 SPNP 的ADC 值与病变最大径关系散点图（r=0.408，P=0.023）

不同性别SPNP 患者病灶周围正常胰腺组织ADC 值及对照组男女胰腺组织的ADC 值，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。对31 例SPNP 的ADC 值及病灶最大径行相关性分析，发现两者呈正相关（r=0.408，P=0.023），即病变体积越大，ADC 值越高（图7）。分别分析男性和女性的病变最大径和ADC的关系，在男性患者中两者存在相关性（P=0.006），在女性患者中无相关性（P=0.125）。

3 讨论

目前，SPNP 发病机制尚不明确，恶性程度较低，好发于年轻女性。病理发现，SPNP 由3 个部分组成：实性部分、囊性部分和假乳头状混合物［4］。SPNP为退行性肿瘤，病变较小时，一般边界不清晰，偏实性，成分较单一，随着肿瘤的进展，病变发生退行性改变，发生坏死、囊变、钙化［10］。SPNP 被发现时往往体积较大，成分混杂，在MRI 上表现为囊实性的混杂信号肿瘤［11-12］。

SPNP 好发于女性的机制尚存争议，有文献提出可能与体内性激素相关［4］，但男女之间肿瘤组织的性激素受体染色并未发现特异性［11-12］。同一试验中对肿瘤进行的15 份孕酮检测样本均为阳性，由此推测孕激素可能会促进病变的进展［12］。本研究32 例患者中9 例为男性，男性患者的肿瘤体积相对较小，成分较女性单一，支持上述文献所提出的假说。但也有研究发现，女性患者的肿瘤体积并未大于男性患者［13-15］，既往文献亦有出血或钙化无明显性别差异的结论［16］，与本研究结论不同的原因可能是SPNP 的低患病率使得大部分研究中例数较少，尤其男性患病率更低，致使不同性别的样本量差异性较大。

DWI 是指水分子的运动，ADC 值描述的是水分子运动受限的程度，DWI 与ADC 值可联合使用来评价肿瘤的分级。在本研究中，31 例SPNP 均扩散受限，男女之间ADC 值并无差异，说明SPNP 有恶性潜能，但肿瘤的恶性程度在男女之间无差异性，这与以往的研究结果［17］相符，也有部分研究发现在SPNP 中男性更倾向恶性［18］。另外，本研究中，SPNP 患者病灶周围正常胰腺组织的ADC 值与健康志愿者胰腺组织的ADC 值差异无统计学意义，表明SPNP 对周围胰腺组织的影响或浸润不明显，符合SPNP 为低度恶性这一性质，且这一特性在男女不同性别之间无差异。在31 例SPNP 患者及男性患者中，病变最大径越大，ADC 值越高，恶性程度相对低的肿瘤可以长得很大。而在女性患者中未测出两者的相关性，可能是因为男性患者病变成分较单一，实性成分占比例较大，在测量ADC 值时不易受到混杂信号的干扰，而女性患者的病变成分更复杂，尤其是囊性成分较多时，对ADC 值产生了影响。

本研究中32 例SPNP 患者中大部分在MRI 上表现为T1WI、T2WI 呈高低混杂信号，边界多数清晰，DWI 示扩散受限；增强扫描呈渐进性强化，延迟期可见强化程度高于周围胰腺组织的包膜。另外，SPNP恶性程度较低，即使在初次诊断时发现转移的患者，术后仍可生存多年。SPNP 男性患者的肿瘤体积较小，成分偏向单一的实性，需与体积较小的无功能性神经内分泌肿瘤及胰腺癌相鉴别，这三者的术前鉴别诊断直接影响治疗方式的选择，尤其对于生物学习性较好的SPNP 而言。三者一般均以实性成分为主，无功能性神经内分泌肿瘤的强化方式为早期明显延迟强化［8-9］；体积较小的胰腺癌强化方式与SPNP 极为相似，但胰腺癌在T2WI 上的信号低于SPNP，边界不清，形状不规则，会有胰管的扩张；SPNP 一般无胰管扩张，体积较小的SPNP 边界多清晰。另外可借助实验室检查，胰腺癌可有CA19-9 及CA125 升高［19］。本研究的不足之处是样本量小，尤其男性SPNP 患者，在分析其特点时可能会存在误差，且不同性别间样本量差异较大，SPNP 男性患者的MRI 表现较女性还有哪些特异性尚需进一步研究。

综上所述，SPNP 男性患者除具备典型的SPNP影像特点外，与女性患者相比其体积更小、T1WI 出现局灶高信号概率更低，可为与其他胰腺肿瘤的鉴别诊断提供依据。