甲状腺微小乳头状癌的CT 特征性征象与病理的对照研究

国荣芳，成建明，杨玉婵，黄 俊，姜宏宁，谢晓峰，刘 坤，程瑞新，詹松华

（上海中医药大学附属曙光医院①放射科，②普外科，③病理科，上海 200021）

近年来，甲状腺结节的患病率呈显著上升趋势，CT 检查中偶然发现甲状腺结节的可能性为5%～15%［1］。甲状腺结节中高达20%为恶性，最常见的病理类型为甲状腺乳头状癌，其中51%为微小乳头状癌（papillary thyroid microcarcinoma，PTMC）［2］。CT 作为术前评估甲状腺结节良恶性及淋巴结转移的一种方式，已被广泛接受。虽然，PTMC 的CT 特征性征象已被多位学者研究并初步达成共识［3-5］，但未将其与病理进行对照研究。本研究回顾性分析我院2017—2020 年经手术病理证实的72 例PTMC 患者的相关资料，探讨CT 特征性征象与病理特点间的相关性，旨在提高PTMC 的CT 诊断准确性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组72 例（共77 枚PTMC），其中，男16 例，女56 例；年龄24～76 岁，平均（46.7±13.2）岁。病灶部位：甲状腺左叶33 枚，右叶38 枚，峡部6 枚。纳入标准：①临床资料、影像学资料及病理资料完整；②CT 和病理图像清晰；③甲状腺结节最大径≤10 mm；④术前行CT 增强扫描，术后病理确诊为PTMC。排除标准：①伴发甲状腺弥漫性病变（如结节性甲状腺肿、桥本甲状腺炎等）；②甲状腺结节多发，与病理图像无法一一对应。本研究经我院伦理委员会批准，患者均知情同意。

1.2 仪器与方法 应用GE Lightspeed 64 层螺旋CT 机扫描。患者取仰卧位，颈部尽量仰伸，肩部尽量向下，检查过程中禁止吞咽。扫描范围自颌下至主动脉弓水平。扫描参数：层厚3 mm，层距3 mm，螺距1.0。增强扫描对比剂为碘帕醇（碘浓度300 mg/mL，剂量80～100 mL），使用高压注射器经肘静脉团注，流率3.0 mL/s，行双期增强扫描，延迟时间分别为30、60 s。重建2 组图像，一组层厚、层距均为3.75 mm（厚层），另一组层厚、层距均为0.625 mm（薄层）。

1.3 图像评估 由2 名具有颈部影像诊断经验的医师采用双盲法阅片，意见不一致时，经协商达成一致。测量甲状腺结节平扫CT 值，尽量避开锁骨伪影和钙化的影响。根据PTMC 软组织区域在增强扫描早、晚期的改变，分为均匀强化与不均匀强化。观察CT 增强扫描图像上是否存在假包膜征、边缘中断征及钙化：假包膜征为病灶外周存在的线状或环状低强化区；边缘中断征为PTMC 毗邻的甲状腺被膜连续性中断，瘤体嵌入或突出甲状腺表面。

1.4 病理表现 根据病理结果，按实质占整个瘤体的比例分为实质为主型（实质占比＞2/3）、实质与间质比例相当型和间质为主型（实质占比＜1/3）3 组。观察肿瘤内部实质和间质的分布特点。判断病灶外周是否存在由纤维结缔组织形成的假包膜。评估病灶与甲状腺被膜的关系，累及/突破甲状腺被膜为阳性，未累及/突破为阴性。观察病灶内是否存在钙化。

1.5 统计学方法 采用SPSS 16.0 软件行统计学分析，计量资料行单因素方差分析，分析前行正态分布检验及方差齐性检验。CT 征象与病理结果间行配对χ2检验和Kappa 一致性检验。K≥0.75，为两者一致性较好；0.4≤K＜0.75，为一致性一般；K＜0.4，为一致性较差。对有序分类变量和二分变量资料行非参数两独立样本秩和检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 平扫CT 值 77 枚PTMC 中，8 枚因粗大钙化影响测量而被剔除；余69 枚中，68 枚平扫呈低密度，1 枚呈等密度（根据增强扫描图像，推测平扫CT 上病灶的相应部位）。根据病理，实质为主型39 枚，平均CT 值（49.21±10.13）HU；实质与间质比例相当型18 枚，平均CT 值（57.17±11.75）HU；间质为主型12 枚，平均CT 值（66.42±16.64）HU；3 组差异有统计学意义（P＜0.05）。PTMC 实质成分比例越高，平扫CT 值越低（图1a，1b，2a，2b）。

2.2 强化方式 77 枚PTMC 中，32 枚呈均匀低强化（图1c），其中实质为主型10 枚，间质为主型4 枚，实质与间质比例相当型18 枚；9 枚伴钙化。45 枚呈不均匀强化，其中34 枚呈中央结节样强化，外周相对低度强化，其病理特征为病灶中央以癌实质为主，外周以纤维结缔组织为主（图3）；另11 枚呈斑点状不均匀强化，病理特征为肿瘤实质被粗大间质分隔为岛状分布（图4）。

图1 女，30 岁，甲状腺左叶微小乳头状癌（PTMC）图1a 镜下示实质为主型（HE，低倍放大）图1b CT 平扫，呈均匀低密度，CT 值约47 HU 图1c CT 增强扫描，呈均匀低度强化 图2 女，46 岁，甲状腺左叶PTMC 图2a 镜下示间质为主型（HE，低倍放大）图2b CT平扫，呈稍低密度，CT 值约88 HU图3 女，64 岁，甲状腺右叶PTMC 图3a 镜下示病灶中央以实质为主，外周以纤维为主（HE，低倍放大）图3b CT 增强扫描早期，病灶中央明显强化，外周低强化，假包膜征阳性 图4 女，39 岁，甲状腺右叶PTMC 图4a 镜下示肿瘤实质被粗大间质分隔为岛状分布（HE，低倍放大）图4b 增强早期呈不均匀斑点状强化 图5 女，25 岁，甲状腺右叶PTMC 图5a 镜下示散发数枚点状钙化，甲状腺被膜中断（HE，低倍放大）图5b CT 平扫未见钙化，边缘中断征阳性 图6 男，56 岁，甲状腺左叶PTMC 图6a 镜下示甲状腺被膜中断（HE，低倍放大）图6b CT 平扫边缘中断征阳性 图7 女，50 岁，甲状腺左叶PTMC 图7a 镜下示中央钙化，被膜未受累（HE，低倍放大）图7b CT 平扫示中央细颗粒样钙化，边缘中断征阴性

2.3 假包膜征 50 枚在CT 上呈假包膜征，与病理对照，发现肿瘤外周存在由纤维结缔组织增生而形成的假包膜。其中，15 枚假包膜较完整，35 枚假包膜不完整。

2.4 边缘中断征 CT 平扫，64 枚边缘中断征阳性（图5，6），其中病理上，60 枚累及或突破甲状腺被膜；4 枚假阳性，位于甲状腺边缘，压迫甲状腺被膜，被膜受压外移但未累及。增强扫描早期厚层、薄层分别显示48、59 枚阳性，增强扫描晚期厚层、薄层分别显示40、50 枚阳性。CT 平扫、增强扫描早期薄层、增强扫描晚期薄层与病理结果差异无统计学意义。CT平扫诊断边缘中断征与病理一致性最高（K=0.67）（表1）。CT 平扫的诊断敏感度最高，增强扫描晚期薄层的特异度最高（表2）。

表1 CT 诊断边缘中断征与病理一致性检验

表2 CT 诊断边缘中断征的准确性与可靠性评价

2.5 钙化 病理切片示65 枚存在钙化，12 枚无钙化。CT 平扫仅显示21 枚存在钙化，另44 枚呈假阴性。CT 诊断钙化的敏感度、特异度、符合率分别为0.32（21/65）、1.00（12/12）、42.86%（33/77）（图5，7）。

3 讨论

3.1 平扫CT 值 甲状腺滤泡是甲状腺组织的特征性结构，滤泡内为富含甲状腺球蛋白的胶质，甲状腺球蛋白是碘化糖蛋白，故正常甲状腺组织因富含碘而CT 平扫呈高密度。而PTMC 破坏了正常含碘的甲状腺组织，故在CT 平扫上常呈相对低密度［6］。本研究中，77 枚PTMC 中68 枚CT 平扫呈低密度。虽然PTMC 表现为相对低密度，但不同结节间平扫CT值差异较大。与病理对照，PTMC 的平扫CT 值与肿瘤内实质的比例呈负相关，即肿瘤实质成分比例越高，平扫CT 值越低。此外，本研究中1 枚PTMC 在平扫CT 上呈等密度，观察其病理特点，发现该病灶内富含癌性滤泡，故推测癌性滤泡内可能含碘，抵消了因癌细胞破坏导致的平扫CT 值降低，造成等密度的结果。

3.2 强化方式 PTMC 的强化方式未达成共识，有学者认为强化方式为快进快出［7］，也有学者认为不均匀低强化、延迟强化是其特征［8］。本研究认为，PTMC的强化方式取决于肿瘤的病理组织构成，不同的组织构成决定相应的强化方式。PTMC 的实质成分为富血供组织，增强扫描早期呈显著强化，而肿瘤间质相对乏血供，故于增强扫描早期呈相对低强化。肿瘤实质和间质在增强扫描早期的强化差异，导致了PTMC不均匀强化的结果。在本研究中，45 枚（58.4%）PTMC在增强扫描早期呈不均匀强化，其中34 枚表现为中央结节样强化，外周低强化；相应的病理特征为病灶中央以癌细胞实质为主，外周以纤维结缔组织为主；在增强扫描晚期，因病灶外周间质存在延迟性强化的特性，且正常甲状腺组织强化程度快速下降，故两者间密度差相应缩小，造成结节边缘模糊、范围减小的现象［9］。11 枚PTMC 呈斑点状强化，病理特点表现为实质被粗大间质分隔呈岛状分布。32 枚（41.6%）呈均匀强化，见于3 种病理类型：实质为主型的PTMC，增强扫描早晚期呈“快进快出”的强化方式；间质为主型，呈“低平型”的强化方式；实质与间质相间分布型，呈“速升平台型”的强化方式。此外，本研究中8 枚伴发粗大钙化的PTMC，因钙化体积较大，肿瘤软组织范围较小，CT 平扫未能识别其良恶性。而CT 增强扫描可清晰显示钙化周围相对低强化的肿瘤软组织，并根据其强化方式推测肿瘤的组织成分准确诊断。

3.3 假包膜征 假包膜征是指病灶外周线状、环形低强化区［10］，病理上为肿瘤外周纤维结缔组织增生形成的假包膜。刘菁华等［11］认为，PTMC 的浸润性生长方式常导致假包膜被穿破，表现为假包膜不完整。王明伟等［12］应用MRI 对PTMC 假包膜完整性进行分析，认为增强扫描结节周围出现低信号、不完整包膜是PTMC 较特异性的表现。本研究中，50 枚出现假包膜征，其中15 枚假包膜较完整，35 枚假包膜不完整。乏血供且延迟强化的纤维结缔组织形成的假包膜，于增强扫描早期呈相对低密度，增强扫描晚期呈相对等、稍低密度。因此，增强扫描早期是观察PTMC假包膜征的较好方式。本研究还发现，在增强扫描晚期，伴假包膜征的36 枚PTMC 外周仍有未强化的小圆形、小条形影，与病理对照，发现此类病灶外周均存在小囊变区。因此，增强扫描早期病灶外周的低强化区，可能是纤维结缔组织，也可能是囊变区，进一步观察增强扫描晚期，可根据纤维结缔组织的延迟性强化，而囊变无强化，对两者进行鉴别。

3.4 边缘中断征 研究发现，边缘中断征是PTMC淋巴结转移的风险因素之一［13-17］，因此准确评估这一征象至关重要。本研究显示，CT 平扫是评估这一征象的最好方式，其诊断准确性高于CT 增强扫描。推测原因可能是PTMC 在CT 平扫上常表现为低密度，与正常甲状腺组织间密度差显著，当肿瘤累及或突破甲状腺被膜时，CT 平扫可清晰显示甲状腺轮廓连续性的中断；而在CT 增强扫描上，因PTMC 的实质成分常显著强化，甚至有些病灶的强化程度近似正常甲状腺组织，导致结节边缘模糊，因此难以准确评估肿瘤是否突破甲状腺被膜［18］。虽然CT 平扫可较好显示边缘中断征，但与病理结果的一致性仍一般。原因可能为：①甲状腺被膜非常纤细，CT 无法显示。当PTMC 位于甲状腺边缘、仅推压甲状腺被膜而未累及或突破时，易造成边缘中断征的假阳性；②病理切片仅代表肿瘤的一部分，无法反映肿瘤与甲状腺被膜的全部信息，可能导致统计结果的偏差。因此，本研究认为，CT 平扫是显示边缘中断征的最佳方式，但要更准确评估该CT 征象与病理间的相关性，需在增加样本量和更加规范病理取材的前提下，进一步探讨和分析。

3.5 钙化 PTMC 的钙化发生率非常高［19］，本研究中病理显示65 枚（84.4%）存在钙化。PTMC 的特征性钙化表现为沙砾样钙化，病理上由50～70 μm 的片状嗜碱性球形凝固体组成。CT 受空间分辨力的限制，显示沙砾样钙化的敏感度不高；在本研究中，其敏感度仅0.32，故钙化在PTMC 的CT 诊断中价值有限。而超声在甲状腺癌的钙化显示中有显著优势［20］。目前也有学者认为，CT 对于PTMC 钙化形态的判断优于超声，推荐两者联合应用以提高诊断的特异性［21］。

本研究的不足之处：①样本量较小；②病理切片数量较少，反映的PTMC 组织学信息量可能存在不足，造成统计结果的偏倚。

综上所述，PTMC 的CT 特征性征象，即平扫CT值、强化方式、假包膜征、边缘中断征及钙化与相应的病理组织学特点相关。