胆囊原发性鳞状细胞癌1例

高 莹，刘 兰，崔京淑，陈海月

患者男性，56岁，因无明显诱因上腹疼痛2个月入院。以右上腹部疼痛明显，呈间断性绞痛，伴腰背部放射痛，无恶心、呕吐等症状。体检：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，皮肤及黏膜可见黄染，右上腹可触及压痛，无明显反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，未触及包块，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。MRCP示：胆囊底部结节，胆囊窝异常信号，不除外脓肿，伴胆管炎症，腹腔多发结节。增强CT示：胆囊张力增高，壁增厚，形态不规整，局部呈憩室样突起；肝胆囊窝区动脉期不均匀强化，肝内外胆管轻度扩张，肝外胆管壁增厚，延迟强化。实验室检查：AST 498 U/L、ALT 703 U/L、ALP 300 U/L、总蛋白81 g/L、白蛋白49 g/L、总胆红素44.3 μmmol/L、直接胆红素24.1 μmmol/L。临床初步诊断：胆囊癌(gallbladder carcinoma, GBC)。遂行腹腔镜下GBC切除术，术中见胆囊周围大量粘连，周围5.0 cm×5.0 cm大小增生组织与胆囊界限不清，胆囊壁略厚，质硬，内大量脓性胆汁，行快速冷冻切片病理检查，诊断为鳞状细胞癌。

病理检查眼观：胆囊大小7 cm×4 cm×2.5 cm，黏膜脱落，外膜下见4 cm×2.5 cm×1.5 cm灰白、灰褐色肿物，质硬，界不清。镜检：胆囊部分黏膜脱落，可见胆囊上皮鳞状细胞化生(图1)及异型增生，肿瘤区为大量高分化鳞状细胞癌组织(图2)，浸润生长至外膜下纤维及周围脂肪组织，可见脉管内癌栓，胆囊管及底部切缘未见肿瘤细胞。免疫表型：p40(图3、4)、CK、CK5/6、CK19均(+)，CK7、CEA(少量+)，Ki-67增殖指数50%～60%(图5、6)。

①②③④⑤⑥

病理诊断：胆囊高分化鳞状细胞癌，浸润生长。

讨论GBC是胆道系统最常见的肿瘤，恶性程度高、预后差，腺癌是其常见类型，约占97%[1]。原发性胆囊鳞状细胞癌(gallbladder squamous cell carcinoma, GBSCC)仅占GBC的1.1%～3.7%，是GBC中最罕见的组织学类型，女性多见，男女比为1 ∶2.5，发病平均年龄为62.9岁，无明显性别差异[2]。

目前，GBSCC的发病机制尚不清楚，已提出了两个可能的假设包括结石和寄生虫感染，前者是GBC最关键的危险因素，已报道95%的GBC与胆结石相关，Zou等[2]分析121例GBSCC中81%发现胆结石，但本例未发现胆囊结石。GBSCC的组织学起源目前仍不清楚，一些研究认为GBSCC起源于胆囊黏膜多能干基底细胞的鳞状化生，Rekik等[3]观察GBSCC中鳞状上皮之间发生相互转变，鳞状上皮化生与鳞状上皮不典型增生、鳞状细胞癌原位癌和浸润性癌有关。本例镜下可见胆囊黏膜鳞化、不典型增生和鳞状细胞癌，支持GBSCC发生与胆囊黏膜的鳞化相关。另有研究倾向于先发生腺癌，然后通过鳞状化生逐渐转变为腺鳞癌，最后鳞状细胞癌完全取代腺癌。

GBSCC分为2个类型：(1)角化型癌，分化良好的鳞状细胞排列成巢状或梁状结构，上皮内发现1个角化珠即可诊断为角化型癌，瘤细胞嗜酸性胞质丰富，可见细胞间桥，角化型GBSCC的诊断不困难。(2)非角化型癌，在肿瘤性鳞状上皮巢内可见单个细胞角化而不是角化珠，细胞边界不明显，核圆形或椭圆形，有粗糙的碎片染色质，广泛存在核分裂，有些SCC细胞实性、片层状排列，有透明胞质。免疫组化标记CK(AE1/AE3)、CK5/6、p63和p40阳性有助于诊断分化差的鳞状细胞癌，CK8/18、CK20和CEA阴性可排除肿瘤中浸润的腺癌成分。

GBSCC的临床表现一般无特异性，右上腹疼痛是最常见的症状(81.2%)，其他症状包括发热(25.7%)、压痛(24.8%)、腹部肿块(22.8%)、黄疸(17.8%)等[4]。腹部疼痛呈持续性或间歇性钝痛或绞痛，部分患者疼痛可放射至右肩和背部，这些表现既不典型也无特异性，有些是急性胆囊炎的症状，亦与胆石症的症状相似，从而导致延误诊断和治疗。

大部分患者在就诊时病情已处于中晚期，由于缺乏特异性症状和体征，GBSCC的临床诊断主要取决于超声、CT、MRI等影像学检查，尤其是CT和MRI检查，对疾病的诊断、肿瘤进展程度的评估、有无癌细胞转移以及术前手术方案的制定都具有较大帮助，但本病的影像学特异性征象不典型，诊断难度较大。

GBSCC的治疗与其他GBC相同，手术是其唯一有效的治疗方法，根治或扩大的根治性手术主要包括肝外胆管、肝部分切除、胰十二指肠切除、右半肝或肝右三叶切除，甚至行肝胰十二指肠切除。

最近Li等[5]利用全身性炎症指标预测1例进展性胆囊鳞状细胞癌的预后，结果表明全身性炎症生物标志物中性粒细胞与淋巴细胞比值、血小板与淋巴细胞比值、淋巴细胞和单核细胞比值和黄疸对进展性GBC的预后有潜在的预测作用，但仅为个案报道，有待于进一步积累资料进行分析。