不同麻醉方法对老年患者行下肢缺血手术术后转归的影响

张娇，徐宵寒，夏迪，虞雪融，陈思，张羽冠，郑月宏，黄宇光

(中国医学科学院北京协和医院：1麻醉科，2血管外科，北京 100730)

老年患者下肢缺血行手术治疗前往往伴随多种合并症[1]，术后并发症发生率和死亡率均较高。有文献报道，截肢患者术后30d死亡率高达5%～15%[2]。下肢缺血等外周血管疾病不仅严重危害老年人的身心健康，还给家庭和社会带来沉重负担，保守治疗效果非常有限，及时手术干预是目前公认的有效治疗方法[3]。而不同麻醉方式对下肢缺血的老年患者术后转归的影响尚无明确定论。对于此类患者，采取全身麻醉(general anesthesia，GA)还是区域阻滞麻醉(regional block anesthesia，RA)往往取决于麻醉医师和外科医师的主观倾向，缺乏有力临床证据支持。本研究通过探讨不同麻醉方法对下肢缺血行手术治疗的老年患者非心脏手术后心肌损伤(myocardial injury after non-cardiac surgery，MINS)、术中血压波动及术后住院时间(length of stay，LOS)的影响，以期为临床决策提供依据，改善患者预后。

1 对象与方法

1.1 研究对象

回顾性分析2013年1月至2021年3月中国医学科学院北京协和医院血管外科下肢缺血行手术治疗患者的临床资料。纳入标准：年龄≥65岁；因下肢缺血需行手术治疗。排除标准：数据资料不完整；单次住院期间反复多次手术。符合入选标准的患者总计216例，其中行RA者36例， GA者165例，RA+GA者15例。在36例行RA的患者中剔除8例临床数据不全者，余28例，作为RA组，包括下肢动脉球囊扩张支架植入术8例，股动脉切开取栓8例，股动脉-腘动脉搭桥8例，截趾3例，膝上截肢1例。根据手术类型及范围，按照1∶1在行GA患者中进行配对，作为GA组。

1.2 观察指标

收集患者性别、年龄、改良心脏风险指数(revised cardiac risk index，RCRI)、术前及术后心肌肌钙蛋白I(cardiac troponin I，cTnI)、术中平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)、术后LOS及术后并发症等资料。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 2组患者基线资料比较

2组患者年龄、性别及RCRI比较，差异无统计学意义(P>0.05；表1)。

表1 2组患者基线资料比较

2.2 2组患者结局指标比较

56例入组患者中，18例(32.1%)发生MINS， RA组12例(42.9%)，GA组6例(21.4%)。2组患者MINS发生率及术后LOS比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。RA组患者术中血压波动显著低于GA组，差异有统计学意义(P<0.05；表2)。

表2 2组患者结局指标比较

2.3 2组患者MINS、术中血压波动及术后LOS的相关危险因素分析

老年患者下肢缺血行手术治疗后，影响MINS的多因素logistic回归分析显示，女性是发生MINS的独立危险因素，老年女性患者的MINS发生率显著高于男性(P<0.05；表3)；影响术中血压波动的线性回归分析显示，RA相较于GA能够显著降低术中血压波动程度，术中血流动力学更加平稳(P<0.05；表4)；影响术后LOS的多因素logistic回归分析显示，麻醉方式对术后LOS没有显著影响(P>0.05；表5)。

表3 MINS相关因素的多因素logistic回归分析

表4 术中血压波动相关因素的线性回归分析

表5 术后LOS相关因素的多因素logistic回归分析

2.4 2组患者术后并发症发生情况

56例患者中，6例患者术后确诊急性冠脉综合征(acute coronary syndrome, ACS)，其中RA组4例，GA组2例。RA组患者发生肺部感染1例、急性脑梗死1例、快速房颤1例，GA组无其他并发症发生。

3 讨 论

肢体威胁性缺血是外周血管疾病的终末期，常需要手术干预。而下肢缺血行手术治疗的老年患者术前通常合并多种疾病，且围术期心脏并发症和死亡率均显著高于其他类型非心脏手术[3]，因此，如何有效降低老年患者外周血管术后并发症和死亡率是目前临床工作的一大挑战。麻醉方式的选择一直被认为是影响此类患者术后转归的重要因素，麻醉医师往往会在术前详细评估患者病情的基础上，谨慎选择GA或RA，以期降低临床风险，最大程度地优化患者预后。

高达80%的外周血管疾病患者同时存在冠状动脉硬化性心脏病，术后心脏并发症发生率高[1]。以往的研究认为，不同麻醉方式可能会对患者应激反应及术中血流动力学稳定程度产生不同影响，从而影响心肌灌注。RA被认为能够减缓手术创伤带来的应激，可通过阻断交感神经、降低循环系统内的儿茶酚胺和皮质醇浓度，达到扩张外周血管、改善局部血运、减轻高凝状态的作用。一项大型随机试验的meta分析证实RA下行骨科、泌尿外科、普通外科手术的患者术后总体死亡率、心肌梗死、呼吸系统并发症、血栓及出血相关并发症的发生率均较低[4]。但麻醉方式对不同类型外周血管手术患者的围术期心脏结局的影响尚无定论。Signh等[5]的研究则发现RA下行下肢血管搭桥术的患者术后心脏并发症及死亡率均较低。Moreira 等[1]的研究发现，麻醉方式的选择对于截肢手术患者的心脏结局并无明确影响，与本研究结果类似。本研究中RA和GA组患者下肢缺血行手术治疗后MINS发生率比较，差异无统计学意义。而以上研究结果的不一致可能是由于手术类型、创伤范围及手术时间等差异，导致2种麻醉方式的结局差异无法体现。

本研究的主要结局指标为MINS，即术后cTnI峰值超过正常上限的99%，而非以往研究中的围术期心肌梗死[6]。越来越多的研究证实术后cTnI的升高与死亡率明显相关，对于接受非心脏手术的患者而言，如果存在术后cTnI升高，尽管未达到心肌梗死的临床诊断标准，其全因死亡的风险也会升高[6,7]。本研究纳入的56例患者中，共有18例(32.1%)发生了MINS，而术后ACS并发症患者有6例。多因素logistic回归分析显示麻醉方式并不是下肢缺血患者术后MINS发生的独立危险因素，可能与随着医学水平和医疗技术的发展，GA和神经阻滞技术及其相应监测手段已较为成熟有关。本研究显示，女性是术后MINS发生的独立危险因素，这可能与男性女性的病理生理差异相关。大量研究都曾指出，外周血管疾病的女性患者在接受治疗时往往年龄较大，血管条件更差，病情更重，延误治疗的情况更普遍，抗血小板药物、他汀类药物和其他心血管药物的应用也相对不足，因此很难得到良好的围术期优化[8,9]。而女性也更易伴发抑郁焦虑，心理健康状况相对较差[10]，这些都会增加围术期全身并发症风险，如心脏事件和呼吸系统并发症等[11]。

本研究结果显示，RA组患者术后LOS短于GA组，但差异无统计学意义。以往针对短小手术，如疝气、甲状腺、乳腺外科等的相关研究提示，RA组术后LOS显著缩短[12]。这种研究结果的差异或许是由于接受下肢血管手术患者的术后管理复杂(球囊扩张及内膜剥脱术效果评估、下肢血管再通及血管化程度、截肢手术后伤口护理及疼痛管理等)，导致麻醉方式本身对术后LOS的影响得不到体现。

本研究结果显示，与GA组相比，RA组患者的术中血流动力学更加稳定(P>0.05)。以往有研究表明，RA可以避免由于浅麻醉导致的高血压、心动过速及心肌氧耗量增加，同时也可以避免深麻醉所致的低血压、心动过缓及交感神经阻滞相关的心肌血供减少[2,5,12]。因此，尽管没有导致主要结局MINS发生率的差异，但术中平稳的血流动力学对患者的临床结局亦是有益的。但RA对于麻醉医师的技术水平、手术室操作空间、术前准备及等待时间等均有一定要求，需结合临床实际情况选取合适的方案。

综上所述，在老年患者行下肢血管手术的麻醉管理中，RA能够提供更加平稳的术中血流动力学参数。本研究的局限性包括：(1)属于回顾性研究，可以纳入的RA组患者数量有限，有待大样本多中心的研究加以证实；(2)回顾性研究无法对GA用药或RA方案进行控制，可能对研究结果产生影响。