COVID-19疫情爆发前后西安市第一医院儿童中低度近视进展情况对比

李盼 李彤 王瑾 王若馨 张学辉

自2019年年末爆发的新型冠状病毒肺炎（Corona virus disease 2019，COVID-19）已严重威胁中国乃至全球的公共卫生健康，中国政府在面对疫情时积极采取应急方案，要求公众尽量减少外出、延迟学校开学、鼓励线上教育等措施的实施迅速控制住疫情发展。疫情期间大约有2.2亿儿童，包含1.8亿中小学生以及4 700万幼儿园儿童，因为疫情受到居家隔离并进行线上教育，这些举措极大程度地确保了学生学业不受到疫情干扰，但因户外活动减少、屏幕暴露时间更长、睡眠更不规律等可能对身体健康产生负面影响[1]。

既往研究证明儿童近视的发生和进展与户外暴露时间不足、长时间近距离用眼及睡眠不足等密切相关[2-6]。在疫情发生后居家隔离导致户外活动减少，线上教育的大面积普及和发展以及作息时间的改变导致儿童睡眠时间的变化都有可能导致近视发病率增加和近视进展加剧。尤其是以电子产品为媒介的线上教育在疫情控制后仍被大量学生及家长所选择和接受，作为校内课业的补充，进一步增加近视进展的风险。

本研究的主要目的是通过对比COVID-19疫情前后1年内儿童近视者等效球镜度（SE）、眼轴（Axial length，AL）、眼轴角膜曲率比值（Axial/corneal curvature ratio，AL/CR）的变化，探讨COVID-19疫情爆发后近视儿童患者用眼状况的改变对近视进展的影响。

1 对象与方法

1.1 对象

收集2018年12月至2020年1月就诊于西安市第一医院眼科门诊的6～12岁双眼近视儿童患者。回顾患儿随访首次诊断、6个月及12个月的眼科检查结果。检查结果包括复方托吡卡胺滴眼液睫状肌麻痹验光、眼轴生物测量检查及角膜地形图检查。

2018年12月至2019年1月（疫情前）就诊并确诊双眼近视者100例（200眼）作为疫情前组，年龄6～12岁，验配单光框架眼镜，随访时间1年。2019年12月至2020年1月（疫情后）就诊并确诊双眼近视者100例（200眼）作为疫情后组，年龄6～12岁，验配单光框架眼镜，随访时间1年。

1.2 纳入标准和排除标准

纳入标准：①6～12岁健康儿童；②睫状肌麻痹状态下双眼SE为-6.00～-0.75 D；③双眼柱镜度<1.00 D；④双眼最佳矫正视力≥0.8；⑤无长期用药史；⑥配戴单光框架眼镜矫正者；⑦无可能影响视力、屈光度改变的全身系统性疾病；⑧依从性好，能配合随访和检查者。

排除标准：①有先天性眼部疾病者；②既往及随访期间应用角膜塑形镜、低浓度阿托品、离焦设计框架眼镜及接触镜等近视控制措施者；③有眼部外伤史者；④有角膜或眼底等器质性病变者；⑤近视未进行光学矫正者；⑥既往有严重的全身系统性疾病者；⑧眼科检查和随访未能良好依从者。

本研究遵循赫尔辛基宣言，获得西安市第一医院伦理委员会的批准[西安市第一医院（2021）伦审（12）号]，所有患者和监护人知情同意并签署知情同意书。

1.3 检查

眼轴检查采用尼德克光干涉式眼轴长测量仪AL-Scan（日本尼德克公司）进行测量，每眼至少测量5 次，取其平均值。角膜曲率检测采用角膜地形图仪（Medmont E300，澳大利亚Medmont Internationalpty公司）测量被测眼的角膜形态，要求患者自然睁大眼睛，每眼至少测量3次，取成像最好的图片用于分析。屈光度检测采用复方托吡卡胺滴眼液（日本参天公司）点眼，每隔10 min 1次，共3次。采用拓普康电脑验光仪（KR-8900，日本拓普康公司）进行检查，每眼至少测量3次。

1.4 问卷调查

所有儿童及其家长都完成了1份详细的问卷，该问卷包括儿童的性别、居住地区和父母近视状况，还包括基线、半年随访及1年随访时过去半年的线上用眼时间（手机、电脑等）、每日线下学习时间（课堂或家庭作业）和户外时间等相关内容。问卷质量控制均由同一名眼科医师完成。

1.5 统计学方法

回顾性病例对照研究。采取SPSS 22.0统计学软件对数据进行处理。2组一般资料的比较采用t检验或χ2分析；SE、AL及AL/CR的变化以及每日线上用眼时长、线下学习时间和户外活动时间的比较均采用独立样本t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组近视儿童基线数据比较

共纳入疫情前组近视者100例，男42例，女58例，年龄（9.6±1.2）岁，疫情后组近视者100例，男47例，女53例，年龄（9.2±2.4）岁。患者年龄、性别、SE、角膜曲率、AL、AL/CR、居住地域、父母近视情况及既往半年内每日线上用眼时间、每日线下学习时间、每日户外活动时间等基线数据比较差异均无统计学意义（均P>0.05），见表1。

2.2 疫情前后AL的增长对比

疫情前组和疫情后组AL均随着随访时间延长有不同程度的增长，在半年随访时疫情前组AL增长量为（0.27±0.16）mm，疫情后组AL增长量为（0.36±0.19）mm，疫情后组AL增长幅度大于疫情前组，差异有统计学意义（t=-6.228，P<0.001）。在1年随访时，疫情前组AL增长量为（0.46±0.31）mm，疫情后组AL增长量为（0.61±0.24）mm，疫情后组AL增长幅度大于疫情前组，差异有统计学意义（t=1.138，P<0.001）。见表2和图1。

2.3 疫情前后SE的对比

2组儿童近视患者在半年及1年随访时SE均增长，在半年随访时疫情前组SE增长了（-0.48±0.37）D，疫情后组SE增长量为（-0.74±0.63）D，疫情后组较疫情前组SE增长幅度更加明显，差异有统计学意义（t=-2.375，P<0.001）。在1年随访时，疫情前组SE增长量为（-0.90±0.41）D，疫情后组SE增长量为（-1.25±0.48）D，疫情后组较疫情前组SE增长更多，差异有统计学意义（t=7.253，P<0.001）。见表2和图2。

表1.新冠肺炎疫情爆发前后2组儿童基线特征比较Table 1.The comparison of patients' basic information between the pre-epidemic group and post-epidemic group

表2.2组近视儿童疫情前后眼轴、等效球镜度、眼轴/角膜曲率比值比较Table 2.The AL,SE and AL/CR difference of the pre-epidemic group and the post-epidemic group

2.4 疫情前后AL/CR的增长对比

随访半年，疫情前组AL/CR比值增长了0.017±0.028，疫情后组AL/CR比值增长了0.029±0.031，疫情后组较疫情前组AL/CR增长更多，差异有统计学意义（t=-6.052，P<0.001）。在1年随访时，疫情前组较基线数据AL/CR增长量为0.030±0.051，疫情后组SE增长量为0.046±0.036，疫情后组较疫情前组SE增长更多，差异有统计学意义（t=5.049，P=0.032）。见表2和和图3。

2.5 疫情前后用眼行为的对比

随访半年时，疫情前组既往半年每日线上用眼时长为（1.96±0.79）h，疫情后组每日线上用眼时长为（4.25±0.92）h，疫情后组较疫情前组每日线上用眼时长明显增加，差异有统计学意义（t=9.673，P<0.001）；在1年随访时，疫情后组较疫情前组既往半年每日线上用眼时长更长[（1.83±0.80）hvs.（2.66±0.65）h，t=4.851，P<0.001]，见图4。随访半年时，疫情后组既往半年每日线下学习时间较疫情前组明显减少[（2.29±1.21）hvs.（5.28±0.96）h，t=-6.729，P<0.001]，而随访1年时2组差异无统计学意义[（4.94±0.82）hvs.（4.56±1.05）h，t=1.826，P=0.277]，见图5。随访半年时，疫情后组既往半年内每日户外活动时间明显少于疫情前组[（0.97±0.65）hvs.（0.49±0.41）h，t=-5.388，P<0.001]，而随访1年时2组差异无统计学意义[（0.75±0.53）hvs.（0.78±0.47）h，t=-2.154，P=0.481]，见图6。

图1.疫情前组和疫情后组半年和1年随访的眼轴增长量对比Figure 1.Axial length growth in the pre-epidemic group and the postepidemic group at 0.5 year and 1 year.

3 讨论

近视的发病率和患病率在全球范围内日益增长，尤其在东亚人群中尤为严重。《柳叶刀》曾有文章对1990年至2016年196个国家的328种常见疾病进行分析，据统计每年因近视眼产生的就诊量位居全部疾病种类的第7位，因近视致残（盲）人数高居第2位[7]。近视眼发生年龄趋于低龄化且进展加速，近视眼已成为儿童视觉障碍最为主要的原因，学龄期儿童正是近视发生、进展的重要时期。陈军等[8]基于多状态Markov模型搭建的近视患病率预测模型显示中国6～18岁学生全学段累积近视眼发生风险较高，约90%的学生在高中毕业时可能患近视眼，累积近视眼发生率在小学时期上升较快。

图2.疫情前组和疫情后组半年和1年随访的等效球镜度增长量对比Figure 2.Spherical equivalent growth in the pre-epidemic group and the post-epidemic group at 0.5 year and 1 year.

图3.疫情前组和疫情后组半年和1年随访的眼轴/角膜曲率比改变对比Figure 3.The axial length/corneal power ratio change in the preepidemic group and the post-epidemic group at 0.5 year and 1 year.

图4.疫情前组和疫情后组基线、半年和1年随访时既往半年内日均线上用眼时长对比Figure 4.The daily online time in the past 6 months of the preepidemic group and the post-epidemic group at baseline,0.5 year and 1 year.

图5.疫情前组和疫情后组基线、半年和1年随访时既往半年内日均线下学习时长对比Figure 5.The daily study time in the past 6 months of the preepidemic group and the post-epidemic group at baseline,0.5 year and 1 year.

自2019年末COVID-19疫情在世界范围内广泛播散，世界卫生组织公布数据显示，截至2021年5月18日全球累计新冠肺炎确诊病例1.63亿例，累计死亡病例338万例，造成了严重的社会影响和经济负担。COVID-19疫情对于眼部健康的威胁主要体现在可能导致结膜炎的发生。1项纳入535例确诊患者的横断面研究显示，5.05%（27/535）确诊患者在病程中有结膜炎表现，仅3例患者以结膜炎为首发症状[9]。此外，COVID-19疫情可能产生潜在的视觉健康风险，主要表现在促进近视的发生及发展。联合国教科文组织数据显示，为有效遏制疫情蔓延，全球160多个国家先后停课停学、居家隔离，大多数学生进行以电子产品为媒介的线上教育，导致儿童人群近距离用眼负担加重，户外暴露时间减少。2020年6月，国家教育部调查结果显示，与2019年年底相比，半年期间中小学生近视患病率增加了11.7%，其中小学生的近视患病率增加了15.2%。除了疫情期间儿童居家网络学习时间较多、缺乏户外活动等因素影响外，长期以来我国儿童学习负担重、课业压力大等更是重要因素。

图6.疫情前组和疫情后组基线、半年和1年随访时既往半年内日均户外活动时长对比Figure 6.The daily outdoor time in the past 6 months of the preepidemic and the post-epidemic group at baseline,0.5 year and 1 year.

本研究显示，在疫情爆发前6～12岁年龄段儿童近视患者半年随访时AL增长量为（0.27±0.16）mm，1年随访时AL增长量为（0.46±0.31）mm。2018年，Ma等[10]研究显示，1～3年级近视小学生随访2年发现进展性近视者AL增了0.97 mm，与本研究中1年的AL增长量相似。Wu等[11]研究中89名6～7岁台湾学龄期儿童研究近视对照人群中AL增长为0.6 mm/年，较本研究增长更快，可能与其观察对象年龄更小有关。本研究中，疫情后半年随访，AL增长量为（0.36±0.19）mm，1年后随访时AL增长量为（0.61±0.24）mm，可见6～12岁儿童AL增长较疫情前更快。

本研究得出6～12岁儿童近视度在疫情爆发后较爆发前进展更快。在疫情爆发前，该年龄段儿童近视患者半年随访SE增长量为（-0.48±0.37）D，1年随访SE增长量为（-0.90±0.41）D，与Donovan等[12]Meta分析研究中所提及的平均年龄9.3岁的亚洲儿童SE增长量为-0.82 D/年的结果相似。Ma等[10]的研究中小学1～3年级学生随访2年发现进展性近视者SE增了1.76 D，与本研究中1年的SE变化量接近。而Wu等[11]的研究报道中89名6～7岁台湾学龄期近视儿童SE进展为-0.79 D/年，低于本研究近视进展量，可能受地域影响、年龄差异及接受教育的用眼环境不同有关。2016年，1项对重庆市永川地区1 858名6～15岁在校学生进行了为期5年的随访研究发现，5年随访期内近视眼度数平均进展-2.21 D，每年度数平均进展-0.43 D[13]，该研究中近视进展量较低的原因在于随访时间较长，且基线年龄较本研究更大。本研究中观察对象在疫情爆发后前半年SE增长量为（-0.74±0.63）D，疫情后1年SE增长量为（-1.25±0.48）D，SE增长量较疫情前明显增加，尤其以半年增长更为迅速，其增长量已经趋近甚至超过部分研究中1年的SE进展量。Xu等[14]的1项涉及100万人的6～18岁温州地区儿童青少年的纵向研究显示，疫情发生后半年内SE进展量由-0.26 D增加至-0.39 D，因其研究人群包含非近视人群且年龄分布更广，所以疫情前后半年近视进展量均小于本研究结果，但其报道的疫情后半年近视进展速度为疫情前的1.5倍，与本研究中结果类似。

AL/CR是近视发生发展的标志，诸多研究证实当AL/CR≥3时，表明已发生近视，其诊断近视的特异度高[15]。本研究中，基线数据疫情前组AL/CR比值为3.233±0.286，疫情后组AL/CR比值为3.227±0.357。在1年随访时疫情前组较基线数据AL/CR比值增长0.030±0.051，疫情后组AL/CR比值增长了0.046±0.036，疫情后组较疫情前组AL/CR增长量更大。You等[16]随访了上海嘉定区4 814名6～10岁儿童1年后的AL/CR比值，其比值增加了0.032±0.054，与本研究中疫情前组患者的AL/CR增长相似。Liu等[17]随访8岁小学2年级和3年级AL/CR分别为2.96和2.99，1年后增长为2.98和3.03，证明早入学者较晚入学者近视发展更快。本研究中半年及1年随访时疫情后组AL/CR较疫情前组增长更大，这可能与线上教育等学习负担加重有关。

近视的发展与遗传因素和环境因素密切相关，尤其是环境因素对近视进展的影响随着临床和基础研究的不断深入，发现在化学机制方面体现在视网膜多巴胺含量、巩膜缺氧重塑和脉络膜血流等方面的影响，光学机制受近距离工作相关的调节机制、周边离焦机制及像差的影响。He等[18]对广州地区1年级学生进行3年的干预试验发现，在每个学校日增加40 min户外活动后近视进展较慢（-1.42 Dvs.-1.59 D）。Jin等[19]对中国东北地区初中生进行研究发现，每日增加20 min的户外活动后近视进展及AL增长也较未增加人群减慢[（-0.10±0.65）D/年vs.（-0.27±0.52）D/年；（0.16±0.30）mm/年vs.（0.21±0.21）mm/年]。Li等[20]的安阳儿童眼病研究发现，长时间近距离阅读会促进近视眼的发生和发展，且不良的阅读行为和环境照明等与近视密切相关。Wang等[21]的研究也得出类似的结果，同时提出通过改善不良的阅读行为后可有效减缓近视的进展。综上可知，既往诸多研究已证明缺乏户外活动及长时间和持续过多近距离用眼对于近视的进展会产生负面效应。

本研究中，在疫情爆发后半年内6～12岁儿童每日线上用眼时长较疫情前明显增加，且每日线下学习时间、户外活动时间明显减少，是疫情爆发后前半年近视进展加速的重要原因。Xu等[14]的研究也显示小学1～6年级儿童线上用眼时间从正常时期的22.7%增加到COVID-19疫情期间的77.5%，而户外活动时间从正常时期的41.8%下降到COVID-19疫情期间的36.6%，线上用眼时长的增加和户外活动的减少是导致疫情后近视进展加快的重要因素。在1年随访时，疫情后组既往半年内每日线上用眼时长仍较疫情前增加，而每日线下学习时间、户外活动时间则无明显差异，近视进展速度相对放缓但仍较疫情前进展更快，其原因在于尽管疫情解封复课后，恢复线下学习和户外活动，但线上教育因其便利性和学习竞争的需要进一步得到家长和学生的青睐，即使在疫情缓解后仍选择接受额外的线上教育，从而增加近视进展的风险。

受COVID-19疫情影响，本研究所涉及的西安地区决定于2020年1月26日起启动突发公共卫生事件一级应急响应，至2月28日调整为省级三级应急响应，小学于2020年1月上旬陆续开始放寒假至于4月末复课复学，期间以近距离用眼为主的线上教育时间较长，同时因疫情防控需要减少一定的户外活动时间，都是导致近视进展加速的重要因素。据艾瑞咨询[22]数据显示，2016─2019年我国教育产业线上教育渗透率提升了5个百分点，达到13%～15%。而在疫情催化下，线上教育快速发展，2020年整体线上化率暴涨达到23%～25%，线上教育产业的快速发展势必将对以近视为代表的视觉健康产生威胁，需要有关部门去积极关注并采取相应措施来进一步加强近视防控措施的实施。

为有效防控儿童近视，2018年中国印发了《综合防控儿童近视实施方案》，指出近视防控需要全民行动、综合防控，并针对政府、学校、家庭及卫生部门提出具体的实施方案，要求到2030年实现全国小学生近视患病率下降到38%以下，初中生近视患病率下降到60%以下，高中生近视患病率下降到70%以下。儿童近视防控措施方面，增加户外活动和减少持续近距离用眼时间是降低儿童近视发生和发展的最重要行为干预措施[23]。在临床方面，低浓度阿托品滴眼液、角膜塑形镜和渐变多焦点眼镜等被证实可有效延缓近视发展[24-26]。2020年6月6日为指导疫情期间儿童近视预防，国家卫生健康委疾控局制定并印发了《儿童新冠肺炎疫情期间近视预防指引》，在线上学习期间近视预防、复学后近视预防、视力监测和屈光筛查、疫情期间验光配镜卫生防护等方面给予指导和要求，进而一定程度上有效遏制疫情爆发后儿童青少年近视发展。

当然，本研究也存在一定不足，仅是回顾性研究，存在一定选择性偏畸，未针对研究对象睡眠时长、用眼距离等因素进行调查。

综上所述，6～12岁儿童近视进展速度较快，COVID-19疫情爆发后该学龄段儿童近视进展速度较疫情前更快，主要表现在AL、近视度增长及AL/CR比值增长量均显著提升。这提示可能是疫情期间居家隔离、线上教育等导致儿童户外暴露时间不足、近距离用眼时长增加等因素造成的，在疫情后随着社会竞争的加剧和线上教育产业的迅速发展，尽管中国已实施诸多防控儿童近视方案，但近视进展的风险仍未得到有效缓解。时至今日，中国仍在积极控制COVID-19疫情复燃的风险，部分地区居家隔离的儿童仍面临近视进展加速的危机，针对疫情后儿童近视进展迅速的现状和特点，全社会应共同参与和努力采取综合策略，有效遏制近视进展，减小因近视度数增加所产生的视觉健康威胁的风险。

利益冲突申明本研究无任何利益冲突

作者贡献声明李盼：设计研究，实施研究，采集数据，分析/解释数据；起草文章，对文章的知识性内容作批评性审阅。张学辉：酝酿和设计研究，实施研究，采集数据，分析/解释数据；对文章的知识性内容作批评性审阅；指导工作。李彤、王瑾、王若馨：实施研究，采集数据，分析、解释数据