睑板腺分析系统评估强脉冲光联合睑板腺按摩治疗睑板腺功能障碍相关干眼的有效性

戴鹏飞 李颖 王玉倩 王洁 刘文婷 李云鹏

睑板腺功能障碍（Meibomian gland dysfunction，MGD）是一种由睑板腺终末导管阻塞和（或）睑板腺分泌物的质和量改变为病理特征的疾病，临床上常表现为泪膜稳定性改变、眼部刺激症状、眼表炎症等一系列症状，是蒸发过强型干眼的主要原因[1]。对于MGD相关干眼的治疗，传统方法包括眼睑热敷、按摩、睑缘清洁以及局部或全身应用人工泪液、抗炎药物等[2]。这些治疗方法虽可使部分患者症状得到一定程度的缓解，但效果难以维持。随着人们对MGD相关干眼的深入研究，各种新的治疗方法应运而生，有学者发现将强脉冲光（Intense pulsed light，IPL）照射临近下睑的面颊部皮肤，可减轻MGD相关干眼患者的症状，并提出用IPL治疗MGD相关干眼的新思路[3-5]。以往针对IPL治疗效果的评价大多采用眼表疾病指数问卷（Ocular Surface Disease Index，OSDI）、非侵入性泪膜破裂时间（Non-invasive tear break-up time，NITBUT）、非侵入性泪河高度（Noninvasive tear meniscus height，NITMH）、睑板腺缺失率（Meibomian gland percentage，MGP）、睑板腺分泌功能评分（Meibomian gland yielding secretion score，MGYSS）及单纯睑板腺拍照，对患者的治疗评估具有一定价值，但却不能具体评估睑板腺堵塞在治疗前后的形态学变化率与干眼症状缓解及干眼检测指标之间的相关性。对于治疗效果评估，睑板腺拍照单从形态学上判断存在一定评估局限，因此，为了更准确客观地评估IPL治疗MGD患者的临床疗效，从主观传统形态学转向客观量化评估，本研究应用睑板腺分析系统检测治疗前后睑板腺形变系数及显影值作为全新的评估参数，研究IPL技术在治疗MGD干眼的有效性，并为开展MGD干眼临床疗效的评估提供了新的检测方法。

1 对象与方法

1.1 对象

纳入标准：①年龄≥18岁，性别不限；②有眼部干涩感、异物感、烧灼感、疲劳感、不适感、眼红、视力波动等主观症状之一且TBUT≤5 s（或NIBUT≤10 s）或Schirmer Ⅰ（SⅠT）试验≤5 mm/5 min；③有上述主观症状之一且5 s13分。

排除标准：①有高血压、糖尿病、风湿免疫性疾病、严重皮肤疾病等系统性疾病；②眼部炎症活动期、眼附属器及周围组织感染、炎症者；③6个月内有眼部手术史（包括角膜原位切削术）或眼外伤史、存在眼部疾患或发育畸形；④治疗开始前1个月内有过晒黑或者美黑或皮肤过敏症状，使用过去角质的化妆品；⑤预治疗区域有皮肤癌或色素性损伤；⑥怀孕以及哺乳期；⑦长期口服激素类、抗精神病、抗组胺药物等；⑧特殊工作环境人群，如高热、干燥等。

选取2019年7─8月在西安市第四医院干眼门诊就诊的MGD相关干眼患者40例（80眼）。

本研究所有患者已签署患者知情同意书，操作过程遵循赫尔辛基宣言，并已通过西安市人民医院（西安市第四医院）伦理委员会审批（批号：20200020）。

1.2 治疗过程及随访

IPL联合睑板腺按摩治疗（每3周1次，共3次）：使用SOLARI强脉冲光治疗仪，参数设置为脉冲波长590 nm，脉冲发射时间6 ms，脉冲延迟时间50 ms，能量按照患者耐受程度，在10～15 J/cm2范围内调节，为患者配戴保护眼罩、涂抹耦合凝胶，选择双眼下睑皮肤及颞侧眼周皮肤作为治疗范围，每侧操作5个点，去除皮肤耦合凝胶，在表面麻醉下使用睑板腺按摩镊分别对患者双眼上下睑板腺进行按摩，上述治疗均由同一医师完成。治疗后均告知患者停用原有药物，使用玻璃酸钠滴眼液，点双眼，3次/日；并告知患者避免用眼疲劳。

1.3 眼表功能分析

本研究利用不同的评估系统在治疗前（即第1次治疗前当日）及第1次治疗后间隔3周（即第2次治疗前当日）、第2次治疗后间隔3周（即第3次治疗前当日）、第3次治疗后间隔4周时检测各项指标的变化。

1.3.1 常规检查 对所有患者均进行病史询问及标准视力表检查、眼表裂隙灯显微镜检查、非接触眼压等常规检查，以评估患者是否符合入组标准及治疗后的安全性。

1.3.2 症状评估 OSDI是评价干眼严重程度的可靠又有效的方法，侧重评价干眼常见症状及其发生频率，可辅助进行干眼严重程度分级。评分标准：0～12分（无症状），13～22分（轻度症状），23～32分（中度症状），33～100分（重度症状）[7]。

1.3.3 泪膜破裂时间及泪河高度测量 应用Keratograph M5型眼表综合分析仪检查NITBUT：采用第一次破裂时间用于研究，正常值≥10 s，临界6～9 s，异常≤5 s；NITMH：仪器分析下睑中央瞳孔区下方泪河高度，正常值≥0.2 mm。

1.3.4 睑板腺形变系数及显影值评估 基于Keratograph M5型眼表综合分析仪开发的睑板腺分析系统[8]，提供了更加全面的睑板腺生物学参数。其根据腺体的形态，可以自动计算任意一条腺体的长度、平均直径、面积、形变系数、显影值和腺体百分占比等6个生物参数，本研究选取了形变系数及显影值作为检测指标。翻转眼睑后，眼表综合分析仪可在红外线下进行睑板腺照相，获得睑板腺红外线图像，利用睑板腺分析系统评估睑板腺形变系数及显影值（见图1）。

1.3.5 睑板腺分泌功能评分（MGYSS）将睑板腺评估器置于距睑缘1～2 mm处轻压，使睑板腺睑脂排出。评分标准：分泌物为液态清亮油脂为3分；黏稠型白色或淡黄色油脂为2分；浓缩的牙膏状油脂为1分；无任何分泌物排出为0分。每次挤压可评价5个连续的睑板腺开口。依次评价下睑的鼻侧、中央及颞侧，共评估15条腺体，据此得到MGYSS[9]，总分0～45分。

图1.睑板腺功能障碍相关干眼治疗前后不同时间点眼表功能指标变化A─D：治疗前和3次治疗后眼表疾病指数评分（A）、非侵入性泪膜破裂时间（B）、非侵入性泪河高度（C）和睑板腺分泌功能评分（D）的变化。1，治疗前；2，第一次治疗后；3，第二次治疗后；4，第三次治疗后。a，与治疗前比较，P<0.05；b，与第一次治疗后比较，P<0.05；c，与第二次治疗后比较，P<0.05Figure 1.The change in trends of ocular surface function parameters at different time points before and after treatment for dry eyes associated with MGD.A-D:Change of OSDI (A),NITBUT (B),NITMH (C) and MGYSS (D) between before treatment and after three treatments,respectively.1,before treatment;2,after the first treatment;3,after the second treatment;4,after the third treatment.a,compared with before treatment,P<0.05;b,compared with after the first treatment,P<0.05;c,compared with after the second treatment,P<0.05.MGD,meibomian gland dysfunction;OSDI,ocular surface disease index;NITBUT,non-invasive tear break-up time;NITMH,noninvasive tear meniscus height;MGYSS,meibomian gland yielding secretion score.

1.4 统计学方法

系列病例研究。采用Graphpad Prism 7软件对数据进行统计分析。对符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，不同时间的比较采用重复测量的方差分析。采用Pearson线性相关分析变量间的相关性。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

本研究有3例患者因个人原因无法定期随诊而中途退出研究，故最终纳入MGD相关干眼患者37例（74眼），年龄（43.9±12.4）岁，其中男12例，女25例。

2.2 治疗效果评估

2.2.1 眼表功能评价指标 利用Keratograph M5型眼表综合分析仪评估治疗前后各时间点各项检查，结果显示OSDI、NITBUT和MGYSS在3次治疗后均较治疗前有明显改善，且差异具有统计学意义（F=41.89、72.43、64.78，均P<0.001），而NITMH在治疗后各时间点较治疗前无明显改善，差异无统计学意义（F=0.72，P=0.54）。从指标变化趋势上看，OSDI、NITBUT、和MGYSS于第1次治疗后开始好转，于第3次后疗效最佳（见表1、图1）。

2.2.2 治疗前后形变系数和显影值变化 基于Keratograph M5型眼表综合分析仪开发的睑板腺分析系统评估MGD相关干眼治疗前后不同时间点形变系数和显影值变化结果，显示睑板腺形变系数在第1次和第2次治疗后，与治疗前无明显差异（P>0.05），而在第3次治疗后较治疗前改善明显，且差异具有统计学意义（P=0.01）；而睑板腺显影值在3次治疗后均较治疗前有明显改善，且差异具有统计学意义（P<0.001），且睑板腺显影值于第1次治疗后持续好转，于第3次治疗后疗效最佳。而（见图2─3，表2）。

2.3 MGD相关干眼治疗前后形变系数和显影值与眼表功能指标的相关性分析

表1.MGD相关干眼治疗前后不同时间点眼表功能指标比较Table 1.Comparasion of the parameters of ocular surface function at different time point before and after treatment on dry eyes associated with MGD

图2.睑板腺分析系统检测其中1例MGD相关干眼患者治疗前后不同时间点睑板腺生物学参数A：治疗前；B：第1次治疗后；C：第2次治疗后；D：第3次治疗后Figure 2.The biological parameters of the meibomian gland for a single case of dry eyes associated with meibomian gland dysfunction (MGD)measured by the meibomian gland analysis system.A:Before treatment;B:After the first treatment;C:After the second treatment;D:After the third treatment.

图3.MGD相关干眼治疗前后不同时间点形变系数和显影值的变化趋势A─B：治疗前和3次治疗后形变系数（A）和显影值（B）分别的变化。1，治疗前；2，第1次治疗后；3，第2次治疗后；4，第3次治疗后。a，与治疗前比较，P<0.05；b，与第1次治疗后比较，P<0.05；c，与第2次治疗后比较，P<0.05；d，与第3次治疗后比较，P<0.05Figure 3.The change in trends of the deformation coefficient and photographic value at different time points before and after treatment for dry eyes associated with meibomian gland dysfunction (MGD).A-B:Change of deformation coefficient (A) and NITBUT (B) between before treatment and after three treatments,respectively.1,before treatment;2,after the first treatment;3,after the second treatment;4,after the third treatment.a,compared with before treatment,P<0.05;b,compared with after the first treatment,P<0.05;c,compared with after the second treatment,P<0.05.

表2.MGD相关干眼治疗前后不同时间点形变系数和显影值比较Table 2.Comparasion of deformation coefficient and photographic value at different time point before and after treatment on dry eyes associated with meibomian gland dysfunction (MGD)

睑板腺分析系统评价基于Keratograph M5型眼表综合分析仪开发的睑板腺分析系统评估的睑板腺形变系数、显影值与眼表功能指标的相关性分析结果显示睑板腺形变系数与OSDI呈正相关（r=0.379，P=0.01），与NITBUT呈负相关（r=-0.427，P=0.01），与NITMH（r=-0.132，P=0.538）和MGYSS无相关性（r=-0.121，P=0.457）；显影值与OSDI呈负相关（r=-0.904，P<0.001），与NITBUT（r=0.947，P<0.001）和MGYSS呈正相关（r=0.467，P<0.001），与NITMH无相关性（r=0.245，P=0.249）。

2.4 安全性评价

本研究中未见不可逆的眼睑皮肤损伤，未见眼前节炎性反应、虹膜脱色素、眼表或眼底损伤、视力下降、高眼压等并发症。本研究中仅有1例不良事件，此例患者在初次治疗后10 min时出现下睑皮肤潮红、轻度水肿，但无水泡、红疹等其他表现，及时给予冷敷5 min后好转，后期治疗也未再出现上述症状。

3 讨论

IPL设备是由闪光灯产生和发射的一种高强度、宽波长、连续性、非相干性的强复合光，其波长范围从可见光的波长515 nm到红外光波长1 200 nm[2]。IPL被广泛应用于皮肤科，治疗皮肤血管性病变，如鲜红斑痣、血管瘤、面部酒渣鼻、痤疮等[10]。近年来，有研究者逐渐将IPL用于治疗MGD 等眼科疾病，发现IPL可以改善MGD和干眼患者的症状和体征[4]。此后多项研究表明，IPL用于治疗MGD和蒸发过强型干眼疗效确切，可显著改善患者的主观症状，提高泪膜稳定性，改善睑板腺的功能[4，5，11]；若同时联合睑板腺按摩，则起效更快[12]。IPL产生的热效应破坏非正常血管，从而使炎症的主要来源被消除，炎症介导因子无法到达腺体，而这些炎症因子可能会引起睑板腺功能障碍；另外IPL的能量被吸收后，间接加热睑板腺使睑酯融化，打开阻塞的腺体口；降低睑缘蠕形螨和细菌的载量[13]。正是因为可通过多种机制共同作用于睑板腺，IPL才会快速改善干眼的症状并且改善睑板腺功能，而干眼的其他治疗手段只能减轻一部分症状。

在既往研究中，对于睑板腺形态学的观察多是使用红外光源的睑板腺照相程序拍摄照片后进行定性分析，这种判断存在一定评估局限，因此，为了更准确客观评估IPL治疗MGD患者临床疗效，从主观传统形态学转向客观量化评估，本研究使用了基于OCULUS Keratograph眼表综合分析仪开发的睑板腺分析系统，为本研究提供更加全面的睑板腺生物学参数。其根据腺体的形态，可以自动计算任意一条腺体的长度、平均直径、面积、形变系数、显影值和腺体百分占比等6个生物参数。本研究选取了形变系数及显影值作为检测指标。

形变系数是腺体的形体参数，临床上睑板腺轻中度异常患者，睑板腺普遍存在扭曲和变性，系统根据睑板腺的病理性改变，基于弧弦比模型，建立了形变系数生物参数。腺体的扭曲和阻塞都会影响形变系数，越趋于正常的腺体，形变系数越小。腺体的变异程度量化分析（形变系数）可进一步指导MGD严重程度分级，同时为进行个体精准化治疗提供评价标准。

从解剖结构上看，睑板腺由腺体导管和腺泡组成，大大小小的腺泡依附在腺体导管的周围，腺泡不停地分泌一种油脂和蛋白的混合物，通过腺体导管不断往外排出，最终到达眼睑的开口处。混合物随着每一次的眨眼动作，在泪液表面自由扩散，涂抹在泪膜的表面，形成脂质层。作为泪膜表面的活性剂，构成一个泪膜屏障，使泪膜的蒸发减慢。当脂质层的稳定性下降，泪膜蒸发加快，维持时间短，是导致蒸发过强型干眼症原因之一。在同一照明条件下，不同组织吸收光线的数值叫做光密度（Optical Density，OD）。利用摄像机采集光信号通过光电转换原理，在图像中以灰度值来表示，测量目标吸收的光线越多，光密度数值越大。当光线照射一个密度均匀的物质时，被吸收光能量的多少与该物质的含量呈正比，而与照射光的强度无关。因此，光密度可以用来衡量睑板腺中脂质的含量。睑板腺分系统以光密度为模型，定义睑板腺的显影值，来表示腺体中的脂质含量。通过对显影值的比较，显影值越高，脂质含量越高；显影值越低，脂质含量越低。显影值的高低可量化评估腺体中脂质的含量，同时在一定程度上反映腺体分泌功能的正常与否。可以对干眼治疗后腺体功能恢复进行更好的量化评估，指导进一步治疗方案的选择。

通过分析治疗前后各项指标，本研究发现治疗后各时间点的OSDI评分明显下降，说明患者干眼症状在治疗后得到有效改善；反映泪膜稳定性的NITBUT时间延长，说明通过治疗后泪膜稳定性有所改善；反映睑板腺分泌功能的MGYSS也显著提高，说明治疗有助于睑板腺再通及增加分泌量；睑板腺显影值的逐步提高，说明睑板腺的含脂量在增多，这是MGYSS提高的基础（与MGYSS呈正相关）。从变化趋势上看，以上指标的提升是持续且具有累积性的，这也与我们之前的研究[14]一致。而睑板腺形变系数仅在治疗结束后才缓慢下降，说明睑板腺分析系统可以观测到IPL治疗对于睑板腺形态的影响，但其较功能的改善相对滞后。本研究同样发现治疗前后各时间点的NITMH未得到明显改善，这说明IPL无法提高泪液分泌量，提示IPL对于泪液缺乏型干眼及黏蛋白缺乏型干眼可能无效果，这与文献报道[15-16]相吻合。

由于本研究的病例数及观察随访时间有限，我们还需进一步扩大样本量进行长期的随访观察。是否可以用睑板腺形变系数及显影值的变化规律进一步制定治疗周期，也是我们未来需要观察和研究的方向。

本研究使用睑板腺分析系统将MGD患者的临床疗效从主观传统形态学评价转向了客观量化检测，并证明了IPL技术治疗联合睑板腺按摩在MGD干眼治疗中的有效性、安全性。

利益冲突申明本研究无任何利益冲突

作者贡献声明戴鹏飞：收集数据；资料的分析和解释；撰写论文；根据编辑部的修改意见进行修改。李颖：参与选题、设计和修改论文的结果、结论；对文章的知识性内容作批评性审阅；指导。王玉倩：采集资料及分析数据。王洁：参与收集数据。刘文婷：参与收集数据；数据分析。李云鹏：参与数据分析