腹腔镜联合胆道镜再次胆总管探查在老年患者中的应用价值

王 怡，司亚卿，陈博文

(郑州大学第一附属医院肝胆胰外科，河南 郑州，450052)

胆总管结石是最常见的消化疾病之一，其形成最常见的原因是结石经胆囊进入胆总管；此外，胆总管结石可来源于胆总管本身[1]，研究显示，10%～18%的胆囊结石患者行胆囊切除术后发生胆总管结石[2]，4%～24%的患者在首次手术取石后仍会复发[3]，甚至有的患者在经历过多次取石手术后仍会复发，这些病例的处理具有挑战性。内镜十二指肠乳头括约肌切开术(endoscopic sphincterotomy，EST)一直是治疗胆总管结石的选择[4]。但随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜胆总管探查取石术(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)治疗胆总管结石已被证明是安全、可靠的，更具成本效益[5]。然而，目前国内外对于复发性胆总管结石行LCBDE的报道仍较少，尤其在老年患者中的应用。本研究从多方面分析LCBDE治疗老年复发性胆总管结石的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2009年1月至2019年1月在我院接受诊治的265例老年复发性胆总管结石患者的临床资料。纳入标准：(1)首次手术后明确诊断为胆总管结石复发；(2)再手术方法为LCBDE、EST；(3)再次手术后随访时间≥24个月；(4)年龄≥60岁。排除标准：(1)首次手术后结石残留；(2)肝内胆管结石；(3)合并急性胰腺炎、化脓性或坏死性胆管炎；(4)不能耐受LCBDE、EST；(5)合并其他胆道疾病，如胆道狭窄、胆道息肉及恶性肿瘤等；(6)再次手术后随访时间<24个月。术后残余结石定义为初始治疗后3个月内确定的胆总管结石。首次治疗后3个月以上的胆总管结石定义为复发性胆总管结石。

1.2 倾向性评分匹配(propensity score matching，PSM) 采用PSM控制数据偏差与混杂因素后，探讨LCBDE与EST治疗老年复发性胆总管结石的安全性、有效性。对基线资料进行PSM，卡钳值取0.02，采用l：1最邻近匹配法，将每例LCBDE患者与EST患者单独匹配，LCBDE组66例，EST组66例。

1.3 手术方法

1.3.1 EST组 患者均行利多卡因咽喉部麻醉，插入十二指肠镜逆行胰胆管造影，到达十二指肠乳头，插入成功后注入造影剂，显示出胆管解剖结构及胆总管结石大小、数量、位置。沿造影管插入导丝、乳头切开刀，于11～12点方向切开乳头约1.5 cm，根据结石大小用网篮碎石、取石及球囊扩张并排石，取石后常规行ERCP，以确定结石是否取净，用取石球囊清理胆道，根据情况决定是否留置鼻胆管引流。

1.3.2 LCBDE组 常规四孔法建立操作通道，二次胆道手术患者胆管周围正常解剖结构消失，分离胆总管周围粘连，探查胆总管位置(图1)，细针穿刺证实为胆总管(图2)，内切刀切开前壁(图3)，经主操作孔放置纤维胆道镜/电子胆道镜，观察结石大小、位置、数量等，将冲洗器置入胆总管切口内用生理盐水冲洗，取物袋取出结石。最后检查左右肝管、Oddi括约肌收缩功能，根据胆总管炎症情况行胆总管一期缝合或放置T管引流(图4)。

图1 二次胆道手术患者胆管周围正常解剖结构消失，分离 图2 细针穿刺证实为胆总管胆总管周围粘连

图3 内切刀切开胆总管前壁 图4 放置T管引流

1.4 观察指标及随访 (1)术中情况：比较两组残余结石率及中转手术率；(2)术后恢复情况：比较两组术后胃肠功能恢复时间、术后肝功能恢复情况及术后住院时间；(3)并发症：比较两组近期并发症及远期并发症。出院后门诊及电话随访24～60个月，无死亡及失访病例。

1.5 统计学处理 采用SPSS 26.0软件进行数据分析，计量资料均不符合正态分布，以四分位数M(P25，P75)表示，PSM前组间比较采用独立样本的Mann-WhitneyU检验，PSM后组间比较采用Wilcoxon秩和检验。计数资料PSM前组间比较采用χ2检验，PSM后组间比较采用MacNemar检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者一般资料的比较 PSM前两组男性患者比例、患心血管疾病患者比例、术前总胆红素(total bilirubin，TBIL)、腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)+内镜下乳头气囊扩张术手术史比例、术前最大结石直径差异有统计学意义(P<0.05)，PSM后两组患者一般资料差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者PSM前后基线资料的比较

2.2 两组手术及术后恢复情况的比较 LCBDE组与EST组中转手术率、结石残余率、术后胃肠道恢复时间及术后3 d复查的TBIL、谷丙转氨酶、谷氨酰转肽酶差异无统计学意义(P>0.05)。术后3 d复查直接胆红素、住院时间差异有统计学意义(P<0.05)。两组均无死亡病例。见表2。

表2 两组患者手术及术后恢复情况的比较

2.3 两组术后近期及远期并发症的比较 两组近期并发症总发生率差异无统计学意义(P>0.05)。长期随访中，远期并发症中结石复发率及胆管炎、胆管狭窄发生率差异有统计学意义(P<0.05)。LCBDE组短期胆漏2例，延迟拔除腹腔引流管充分引流后痊愈。EST组1例因十二指肠穿孔，紧急外科手术修补后放置引流管，术后予以禁饮食、胃肠减压，后期复查上腹部CT无异常后拔管出院；急性胰腺炎3例(包括重症急性胰腺炎1例)，予以禁饮食、抑酸、抑酶药物、抗炎及补液治疗后治愈；术后迟发性胆道出血3例，其中1例经内科保守治疗后止血成功，2例在内镜下止血成功；胆管炎1例予以抗生素合理治疗后好转；胆管狭窄1例经内镜下置入胆道支架后改善。两组术后结石复发患者根据具体病情再次行LCBDE或EST取石成功。见表3。

表3 两组患者术后近期与远期并发症的比较[n(%)]

3 讨 论

老年患者的手术安全一直是临床关注的重点，选择疗效显著、耐受性好、并发症少的术式，对老年患者术后恢复非常重要[6]。EST、LCBDE均已被证明可安全、有效地清除胆总管结石。然而，关于LCBDE治疗老年复发性胆总管结石的信息很少。本研究首次描述了老年复发性胆总管结石患者的预后，并在多方面对比了两种术式对老年患者术后恢复的影响及近、远期疗效。

我们体会:(1)LCBDE与EST均具有较低的中转手术率、结石残余率。本研究中，LCBDE组中转手术率为3.0%、结石清除率为90.9%，与EST(12.1%、90.9%)相比差异无统计学意义。(2)LCBDE组术后肝功能恢复较快，住院时间更短。对于有多次上腹部手术史的患者，由于腹腔粘连造成胃肠及胆道行径的改变，EST时内镜及导丝通过胃幽门、十二指肠球部、胆道末端困难，强行通过会造成不可预知的胆道损伤，导致术后肝功能恢复速度慢；严重时，可造成胃肠道穿孔及胆道出血，需进一步手术治疗，致使术后住院时间增加[7-8]。随着胆道镜在LCBDE术中的应用，即使二次胆道探查术中，胆道镜观察胆管内无残留结石及胆管下端开口通畅，也可一期缝合胆总管，可明显缩短术后住院时间，避免EST切开Oddi括约肌及术后放置T管带来的弊端，提高了患者的生活质量[9]。(3)两组早期并发症发生率差异无统计学意义。EST组与LCBDE组近期并发症发生率分别为12.1%与18.2%，与文献报道[10]相当。本研究中，EST组发生胆道出血3例，1例经内科保守治疗后止血成功，2例内镜下止血成功；肠穿孔1例，腹腔镜下治愈。LCBDE组并发症较轻微，经保守治疗治愈。(4)LCBDE组术后长期并发症发生率较低。本研究中两组术后胆总管结石复发率为1.5%、16.7%，LCBDE组低于EST组。LCBDE组无胆管狭窄发生。一项138例LCBDE患者术后平均随访72.3个月的研究发现[11]，胆总管结石复发率为3.6%，无胆道狭窄发生。

近年国内外发表了多项将LCBDE与EST作为治疗胆总管结石手术策略进行比较的随机对照研究[12-13]。在大多数试验研究中对比了LCBDE+LC与EST+LC在胆囊结石合并胆总管结石中的应用，仅一项随机对照研究对比了LCBDE与EST治疗复发性胆总管结石的疗效与预后。Wang等[14]的研究纳入141例患者，87例行EST, 54例行LCBDE，两组手术成功率、近期并发症差异无统计学意义。这些结果与本研究结果一致；但在我们的研究中，LCDBE组术后结石复发率明显低于EST组，Wang等[14]的研究中纳入的患者年龄偏小，EST组平均(57.3±15.4)岁，LCBDE组平均(59.5±13.3)岁。文献报道[15]，老年患者经内镜治疗后的结石复发率约为20%，较年轻患者高出5倍。Park等[16]发现，年龄是唯一独立的危险因素，其中86.4%的复发性胆总管结石发生在65岁以上。这可能与老年患者缺乏体力活动、饮食油腻有关，而且随着年龄的增长,十二指肠乳头括约肌功能下降,胆管壁张力及胆管运动性不足,胆汁引流不良。虽然我们的研究是一项回顾性研究，但我们仅仅纳入了年龄>60岁以上的复发性胆总管结石患者，而且，我们对患者的基线资料进行PSM，排除了可能因两组患者术前病情、基础疾病、上腹部手术史等带来差异，使研究更具可比性。

EST与LCBDE均属于微创手术，具有分离精细、创伤小、康复快等优点，但两种术式各有优缺点。其中EST利用自然腔道，可清楚地看到结石位置、大小、数量及与胆管壁的关系，切开乳头括约肌后可使其开口扩大，方便结石排出;但同时EST永久破坏了Oddi括约肌功能，Al-Habbal等[17]认为，Oddi括约肌功能受破坏，肠内容物及胰液反流可能引起胆管炎，胆道感染反复发作又是胆石形成的重要致病与促发因素。本研究中，EST组术后胆总管结石复发率为16.7%，明显高于LCBDE组；而且LCBDE组术前胆总管直径有大于EST组的趋势。文献报道，扩张的胆总管是胆总管结石复发的危险因素[18-19]。本研究随访结果显示，LCBDE组未发生胆管炎、胆总管狭窄，结石复发为1.5%，EST组胆管炎发生率为1.5%，胆总管狭窄率为1.5%，结石复发率为16.7%，更说明了LCBDE的优越性。LCBDE保护了Oddi括约肌功能，保留了胆总管的完整性，未改变胆道内环境，可能是LCBDE远期疗效较好的原因。LCBDE对于Oddi括约肌功能下降的老年患者尤为适用。

本研究存在一定局限性，首先，这是PSM的回顾性分析，PSM极大地降低了在患者选择上的偏倚，但仍会有相关影响因素存在。前瞻性对照研究是更理想的，但如果尚未进行足够数量的相关前瞻性对照研究，具有PSM的回顾性研究是可以接受的。第二，我们的研究仅涉及单中心的患者，未来需要大样本的前瞻性对照研究进一步验证。

综上所述，LCBDE与EST治疗老年复发性胆总管结石的疗效显著，且安全性良好；LCBDE术后肝功能指标、远期并发症、结石复发率优于EST。在胆总管结石的治疗方面，LCBDE与EST各有利弊，很难评判哪一个是更好的治疗方式，一般而言，如果年龄偏大，可选择EST。但随着外科微创技术的迅猛发展，临床治疗应采取个体化治疗原则，根据老年患者的具体情况、所在地区的医疗水平等因素选择最优的治疗方式。