以结局为导向的协同优化护理模式在糖尿病合并酮症酸中毒患者中的实践研究

金美琪

(铜陵市立医院，安徽 铜陵 244000)

酮症酸中毒是糖尿病的一种常见并发症，主要由胰岛素缺乏、升糖激素增加引起，以恶心、呕吐、多尿、嗜睡等为主要表现[1]。该病发病急骤，进展迅速，致残致死率较高，严重威胁患者生命安全[2]。相关研究发现[3]，良好的护理干预对糖尿病酮症酸中毒患者治疗及康复具有重要意义。以结局为导向是一种较为新颖的护理理论模型，主要是优先考虑护理人员对患者的护理结果，并以此为依据设立针对性护理，加速患者恢复[4]。近些年以结局为导向的护理模型在国内外应用较多，且护理效果较理想。协同优化护理模式则指在责任制护理基础上调动患者及亲属的积极性，鼓励其共同参与护理过程，强化护理效果与质量[5]。本研究旨在探讨以结局为导向的协同优化护理模式在糖尿病合并酮症酸中毒患者中的应用效果。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年1月—2020年12月收治的糖尿病合并酮症酸中毒患者80 例。根据随机数表法分为观察组(41 例)和对照组(39 例)。观察组中男22 例，女19 例，年龄(26.23±3.15) 岁，糖尿病病程(8.64±1.37) 年。对照组中男20 例，女19 例，年龄(25.86±3.09) 岁，糖尿病病程(8.92±1.18) 年。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。本研究符合《赫尔辛基宣言》要求。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：与糖尿病酮症酸中毒相关诊断标准相符[6]；存在发热、恶心、呕吐、脱水等症状；年龄≥18 岁；知情同意。排除标准：存在严重肝肾等器质性病变；合并恶性肿瘤者；有明确精神疾病者；聋哑、智力低下者；女性处于妊娠或哺乳阶段。

1.3 方法

1.3.1 对照组

对照组进行常规护理：患者入院后，护理人员遵医嘱进行急救处理，主要为补液、胰岛素治疗、纠正酸碱紊乱等，在此阶段密切监测患者生命体征及病情，及时发现不良反应并告知医生处理；为患者提供舒适、安静的住院环境，对其进行日常护理、饮食指导等；详细记录患者病情变化情况，做好血糖监测及健康宣教等工作。

1.3.2 观察组

观察组接受以结局为导向的协同优化护理模式，具体如下。

1.3.2.1 以结局为导向

以结局为导向是指以护理结局为导向，即在护理期间优先考虑护理结局(如患者出院后生活质量等)，并制订针对性的护理计划。采用护理结局分类系统中的5个护理结局评价指标(生理健康、功能健康、健康知识和行为、感知的健康、心理社会健康)评估糖尿病合并酮症酸中毒患者的护理目标。

1.3.2.2 协同优化护理模式

协同优化护理模式是指以结局导向下的护理目标为依据制订并实施协同优化护理方案。第一，预处理：患者入院后记录其基本信息、临床症状，评估病情，组建急救治疗与护理小组，制订针对性救护方案。先进行补液，纠正水电解质失衡，减轻酮症酸中毒症状，并以其实际糖尿病情况为依据进行降糖治疗，适当补充碱液，避免低血糖等发生，预防脑水肿。另外，对停止输液者在睡前进行4～8 U的胰岛素注射治疗，预防次日复发。第二，病情观察：密切监测患者血压、神志、瞳孔等生命体征变化情况，若发现异常及时报告医生处理；每隔1 h测量1次患者末梢血糖水平，如果患者手指指尖血运不好则选手指根部等部位，注意控制测量频率；遵医嘱采集患者静脉血，测定酮体含量及pH值，评估酮症酸中毒情况。第三，饮食护理：急性期患者需严格禁食，待其昏迷缓解后改为糖尿病饮食，按照患者体质量等计算每日所需热量及蛋白质、脂肪、碳水化合物的摄入量，饮食宜清淡且富有营养，定时定量进餐，少食多餐，建议两餐间隔3 h左右，严禁烟酒、辛辣刺激食物。第四，心理干预：护理人员需密切观察患者情绪变化，及时了解患者心理状况，用亲切和蔼的态度与其进行沟通交流，以患者文化水平、年龄等为依据对患者进行针对性心理疏导，同时了解患者需求并尽量满足；向患者介绍疾病相关知识、病情进展及治疗情况等，并邀请治疗成功者现身说法以增强患者信心，使其积极配合治疗与护理。第五，卫生护理：主要为口腔及皮肤护理。对昏迷者采用生理盐水棉球擦拭口腔，对神志清楚者用漱口水漱口，保持口腔清洁及黏膜完整，预防感染。加强对患者的皮肤护理，在胰岛素治疗期间密切观察患者皮肤情况，有水肿、破皮等症状出现及时报告医生处理；对大量出汗者可用清水擦拭；对尿糖刺激导致的会阴瘙痒者给予温水擦拭，并保持会阴处干燥清洁。第六，健康指导：患者苏醒后进行疾病相关知识宣教，演示胰岛素注射及血糖仪操作，并告知合理饮食、遵医嘱用药、适当运动、规律作息的重要性，嘱家属进行监督，按时按量用药，不可自行停药，按照患者病情制订运动计划。

1.4 评价指标

记录并比较两组住院时间、症状缓解时间、酮体转阴时间。运用焦虑自评量表(SAS)和抑郁自评量表(SDS)[7]评价两组干预前(神志清楚时)、干预后(出院时)的心理状况。SAS和SDS量表各包括20个条目，每条计1～4分，其中SAS量表中<50分为无焦虑，50～59分为轻度焦虑，60～69分为中度焦虑，≥70分为重度焦虑。SDS量表中<53分为无抑郁，53～62分为轻度抑郁，63～72分为中度抑郁，≥73分为重度抑郁。运用生活质量量表(SF-36)[8]评价两组干预前和干预1个月后的生活质量，该量表包括8项维度，每项总分100分，评分越高提示生活质量越好。记录并比较两组低血钾、感染、急性肾功能衰竭、脑水肿等并发症发生情况。

1.5 统计学方法

2 结 果

2.1 两组住院时间和症状缓解时间及酮体转阴时间比较

观察组住院时间、症状缓解时间、酮体转阴时间短于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)(见表1)。

表1 两组住院时间和症状缓解时间及酮体转阴时间对比

2.2 两组心理状况比较

两组干预前SAS和SDS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；两组干预后SAS和SDS评分低于干预前，且观察组低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)(见表2)。

表2 两组心理状况对比

2.3 两组生活质量比较

干预前两组各项评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；干预后两组各项评分均高于干预前，差异有统计学意义(P<0.05)。干预后，观察组生理功能、总体健康、社会功能、精神健康、精力评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)(见表3)。

表3 两组生活质量对比分

2.4 两组并发症比较

观察组并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义(χ2=4.931，P<0.05)(见表4)。

表4 两组并发症对比 例(%)

3 讨 论

近几年随着饮食结构、生活习惯的改变，糖尿病、高血压等慢性疾病患病率呈上升趋势。糖尿病并发症众多，酮症酸中毒是其严重并发症之一，严重威胁患者生命安全[9]。研究[10]报道，饮食不合理、精神刺激、胰岛素使用不当等均为该病复发的危险因素。临床糖尿病酮症酸中毒常规护理只重视用药，在知识宣教、患者心理护理等方面存在不足，无法最大程度发挥护理作用。因此，有必要寻找一种高效的糖尿病酮症酸中毒护理方案。

以结局为导向的协同优化护理模式属于新型护理模式，包括护理结局导向和协同护理两方面。护理结局是护理敏感型患者结局的简称，即根据生理健康、功能健康等护理结局分类优先考虑患者护理结果，再依据此结果制订更完善的护理方案，促使各项护理方法的目标性更强[11]。吕艳等[12]报道，对胃癌术后患者采取以护理结局为导向的多学科合作模式护理，可以明显改善患者术后相关指标，缓解焦虑，提高生活质量。王欣[13]研究发现，协同护理模式在老年糖尿病患者中的应用效果较好，能较好地控制患者血糖，改善身心状态，提升生活质量。协同护理模式是一种医护-患者-家属协同护理模式，不仅需要护理人员执行，患者及其亲属亦需要参与护理过程，形成序贯护理[14]。本研究中，观察组住院时间、症状缓解时间、酮体转阴时间短于对照组，表明与常规护理相比，以结局为导向的协同优化护理模式更能缓解患者症状，缩短住院时间。究其原因可能是该模式对每项护理措施进行优化，更细致地监测患者生命体征、血糖、酮体等变化，及时了解患者病情变化，有助于后续治疗的合理展开；同时口腔、皮肤等的有效护理能够预防患者感染，利于病情恢复；心理干预的重视与强化可以减轻患者及其亲属的心理压力，缓解负性情绪，促使患者更加配合治疗，从而加速康复进程。

糖尿病酮症酸中毒患者因病情影响多数会出现不同程度的焦虑、担忧等不良心理，加上外界各种刺激会进一步加剧不良情绪[15]。过度紧张、焦虑会促使人体肾上腺素分泌增加，交感神经兴奋，使脂肪分解加速，加重酮症，导致糖尿病酮症酸中毒患者病情加重，不利于恢复。本研究中，观察组干预后SAS和SDS评分低于对照组，提示以结局为导向的协同优化护理模式较常规护理更能缓解患者焦虑、抑郁情绪，改善心理状况。这可能与该模式中护理人员重视患者心理健康，多与其沟通以了解心理及情绪变化，给予相应心理疏导，通过相关知识宣教纠正其对疾病的错误认知，并邀请治疗成功者现身说法以增强患者信心等有关。本研究显示，观察组干预后生理功能、总体健康、社会功能、精神健康、精力评分高于对照组，说明以结局为导向的协同优化护理模式在糖尿病酮症酸中毒患者生理功能、精神健康等方面的改善效果更佳，有利于提升生活质量。这可能是因为该护理方案不仅对患者实施责任制护理，还利用患者结局的优先考虑方式对其进行相应教育及心理护理，护理过程中引导患者及家属参与护理，共同做好患者饮食、运动、心理等干预工作，使患者感受到家庭及社会支持，从而提升生活质量。另外，本研究发现观察组并发症总发生率低于对照组，进一步证实以结局为导向的协同优化护理模式在糖尿病酮症酸中毒患者中的有效性。

综上所述，对糖尿病合并酮症酸中毒患者实施以结局为导向的协同优化护理模式具有良好护理效果，可以明显缩短患者住院时间，改善生活质量。