“不请自来”的胸膜炎

●上海市肺科医院副主任医师 程克斌

企业白领小孙工作繁忙，近来常感到左胸间歇性疼痛，因无胸部外伤史，小孙担心过劳而引起“心脏病”发作，赶紧到医院就诊，结果心电图与心肌酶谱等检查均正常。打消担忧的小孙回到家中，仍感到左胸隐隐作痛，咳嗽、大笑时疼痛加剧。不放心，再次来急诊，胸部CT 显示：左侧胸部少量积液。诊断：胸膜炎可能。

小孙对此感到十分不解：胸膜炎是什么？并未感冒发烧，胸膜炎为何会找上门呢？

胸膜炎是什么病，严重吗

其实，在肺外面有两层“皮”，一层紧贴肺，一层紧贴胸壁。这两层“皮”非常薄且紧贴，甚至在CT 上也很难分辨清楚。统称“胸膜”，即内层的脏胸膜和外层的壁胸膜。内外两层胸膜围成的封闭腔隙叫胸膜腔。

胸膜炎是胸膜的炎性改变，各种感染、肿瘤、变态反应、结缔组织病和胸外伤等均可引起胸膜炎。根据胸腔内有无液体积聚，可分为渗出性胸膜炎和干性胸膜炎。

干性胸膜炎是结核性胸膜炎的早期表现，起病急，患者有发热及不同程度的胸痛、咳嗽或呼吸时加剧。

渗出性胸膜炎可有胸闷、呼吸困难等胸腔积液症状。胸腔积液量少时可无明显症状或出现胸痛，当积液量大于500 毫升时，患者可感到胸闷，出现不同程度的呼吸困难，亦可伴有发热、咳嗽等症状。

胸腔积液从何而来

在感染或非感染因素的作用下，胸膜若发生炎症反应，当从胸膜腔渗出的液体量大于吸收量时，胸膜腔内就会有液体积聚。造成胸腔积液的常见原因有以下几种：

1.损伤。胸主动脉瘤破裂、胸导管破裂、食管破裂，均会导致胸腔内出现血性、乳糜性、脓性胸腔积液。

2.壁层胸膜淋巴回流受阻。癌栓、外伤及寄生虫阻塞等，可导致淋巴回流受阻，从而产生胸腔渗出液。

3.慢性感染、肝硬化等蛋白合成减少性疾病，或肾病综合征等疾病。

这些疾病都会使血浆白蛋白浓度降低，引起血浆胶体渗透压降低，使壁层胸膜毛细血管液体滤出的同时，脏层胸膜毛细血管吸收显著减少或完全停止，引发胸腔积液。

4.全身性疾病、肺梗死累及胸膜等邻近胸膜的组织器官发生感染或存在胸膜炎症时，会增加其毛细血管的通透性，从而导致胸膜腔内有大量液体、蛋白、细胞渗入，增加胸腔积液含量。

此外，缩窄性心包炎、充血性心力衰竭等疾病所致的体循环静水压增加，也是引发胸腔积液的最重要因素之一。

胸膜炎严重吗

胸膜在肺的气体交换功能中有重要作用。胸膜炎会影响呼吸和循环功能，是否危及生命，取决于疾病的严重程度及患者的心肺功能。病变轻者可无任何临床表现，重者会导致呼吸衰竭、心力衰竭。当患者存在较严重的心、肺疾病时，胸膜的轻微病变即可导致严重的呼吸、循环障碍。普通的胸膜炎不会致命，但一些严重的胸膜炎，如化脓性胸膜炎，若不及时治疗，可导致细菌扩散，有生命危险。

胸膜炎会传染吗

一般来说，胸膜炎是闭合性的，虽然部分是由细菌、病毒或结核杆菌等引起，但一般不开放，所以传染的概率较小。开放性感染会导致传染，如结核性胸膜炎合并支气管黏膜感染时，结核杆菌可通过口腔排到体外，存在一定的传染性。

胸膜炎如何治疗

胸膜炎的治疗应结合患者具体的临床诊断，必要时应抽取一定量的胸腔积液来缓解症状。漏出性胸腔积液患者应主要针对原发病治疗，当病情得到控制后，症状通常会自行消失；恶性胸腔积液的常用治疗方法，包括控制原发恶性肿瘤、胸膜固定术及治疗性胸穿抽液术；脓胸和肺炎旁胸腔积液的治疗原则为引流胸腔积液，控制患者感染症状，促使肺复张；结核性胸膜炎可注射或口服抗结核药物，进行胸腔穿刺置管引流，或胸腔内注射抗结核药，早期使用糖皮质激素可迅速缓解结核性胸膜炎的中毒症状，防治胸膜增厚、粘连；结核性脓胸、脓气胸合并支气管胸膜瘘的患者，可能需要外科手术治疗。

不同类型胸膜炎的治疗效果不一样。一般来说，感染性胸膜炎可以治愈，但前提是规范治疗和及时引流；结缔组织疾病导致的胸膜炎，治疗效果取决于原发病的控制情况。若控制得好，胸水吸收，胸膜炎可以痊愈，若控制不佳，常复发；结核性胸膜炎治疗不彻底或再次感染结核杆菌，均可导致复发。结核性胸膜炎和胆固醇性胸膜炎等均可引起胸膜增厚、粘连，且难以恢复正常。如果胸膜增厚程度较轻，患者生活不会受到严重影响，胸膜严重增厚者可影响肺功能，导致呼吸困难。