政策网络视角下异地就医结算政策困境分析与对策

王婧玲

（贵州大学 公共管理学院，贵州 贵阳 550025）

一、问题的提出

20 世纪80 年代以来，不断扩大的流动人口规模产生了很多社会问题，一方面促进城乡变迁与发展；另一方面又催生不同群体在公共服务、社会融入方面的冲突，降低了流动人口的幸福感和满足感。随着改革开放，我国人口结构已从高度稳定性转向高度流动性，在中国转型性发展变革的时代，流动人口与人口结构持续转变成为社会发展的一种显著特征。同时我国医疗资源分布不均衡则进一步促进了人们异地就医需求，更多前往具有优质医疗资源的城市看病就医。因此，如何满足相当规模流动人口的异地就医问题成为不可回避且亟须提上议事日程的现实问题。异地就医主要是指参保人员在参保统筹区域以外的地区产生就医的行为[1]。根据2020 年中国统计年鉴最新数据，目前我国流动人口规模已经达到2.37 亿，尽管相比前几年人口数在逐渐减少，但很显然，流动人口规模仍然十分庞大，而这些流动人口的看病就医就成为一个热点。我国在2017 年已建立起国家异地就医结算平台，根据2020 年医疗保障事业发展统计快报，定点医疗机构已达4.44 万家，国家平台累计结算302 万人次，在这样的情形下，还是存在一些难以预料的问题。从当前的研究来看，学界更多关注于异地就医的信息平台建设、管理模式等方面的研究，而对于异地就医结算政策领域内各政策主体之间相互作用的过程则忽视较多。政策网络作为一种政策分析工具，可以厘清异地就医结算政策制定和执行过程中不同主体之间的相互依赖与博弈关系对政策的制定与执行所产生的具体影响。在此背景下，本文基于政策网络视角，探寻异地就医结算政策执行中存在的各方面问题，试图从网络主体中的互动与冲突中发现其中的内在本质，并尝试提出相应对策。

二、理论基础

（一）政策网络的概念

信息化和全球化的发展给人类带来诸多机遇，与此同时人类社会也面临着更多有待解决的问题，而政府的不可治理性也在逐渐增加，仅仅依靠政府机构治理的范式已经无法应对，因此有的社会组织学家开始将网络理论引至公共政策领域[2]。政策网络的研究起始并风靡于20 世纪五六十年代的美国，传入英国之后，不少英国学者对其进行深入研究，随后又回到美国，又展开新一轮的研究[3]。政策网络途径明确提出，实际上在网络之中所进行的并不是完全自由的抉择，各政策行动主体正是在惯例、思想体系和环境背景支配的政策网络中进行选择的[4]。关于政策网络的定义可谓是百花齐放，众多学者从自身角度进行了不同界定，但最具代表性的还是贝松的定义，他指出由于资源之间存在相互依赖，一群组织或者是组织的联合体相互联系，由此形成了政策网络[5]。彼得森（Peterson，1999）也提及，政策网络是这样的政策主体，他们在特定政策部门中拥有相应的利益，拥有资源或权力去推动政策成功或者是导致其失败的一群主体[6]。

（二）政策网络的流派说

根据政策网络的整体发展脉络来看，普遍认可政策网络研究拥有三种流派[7]，也就是通常我们所说的美国、英国和德国、芬兰三种流派。从微观层面出发，美国学者更多关注于个人之间的互动关系，所关注的内容超出国家主体层面的研究，议题网络以及不同层级也包含在其中，包括各种社会主体、有着共同信念与政策主张的倡导联盟。从中观的层面出发，各种利益集团和政府之间的关系成为英国学者关注的重点，其中最重要的是政治机构间错综复杂的结构关系。从宏观层面出发，德国、芬兰学者主要关注社会与国家之间的关系，这主要是源于20世纪70 至80 年代的欧洲巨变，逐渐减少政府的干预，同时公共部门与私人部门之间的依存性在不断提高，各部门共同参与到公共事务与公共治理的过程之中。换句话说，此时的政策网络是作为一种填补市场与政府之间空缺的模式而出现。

（三）政策网络的不同类型

崔先维（2007）[8]从参与成本和公众参与网络的程度这两个维度对政策网络进行细分，分为从属型、依赖型、组织型和导向型政策网络四类；杨代福从政策网络规模、连接性、凝聚性、政策网络边界、权力关系和行动者策略六个角度对政策工具进行划分[9]。其中最具代表性的是英国学者罗德·罗茨（Rhodes，1997）根据网络成员的限制性、稳定性以及与其他网络的关系程度以及所拥有的资源的特点，提出政策网络的五种类型（见表1），即政策社群、专业网络、府际网络、生产者网络和议题网络[10]。政策网络在他看来，最主要的就是其中的结构性关系。

表1

异地就医结算是一个跨越多个地区、需要借助多部门协同的政策议题，有许多利益相关者包括在其中。在政策的执行过程中，各级政府部门、国家医保局、定点医疗机构、医保经办机构、流入地医院、专家学者、跨省就诊人员、患者家属以及大众传媒等众多政策主体，他们各自为了自己的利益需求而构成了复杂的网络关系。各政策行动主体拥有着相应的资源，他们共处于政策网络之中，但都以不同方式对异地就医结算政策产生或多或少的影响。在异地就医结算政策领域，各利益相关者之间产生了我们前面所提到的一种相互依赖的关系，在这种彼此依赖中结成了现在的政策网络，正是网络中各主体的关系和不同的结构对异地就医结算政策产生深刻的影响。

三、困境分析

（一）异地就医结算政策中具体的政策网络类型

按照罗德·罗茨的研究，政策网络共有五种类型，而这一分类比较符合我国异地就医结算政策中所形成的各种网络关系。异地就医结算政策网络中涉及的主体在宏观层次应包括：国务院、卫健委、财政部、人社部、国家医保局等；在中观层面上，包括一些地方政府；在微观层面上主要包括流入地定点医疗机构、医保经办机构、专家学者、跨省就诊人员、患者家属、流入地医保人员、随迁人员以及大众传媒等。按照罗茨分类，异地就医结算政策网络中的各主体分别处于五类网络之中（见表2）。

表2

1.政策网络。主要包括国务院、卫健委、人社部、国家医保局等居于国家层次的政府部门。他们主要基于社会公平的角度，从人民的根本利益出发，规定政策的方向和准则，并通过制度整合来保证异地就医结算政策的制定与实施，在政策网络体系中居于核心地位。2009 年国务院发布了《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》。2014 年人力资源和社会保障部、财政部、卫计委三个部门印发了《关于进一步做好基本医疗保险异地就医医疗费用结算工作的指导意见》。2017 年人社部召开第二季度新闻发布会中指出，已实现98%以上的地区接入国家异地就医结算平台。2019 年国家医保局和财政部联合印发了《关于切实做好2019年跨省异地就医住院费用直接结算工作的通知》。在2020 年国家医保局和财政部联和印发了《关于推进门诊费用跨省直接结算试点工作的通知》，要积极稳妥地推进门诊费用跨省直接结算试点工作的开展，逐步扩大试点地区。这些文件都具有高度的指导意义，他们推动政策网络中的其他主体感知到异地就医结算政策的最新动向以及要求，按照文件进行下一步行动。在政治势能的推动下，促进各地方政府以及相关医疗机构根据本地实际情况开展异地联网结算工作。

2.专业网络。主要包括专家学者，这部分人群既包括政府部门的相关专业人员，也包括各高等院校、研究所主攻社会保障方向的学者，他们凭借专业知识和专业技能，对政策环境及政策执行中的掣肘进行了解和分析，为政府部门提供科学的参考意见。许多学者也就此问题提出自己独到的见解。诸如宋鲁霞等学者指出要针对异地就医即时结算这个问题，需要解决医保政策与管理体制和信息网络这三方面的关键问题；周建菊等也提出了一种特殊模式，也就是“医保特区”，用以解决现实问题；崔佳和刘宏亮（2021）[11]也关注异地就医结算平台的面世对于医疗行为以及费用的影响。他们针对目前异地就医结算的瓶颈问题提出专业性的意见，对于提高异地就医结算政策的科学化程度具有重大作用。在新的政策方案实施之后，总是会出现新的问题，因此在未来，要继续推动异地就医结算工作的顺利开展，还需要这些学者进行更深入的研究，以更好应对新的问题。

3.府际网络。主要包括各级地方政府，他们是异地就医结算政策的具体制定者与执行者，在收到中央政府下发文件后，需要根据文件内的目标、内容、标准来确定具体的实施方案，以推动异地就医结算政策的贯彻落实。实现异地就医结算，最初是从实现省内异地就医结算为起点，部分省份随后也开始探索区域性异地就医结算，最终实现全国异地就医结算。如广东省2015 年根据2012 年国务院发布的医改方案开始建立省内就医联网平台，并按照中央文件制定出有关政策文件以更好地推动政策落实。贵州省出台《贵州省基本医疗保险省内异地就医即时结算服务管理办法》（黔人社厅发〔2013〕12 号）等文件，为了加强经办能力建设还举办10 余期培训，并通过主流媒体以及新媒体宣传异地就医须知和常见问题的解答，还做到通过咨询热线及时解答人民的疑难问题。整体看来，各地依据本地情况以及中央指导文件中的要求去结合地方性去制定出本地的政策方案，虽然在过程中会遇到种种困难，但是在国家层面的帮助与支持下仍然推动跨省就医报销工作的开展，显著地提高了人民的满意度和幸福感。并且有些地方政府甚至先中央层面一步，如福建省早在2001 年就开始探索实现省内联网结算，而他的实践也为后续其他省份实现省内异地就医结算以及全国异地就医结算提供了宝贵经验[12]。

4.生产者网络。主要指流入地定点医疗机构和流入地以及流出地的医保经办机构，他们是异地就医结算的主要产出者。由于中国基本医疗保险基金统筹层次较低，通常只能由参保人到本统筹区，凭借相关证件资料进行报销结算，但是这给流动人口造成许多不便与麻烦。对于流入地医疗机构而言，一方面加重了他们的医疗资源压力；另一方面也增加了诊疗人次。他们在面对各地区之间的医保政策衔接也存在较大难度，使得跨省就诊人员在使用医保进行费用报销时存在诸多问题。对于流入地的定点医疗机构和医保经办机构来说，这是巨大的挑战，如何有效与跨省就诊人员所在的参保地区的医保政策衔接以及确定费用结算的具体方式等就成为他们所关心的问题。

5.议题网络。主要包括跨省就诊人员、患者家属、随迁人员、流入地参保人员以及大众传媒等。其成员众多，但是缺点在于结构程度不高，关系相对松散，导致难以形成较高的凝聚力。但他们却是政策网络中不可忽视的重要群体，这一群体是异地就医结算政策的直接或间接受益者，这一问题将关系到他们的看病问题。在患者居住地的医疗资源欠缺时，无疑他们会涌向拥有优质医疗资源、先进设备和优秀人才的城市。在这种情况下，异地就医报销成为他们的牵挂，尤其是在早先我国多采用先垫付后报销的方式，在患者无法拿出足够的垫付资金时也会影响及时就医。但后续在推行异地就医结算的过程中，也出现了需要回到参保所在地报销以及需要现场备案，这也会大大增加来回的路费，从这个层面上来看，实际的花费其实并没有缩减，仍然要承担额外的成本。在重重阻碍下，人们对于异地就医结算的呼声日益高涨，多方面的因素影响下，这些主体对异地就医结算问题的关注将会促使这一问题更有可能进入政策议程。作为直接或者间接的受益人，他们对异地就医结算政策执行的反馈也会在某种程度上影响政策学习和政策变迁。

（二）异地就医结算政策网络中的关系及其困境分析

异地就医结算政策的制定过程以及执行时，也就是网络中各利益相关主体的博弈过程，他们由于资源的相互依赖而形成不同的网络类型，但在网络主体之间的互动中，也会出现诸多问题。异地就医结算政策是否能顺利执行，主要依据各网络类型之间的关系，因此厘清异地就医结算政策中的关系显得十分重要。但在现实中却发现存在以下困境：

1.政策网络高位推动与府际网络自利动机的冲突。由于异地就医结算关乎两个地区的医保政策衔接和医保基金结算，因此给流入地带来了更大的挑战。地方政府会根据中央文件采取行动和出台文件，但地方政府又拥有一定自主权，并且地方政府也需要依据本地实际情况开展相应的工作，所以在具体执行中容易产生自利行为，更多为自身所在区域考虑，尤其是关注于所在地医保基金的可持续性问题。中央政府会立足整体提出指导意见，以借助政治势能将政策更好地落实到位，在这种情况下，地方政府必须和中央政府在大方向上保持一致，但属地化管理是我国医保制度的基本原则，地方政府会更偏向于保护本地区利益。因此政策社群与府际网络之间在权责关系上还有待于进一步梳理，这增加了政策网络之间的沟通难度。

2.网络主体之间的复杂关系。首先，议题网络中的跨省就诊人员及其家属、医疗资源服务匮乏地区的人员等异地就医结算的受益人会向专业网络中的一些研究人员、专家学者，府际网络中的地方政府部门等主体表达诉求，通过各大媒体平台去发表观点，以期自己的需求能得到满足。在实际进行异地就医报销时，往往会存在一些问题，如报销流程复杂，备案渠道过少等，从而使得在进行异地报销时无法及时便捷的结算。其次，专业网络中的主体在知识和地位上具有优势，在研究中往往会指出异地就医结算中存在的堵点，他们对问题的表达有可能会引起网络内其他主体的关注，从而给政策制定者造成压力。但也无法否认，专家学者提出的意见并不一定被政府所采纳，这使得他们的参谋作用难以充分发挥，而往往在政策制定与执行过程中，听取专家意见有助于完善政策执行过程，提高政策执行效率。最后，府际网络中的主体为了维护本地区利益，会联合专业网络和议题网络中的本地官员、学者、媒体、市民等，由此对本地区异地就医结算政策的具体准则施加影响，但异地就医报销是利国利民的大事，是全国人民的关切，而不是某一个省或者某一片区域所特有的，只有从国家整体出发才能更好地实现全国异地联网结算。这两类主体之间既存在合作的必要性，也存在抗衡的可能性，对异地就医结算政策所产生的影响是不容小觑的。

3.议题网络行动主体间话语权弱。议题网络中人员众多，但结构性不强，在议题网络内各主体进行沟通互动的过程中，存在许多问题，他们无法像生产者网络和专业网络中的主体基于专业知识或高度相关的工作内容，向网络中的权威主体如中央政府及其直属机构或者是地方政府建言献策，这两个网络内的主体也会更加倾向于向专业网络寻求意见，从而减少了议题网络与其他网络沟通与互动的渠道[13]。而议题网络中的大部分主体反而是实际需要异地就医结算的群体，他们会在进行异地就医报销过程中遇到障碍，这些障碍正是政府所需要收集到的信息，因此他们的意见具有较高的针对性，对于改进异地就医结算工作具有不可忽视的作用。不过由于缺乏专业知识以及自身资源的缺乏，导致议题网络中的部分人员话语权较弱，使得府际网络以及政策社群中的主体难以关注到他们的意见，反而更多是派督查组进行检查，以排除在异地就医结算中出现的问题，但这种方式很难长久实施下去，更多只是一时地监督与反馈。议题网络中的主体还会转向媒体发表意见，然而二者之间的沟通渠道也较少，难以形成有效互动，最终导致自身诉求难以实现。

四、破解对策

（一）坚持整体原则

推行异地就医结算政策的关键是要提高医保的全国统筹层次，在当前无法实现全国范围统筹的条件也可探索省内统筹、区域统筹，逐步走向全国统筹。这要求全国上下坚持整体原则，齐力同心，消除由于属地化管理所造成的壁垒。异地就医结算问题背后涉及几亿流动人口及其随迁家属，是关乎社会公平的重要议题，因此需要重新衡量中央与地方之间的关系，合理调整这两方主体的权责关系，秉持整体原则，为提高全国医疗保险的统筹层次而努力，解决流动人口所担忧的异地就医结算问题。

（二）合理调配网络主体的利益

我国一直存在着严重的地方保护主义，不难发现，有大量的文献认为20 世纪80 年代以来的财政包干制在某种程度上对地方政府起到了经济和财政方面的激励作用，而各地区为保护自己的资源自然而然地会选择单打独斗。同时，周黎安也指出，政治晋升的博弈性质也会使得地方官员在经济竞争中会更倾向于做出对本地区发展有利的决定，这自然而然形成了地域壁垒[14]。在这个层面上，迫切需要协调府际网络间各地方政府的利益，在不损害流入地利益的同时，提高异地就医结算的统筹层次，医保基金分配可考虑向流入地医疗机构倾斜，必要时可加大对流入地定点医疗机构的投入。还需要加强流出地医疗基础设施建设，减少区域间医疗之间不平衡的鸿沟，从根本上促进社会公平建设。

（三）加强网络主体间的互动沟通

很明显，如果政策主体之间关系越紧密，网络内的凝聚力就越强大，对于实现利益目标具有积极作用。各主体不仅要充分表达自身想法与观点，还需要以更加积极的姿态和更合理的方式参与到异地就医结算政策的过程之中，但议题网络中的诸多主体，如患者、流入地参保人员、患者家属等，由于自身资源以及专业知识的匮乏，导致在政治参与的过程中话语权较弱甚至缺失，不利于各方利益相关者的利益表达。首先，必须消除因资源、相关知识技能的缺乏所导致的壁垒；其次，需要提高公民的参与政治生活的意识，使其能够以正确合理的方式参与到政策过程之中，在政策网络中发挥作用；最后，扩宽参与沟通互动的渠道，通过正规渠道充分表达自身诉求，并且能够引起重视。

五、结论

基于政策网络理论，深刻分析政策网络间各网络类型的特征以及结构性关系，剖析异地就医结算政策网络内各网络之间的合作与博弈关系。毫无疑问，政策社群中的中央政府、国家医保局等主体是政策核心的核心，异地就医结算政策的运行主要依靠中央层面“高位推动”的作用，但是府际网络与政策社群之间，还有很多问题需要去协调。府际网络是政策的制定者以及执行者，但需要克服地方保护主义对异地就医结算政策造成的阻碍。专业网络与生产网络在建言献策方面具有较高话语权，如何更好地提供科学的、专业的决策成为他们所关注的问题。但不可否认，议题网络本身的潜力尚未充分发挥出来，他们对政策的反馈和态度将直接影响到政策的制定与执行，目前还存在话语权较弱、沟通不足等问题需要进一步解决。总之，在政策网络的指导下，对异地就医结算政策中经常出现的各种问题进行反复研究和探讨，分析各网络主体之间的关系以及存在的问题，在思考后尝试提出应对之策，但总体看来，还需要进行更多的研究来不断完善异地就医结算政策，服务于现实实践。