骨性关节炎全膝关节置换术中切除滑膜的意义探讨

王金海 徐瑞泽

随着老年人口的不断增加,膝关节疾病的发病率不断上升,骨性关节炎是一种以关节软骨退行性变和骨质增生为特征的慢性关节病。60 岁以上人群骨性关节炎发病率为53.5%,特点是患者关节发生疼痛及功能受限等症状,患者致残率高,严重影响其生活质量,是一种由多种原因引起的关节软骨疾病,所引起的并发症给患者带来不变,导致手术失败［1］。骨性关节炎全膝关节置换术是治疗各种临床晚期严重关节炎的成熟手术方法,因此需要全膝关节置换术进行治疗。全膝关节置换术是一种成熟的手术治疗方法,已被广泛应用,能有效缓解膝关节疼痛。研究表明［2］,骨关节炎的发生与机械损伤、创伤和遗传等有关,其中滑膜炎在疾病的进展中占据主导地位。滑膜炎组织有大量淋巴细胞浸润,导致滑膜充血肥大,同时滑膜炎组织存在多种细胞因子而引起关节软骨的免疫破坏,加重骨关节炎的发展。目前,滑膜切除术常用于临床炎性关节炎的治疗,有利于关节功能的恢复,延缓疾病的进展,由于早期骨性关节炎患者膝关节有轻到中度滑膜炎症,故临床医生通常在手术中切除滑膜,滑膜切除是否对膝关节功能恢复无明显影响,术后出血量和手术时间可能存在差异,可能增加术后感染的机会［3］。因此,本研究分析了膝关节骨性关节炎患者行全膝关节置换术切除滑膜对患者膝关节功能的影响情况。选取进行骨性关节炎全膝关节置换术患者,对患者实施不同的治疗措施,观察分析有效的临床治疗方案,全文如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019 年1 月～2020 年6 月在大连市友谊医院骨外科和沈阳市骨科医院就诊的60例进行骨性关节炎全膝关节置换术患者,随机分为试验组和对照组,各30例。对照组年龄40～70 岁,平均年龄(53.56±9.02)岁。试验组年龄40～70 岁,平均年龄(55.4±10.23)岁。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：所有患者均诊断为膝关节骨性关节炎,并且首次行单侧膝关节置换术,所有患者X 线片均显示膝关节严重退行性变并伴有骨关节炎,患者符合膝关节骨关节炎的临床诊断标准,并均为首次行全膝关节置换术,符合手术指征,所有患者资料完整并自愿接受随访研究。排除标准：存在严重贫血、凝血机制异常的患者,有高血压、糖尿病或患有恶性占位性病变、严重器质性疾病患者,存在膝关节畸形或长期服用抗血小板药物的患者,类风湿性关节炎或其他炎性关节疾病,有其他严重内科疾病患者。

1.3 方法 所有手术由同一组医生进行。采用膝关节内侧髌旁行硬膜外麻醉,并于术中切除患者前后交叉韧带及清理骨赘,之后切除患者关节囊游离体,按常规方法行全膝关节置换术。患者常规采血后仰卧位,气囊止血。进行全膝关节置换术后,安装测试人工膝关节,修复髌骨边缘的神经。对照组保留膝关节滑膜,试验组完全切除膝关节滑膜。患者行常规全膝关节置换术后放置假体,松开止血带止血后放置引流装置,切口逐层缝合,之后用止血带包扎,并应用抗生素防感染,口服利伐沙班10 mg/次,服用7 d。术后用静脉镇痛泵自控镇痛,于皮下注射低分子肝素止血。根据患者情况考虑进行输血以及是否进行功能指导锻炼。

1.4 观察指标及判定标准 比较两组临床指标、手术时间、住院时间、VAS 评分、KSS 评分、关节活动度评分。术后采集患者静脉血,对其静脉血进行离心,在获得上层血清后,采用自动血细胞分析仪测定患者血常规。通过计算患者显性失血量和隐性失血量后得出理论总失血量。用VAS 评定患者疼痛程度：VAS 评分与疼痛程度成正比。采用KSS 评定两组患者膝关节功能：KSS 评分越高,膝关节功能越好。术后测量患者术后1、3、7 d 的关节活动度,计算关节活动度评分,关节活动度评分越高越好。

1.5 统计学方法 采用SPSS22.0 统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差()表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床指标比较 试验组治疗后的血红蛋白、红细胞压积少于对照组,理论总失血量多于对照组,差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组临床指标比较()

表1 两组临床指标比较()

注：与对照组比较,aP＜0.05

2.2 两组手术时间及住院时间比较 试验组手术时间、住院时间长于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组手术时间及住院时间比较()

表2 两组手术时间及住院时间比较()

注：与对照组比较,aP＜0.05

2.3 两组VAS 评分、KSS 评分比较 试验组VAS 评分高于对照组,KSS 评分低于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 两组VAS 评分、KSS 评分比较(,分)

表3 两组VAS 评分、KSS 评分比较(,分)

注：与对照组比较,aP＜0.05

2.4 两组关节活动度评分比较 术后1、3、7 d,试验组关节活动度评分均低于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表4。

表4 两组关节活动度评分比较(,分)

表4 两组关节活动度评分比较(,分)

注：与对照组比较,aP＜0.05

3 讨论

膝关节骨性关节炎对患者的日常生活会产生很大的影响,其多发于60 岁以上的患者,其中关节软骨磨损是主要原因,并且滑膜炎在膝关节骨性关节炎发展中起着重要作用,其可促进肿瘤坏死因子等炎症介质的释放,导致患者关节出现持续疼痛［4］。此外膝关节滑膜炎症可能引起β 细胞活化被抑制,导致细胞浸润及毛细血管纤维化,最终使游离的蛋白水解酶增强单核巨噬细胞吞噬效应,加速软骨基质发生分解代谢,进而改变关节的力学性能［5］。

滑膜切除术已用于其临床治疗多年,其可以减轻关节疼痛,防止软骨及相应软组织的破坏,改善膝关节功能［6］。慢性滑膜炎也常见于骨关节炎,其是骨关节炎患者疼痛的重要来源。同时,炎性滑膜分泌的炎性细胞和蛋白酶进一步加重关节软骨的破坏,加重骨关节炎的进展,全膝关节置换术中滑膜切除术可预防滑膜病变等并发症,能有效减缓炎性关节炎的病理过程,有学者认为滑膜切除术治疗骨关节炎同样有效［7］,但术后要注意不要长期生活在寒冷潮湿的环境中,还要注意适当运动,防止血液循环障碍,且膝关节滑膜起到维持关节润滑,支撑关节的重要作用,其中膝关节滑膜是内囊最里一层软组织形成滑膜腔,具有结构复杂以及占膝关节体积比较大［8］。因此,滑膜切除术对全膝关节置换术治疗骨关节炎临床疗效的影响有待进一步阐明［9］。对于晚期膝关节骨性关节炎患者,全膝关节置换术可消除关节疼痛,患者的滑膜可以逐渐修复,因此术中没有滑膜切除术；再如类风湿性关节炎等关节疾病伴有全身性滑膜病变,即使将关节内的滑膜全部切除,由于没有从根本上清除病因,还会产生滑膜炎症,所以在临床实践中不建议切除滑膜,但保留滑膜治疗可减少关节内创伤［10］。本研究表明,试验组治疗后的血红蛋白、红细胞压积少于对照组,差异均有统计学意义(P＜0.05)。试验组手术时间、住院时间长于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。试验组VAS 评分高于对照组,KSS 评分低于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。术后1、3、7 d,试验组关节活动度评分均低于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。与单纯膝关节置换术相比,滑膜切除关节置换术在减轻疼痛、改善膝关节功能方面没有优势。结果显示,试验组理论总失血量多于对照组,差异均有统计学意义(P＜0.05),这是由于滑膜切除所致,其延长手术时间,降低了操作的安全性。

综上所述,对进行骨性关节炎全膝关节置换术患者,采取术中切除滑膜会导致手术时间延长及失血量增加,对患者恢复无较大促进作用。