契约学习法结合链式亲情护理改善脑梗死运动障碍患者运动功能及心理适应性

张英英 何伟 靳胜燕

郑州大学附属洛阳中心医院神经内科二病区 471000

脑梗死是神经内科常见的一种脑血管疾病，发病率、致残率、病死率高，约70%以上患者遗留不同程度的运动障碍，给其自身及家属带来严重影响〔1-2〕。相关研究指出，康复护理对脑梗死运动障碍患者功能恢复具有重要意义，因此如何对脑梗死患者实施康复干预成为当前研究热点和难点〔3-4〕。契约学习法由美国著名成人教育学家Knowles提出，能调节学习者兴趣，增加自我学习能力〔5〕。链式亲情护理是一种沟通和融洽护患关系、促进患者康复的护理模式，能让患者心理获得安全感及满足感，积极主动配合医护人员，但关于其在脑梗死运动障碍患者中仍缺乏大量循证支持〔6-7〕。且现阶段关于契约学习法结合链式亲情护理的报道鲜见，是否能提高临床效果尚不明确。鉴于此本研究选取141例脑梗死患者，探讨契约学习法结合链式亲情护理的应用价值。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取2017年12月至2019年10月郑州大学附属洛阳中心医院141例脑梗死患者。纳入标准：①符合脑梗死诊断标准〔8〕，渡过急性期，生命体征平稳；②遗留有肢体功能障碍；③能进行正常沟通交流；④病程在半年内。排除标准：①脑梗死急性期患者；②意识障碍者；③机械通气者；④认知功能异常者；⑤不能完成量表评估者；⑥存在严重视听障碍者；⑦肝肾功能严重不全者；⑧有精神病史者。根据建档顺序分为对照组70例和观察组71例，年龄45～75岁。两组性别、年龄、合并疾病、文化程度、功能障碍侧等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

续表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法

1.2.1治疗方法 两组入院后均接受常规对症治疗，如维持水电解质及酸碱平衡、吸氧、抗感染、镇静、处理并发症等。

1.2.2对照组 采取常规护理，如为脑梗死运动障碍患者提供舒适、温馨病房环境，定时进行清扫消毒及通风；严格观察患者生命体征(心率、呼吸频率、舒张压、动脉压)变化，发现异常立即通知主治医师；待其生命体征趋于平稳后进行康复训练，涉及良肢位摆放、步行训练、四肢主动及被动活动等内容，15～20/次，5次/w；出院后2 w进行1次电话随访，了解患者病情及康复锻炼情况，给予适当指导，20～30 min/次。

1.2.3观察组 采取常规护理+链式亲情护理+契约学习法，常规护理如对照组，链式亲情护理及契约学习法具体步骤如下：①成立团队：团队成员为1名神经内科医生、1名护士长、1名康复治疗师、3名护士、1名陪同家属，神经内科医师负责诊治及监督，护士长负责制定契约学习及链式亲情护理计划，康复治疗师、护士及陪同家属共同参与护理实施，均熟练掌握链式亲情护理、契约学习法及脑梗死运动障碍相关知识；②确定学习目标：了解脑梗死运动障碍患者病情、病史、疾病知识需求及身心状态，结合相似文献及临床经验，与患者家属共同制定脑梗死运动障碍学习契约书，确定以“改善运动功能、提高心理适应性”为学习目标；③确定培训内容：由护士及陪同家属指导脑梗死运动障碍患者进行相关培训，入院时神经内科医生邀请患者及家属扫码进入微信群，经微信群通知患者及家属每周五14∶30至16∶30于本科室康复师培训，培训内容健康教育、心理干预、体育运动；健康教育：收集脑梗死运动障碍疾病知识、预防方法、护理措施，递交给医院宣传部门，经视频剪切、转化软件制作成视频文件，可插入图片、动画及独白，审核修改后进行播放，视频播放期间要求患者认真做好笔记，若有疑问可小声询问陪同家属，若遇家属无法解决问题，待视频结束后由护士进行一对一指导，并将各患者存在疑问进行整理总结，经微信私发给患者及家属；体育运动：首先由康复治疗师进行现场示范，发病早期为体位转移、关节被动运动，软瘫期为床上主动运动及关节训练，待患者掌握技能后进行独立康复技能，要求家属陪同；心理干预：家属陪同下，指导脑梗死运动障碍患者采取看电影、听音乐等形式排解压力，要求两者进行互动交流，交流内容涉及喜欢的音乐、电影或听后感、观后感，以此满足患者心理需求，使其感受家庭温暖；每日19∶30至18∶30于微信群进行发红包活动，即第一个红包由护士长或护士开始，谁抢到的红包最大即为下一个发红包者，以此类推；或在群里进行成语接龙游戏，或通过微信小程序进行斗地主、打麻将等游戏；③确定完成日期及证据：最后确定能熟练掌握脑梗死运动障碍相关知识及体育运动时间，一般为1个月或1.5个月，具体时间设置为2019年11月30日或12月15日，完成后通过语音或视频形式上传至微信交流群；④检查契约学习情况：由护士对照学习契约书检查脑梗死运动障碍患者理论知识及体育运动掌握情况，按照要求完成者给予口头表扬，并满足其1个愿望，未按照要求完成者需及时了解原因，鼓励其克服困难；⑤评价契约学习效果：由护士及家属共同总结脑梗死运动障碍契约学习情况，分析学习过程中存在困难及原因，及时调整契约学习书相关项目。两组连续护理2个月。

1.3 观察指标

①比较两组护理前、护理1个月后、护理2个月后运动功能、日常生活能力：分别采用Fugl-Meyer运动积分(FMA)〔9〕、日常生活活动能力量表(ADL)〔10〕评估，其中FMA量表包含上肢33项(0～66分)与下肢17项(0～34分)条目，总分值范围0～100分，分值与运动功能呈正比；ADL量表包括修饰、进食、用侧等条目，总计100分，分值与生活自理能力呈正比。②比较两组护理前、护理1个月后、护理2个月后家庭关怀度指数问卷(APGAR)〔11〕、自我护理能力测定量表(ESCA)〔12〕评分：其中APGAR量表包括适应度、亲密度、情感度、成长度、合作度5个维度，总分0～10分，分值越高，家庭功能越好；ESCA量表包含自护技能、自我概念、自护知识、自护责任感4个维度，共43个项目，各项目分为0～4分，分数与自我护理能力呈正相关。③比较两组护理前、护理1个月后、护理2个月后心理适应性：采用心理适应性量表〔13〕评估，包括20个条目，总分>60分为适应性优，41～60分为适应性良，<41分为适应性差，心理适应性取适应性优、良之和。④比较两组康复锻炼依从性：完全依从为干预过程严格遵医，未出现不依从行为；部分依从为干预过程发生4次以下不依从行为；不依从为干预过程发生4次及以上不依从行为，康复锻炼依从性取完全依从、部分依从之和。⑤比较两组护理满意度：通过纽卡斯尔护理满意度量表(NSNS)〔14〕评估，评分<67分为不满意，67～85分为一般满意，>85分为非常满意，满意度取一般满意、非常满意之和。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者运动功能、日常生活能力比较

两组护理前FMA、ADL评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；护理1个月、2个月后观察组FMA、ADL评分高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者运动功能、日常生活能力比较(分，

2.2 两组患者APGAR、ESCA评分的比较

两组护理前APGAR、ESCA评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；护理1个月、2个月后观察组APGAR、ESCA评分均高于对照组(均P<0.05)。见表3。

表3 两组APGAR、ESCA评分比较(分，

2.3 两组患者心理适应性比较

护理前组间心理适应性比较，差异无统计学意义(P>0.05)；护理1个月、2个月后观察组心理适应性均高于对照组(均P<0.05)。见表4。

表4 两组患者心理适应性比较〔n(%)〕

2.4 两组患者康复锻炼依从性的比较

观察组干预过程康复锻炼依从性高于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 两组康复锻炼依从性比较〔n(%)〕

2.5 两组患者护理满意度比较

观察组护理满意度为92.96%，高于对照组的71.43%,差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

随着社会发展与医疗技术的进步，脑梗死病死率呈降低趋势，但脑梗死后遗留的运动障碍仍是康复医学棘手问题〔15〕。有资料显示，中枢神经受损后，脑部在结构和功能上的代偿为功能的可塑性提供了基础，但功能恢复的效果与脑梗死后及时学习和训练密切相关〔16〕。本研究显示，护理1个月、2个月后观察组FMA、ADL评分及干预过程康复锻炼依从性高于对照组，提示契约学习法结合链式亲情护理能提高患者康复锻炼依从性，改善患者肢体运动功能和日常生活能力。刘婵〔17〕报道显示，链式亲情护理能促进脑卒中偏瘫患者肢体功能恢复，本研究观点与之相似。契约学习法是护理人员与患者间的一种承诺、协议，协议学习过程中，双方均要负起个人的责任，对患者起到一定约束作用，能敦促患者保持康复锻炼依从性，且该模式以改善运动功能等作为学习目标，目的明确，并重视不同个体间病情的差异，根据患者病情进行分阶段功能训练，具有一定针对性，贯彻落实效果较好，同时定期评价契约学习效果，可及时解决患者遇到的困难，有利于调动患者积极性，提高锻炼依从性。此外，联合链式亲情护理，可使患者体验到亲情式的关怀，提高对护理人员的信任度，保持良好的锻炼依从性，所以能改善患者运动功能和日常生活能力。

随着医学的发展，人们对护理工作提出了更高的要求，不仅应满足疾病康复治疗的要求，亦需重视患者心理状态。本研究显示，护理1个月、2个月后观察组心理适应性均高于对照组的心理适应性，提示契约学习法结合链式亲情护理能提高患者心理适应性。链式亲情护理中，护理人员通过真诚的、亲情式的关怀，运用良好的沟通言语、情绪行为，对患者进行引导，能促使患者在信念上由悲观转为希望，在心理上由盲目转为自觉，在意志上由懦弱转为坚强，在情绪上由消极转为积极，故有利于提高患者心理适应性。如观察组有5例脑梗死后瘫痪患者，刚入院时，由于肢体功能障碍、生活自理能力丧失，自觉成为“废人”，对康复干预失去了信心，心理状态和锻炼依从性较差。护理人员发现后，在链式亲情护理理论指导下，及时对患者进行干预，在生活上关心、照顾患者，在心理上表示理解与真诚的关心，促使患者树立起战胜疾病的信心，心理适应性得到改善，并积极配合临床干预，主动进行功能锻炼，这反过来又有利于肢体功能和日常生活能力的提高。可见临床上应重视脑梗死功能障碍患者心理适应性的改善。

家庭功能即家庭职能，指个体在生活和社会发展方面起到的作用。研究指出，脑卒中患者家庭功能与康复锻炼依从性显著相关，并是患者锻炼依从性的独立影响因素，因此提高患者家庭功能至关重要〔18〕。本研究显示，护理1个月、2个月后观察组APGAR、ESCA评分高于对照组，表明契约学习法结合链式亲情护理能提高脑梗死功能障碍患者自我护理能力和家庭功能，这与两种护理方法提高患者肢体功能、日常生活能力有关，患者对家庭依赖性减少，拥有一定自我护理能力，并具有一定的生活自理能力，在能力范围内能够为家庭作出付出，所以家庭功能提高。同时本研究还发现，观察组护理满意度高于对照组，提示契约学习法结合链式亲情护理能提高患者护理满意度。值得注意的是，链式亲情护理对护理人员的要求较高，所以护理人员应不断学习新的知识，加强艺术人文科学、心理科学等方面的知识培训，使链式亲情护理能得到贯彻落实和推广应用，为更多患者带来益处。

综上所述，契约学习法结合链式亲情护理能提高脑梗死运动障碍患者康复锻炼依从性，改善患者肢体运动功能和日常生活能力，增强患者自我护理能力、家庭功能，提高患者心理适应性和护理满意度。

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