切实织牢三级预防网络 推进血吸虫病消除进程

汤凌，赵正元，刘佳新，邓维成

湖南省血吸虫病防治所，WHO湖区血吸虫病防治合作中心，血吸虫病免疫与传播控制湖南省重点实验室，国家临床重点专科，湖南 岳阳 414000

《“健康中国2030”规划纲要》已明确至2030年 “全国所有流行县达到消除血吸虫病标准”[1]。目前,在各级党委、政府的高度重视下，我国实施以传染源控制为主的血吸虫病综合防治措施取得了显著成效，血吸虫病疫情呈现明显下降趋势[2]。然而，我国长江流域洪灾频发、流行区牛羊等家畜存栏数量多、钉螺分布范围广、人口流动频繁、居民整体健康意识不强以及基层防治机构能力建设尚显薄弱等多种自然和社会因素，使得血吸虫病疫情反弹风险仍然较高，我国当前血吸虫病防控工作依然面临诸多挑战[3-5]。随着医保制度的不断完善，晚期血吸虫病已被纳入医疗救助范畴，其危害进一步降低，但因病致贫现象仍然存在[6]。在血吸虫病流行区实施三级预防策略不仅可以落实血吸虫病精准防控措施，扩大居民参与健康行动的覆盖率，降低人群感染率和疾病负担，提高人群健康素养水平和人均健康寿命，还可以降低流行区的牛、羊等牲畜感染率，减少甚至消除感染血吸虫病的有害环境，促进人与自然和谐发展[7]。因此，构建血吸虫病三级预防网可为血吸虫病高效防控提供重要支撑。本文就血吸虫病三级预防进行讨论和分析，为推动消除进程提供参考。

1 第一级预防

第一级预防又称初级预防或病因预防，是针对疾病的危险因素而采取的预防措施，即未病先防。控制危险因素，是防治血吸虫病的核心内容，主要针对血吸虫病疫区的居民和环境展开，一方面通过改变居民不良生产、生活方式，提供健康教育等措施，培养居民健康意识，对血吸虫病危险因素进行行为干预，使居民形成健康生活方式，减少血吸虫感染的发生；另一方面是通过钉螺控制措施，改造易感环境，降低血吸虫感染风险。见图1。

图1 血吸虫病防治的三级预防

1.1改变生产、生活方式 目前，我国血吸虫病疫区仍存在一些有利于血吸虫病传播的生产、生活方式，如直接从垸外引水灌溉，洲滩放牧牛羊，水上作业人员粪便直接排放入水等，这些生产生活方式极易产生血吸虫病易感环境，造成血吸虫病传播，因此，改变不良的生产生活方式可以有效预防血吸虫病传播。目前我国采取的主要措施包括以下几个方面。一是加强粪便管理。如在农村住宅建三格式厕所、渔船民码头建无害化公厕等，同时教育疫区群众卫生排便。二是安全用水。如集中居住式居民兴建自来水厂、站，个体散户使用井水，灌溉用水采取河心中层取水；渔船民用水需先经过高温或化学物消毒再使用。三是个体防护。对少数必须接触疫水的职业人群，下水前先涂抹防护药物，如15%苯二甲酸二丁酯乳剂、油膏等；穿戴防护用具，如长筒胶鞋、手套等，必要时，防护用具可用氯硝柳胺等药物浸泡以使效果更佳，提升尾蚴杀灭性能[8]。

1.2健康教育 血吸虫感染在很大程度上是由于人的不良行为引起，改变人群的不良卫生行为，养成良好卫生习惯，可以避免或减少接触疫水，降低人群血吸虫感染风险[9]。因此，健康教育是血吸虫病防治工作的一项重要措施。目前，我国在血吸虫病疫区开展的健康教育传播途径主要包括媒体传播、现场宣教和警示传播。根据血吸虫病人群分布特征，中小学生是血吸虫病健康教育工作中的重点目标人群，而且青少年的可接受性更强，更容易通过健康教育形成健康的行为习惯[10]。因此，在学校采取形式多样的健康教育方式，如“行为公示”和“奖惩制度”等行为参与和激励措施，可以引导中小学生主动参与，形成正确的血防观念，更好地掌握血防知识，树立防病意识[11]。此外，还可通过对疫区中小学老师进行血防知识培训，提升老师的血防素质来提高健康教育质量，进一步完善血吸虫病健康教育体系。我国的血吸虫病健康教育模式不仅要从单向灌输向自我教育转变，而且要从单纯说理向解决实际问题转变，以继续强化疫区居民的卫生和血防意识，切实保障疫区居民身体健康[12]。

1.3钉螺控制 钉螺是日本血吸虫的唯一中间宿主，控制钉螺是阻断日本血吸虫病传播的主要措施，内容主要包括螺情监测、查灭螺、环境改造等。螺情监测的目的是为实施精准灭螺提供有效方案。近年来我国螺情监测发现已消除地区仍存在钉螺孳生环境，且出现不同程度螺情回升，部分潜在流行区出现外源性钉螺扩散输入的情况，提示血吸虫病传播风险依然存在。查灭螺工作主要在每年的3—5月开展，目的在于及时了解钉螺分布的变化，发现感染性螺点并进行处置。研究发现在有螺环境单纯开展药物灭螺，钉螺死亡率可以达到90%，但由于钉螺孳生环境没有改变，残存钉螺极易复现并导致钉螺扩散[13]；且部分钉螺环境分布与当地居民的生产生活用水、渔业养殖等密切相关，从而使药物灭螺也受到了一定限制。环境改造主要包括沟渠硬化、国土平整、水改旱和精养鱼池等，这些措施可以彻底消灭钉螺的孳生环境，有效减少钉螺面积、降低钉螺密度和改善农业生产条件，若环境改造后期工程维护到位，较难出现钉螺复现，但耗费的资金较药物灭螺高[14]。某地曾报道通过国土平整将有螺环境整改成棉田后，连续数年未发现钉螺，这一措施不仅有效压缩了钉螺面积，而且促进了当地产业结构调整，提高了农民收入[15]。但环境改造主要通过农业、林业和国土等部门实施，有些项目施工可能没有严格按血防设计要求和技术规范操作，致使环境改造不彻底导致钉螺残留；若在环境改造的基础上加强药物灭螺工作可以更有效地降低钉螺密度，压缩钉螺面积[16]。

2 第二级预防

第二级预防又称临床前期预防，主要是对人群血吸虫病的疫情监测和筛查，从而做到血吸虫病的早发现、早诊断和早治疗。血吸虫病疫情监测主要是通过对疫情数据、信息等及时和准确的收集与发布，使疫情防控相关人员及时掌握疫情信息，从而制定科学防控措施，指导疫情防控工作有效开展，在血吸虫病防控工作中发挥着重要作用。

2.1监测地区 一是流行区监测。血吸虫病流行区监测以疾病监测为主要手段，开展以疾病的发生为主要内容的监测性查病工作，为救治病人及控制血吸虫病流行提供了可靠依据。二是消除地区监测。主要是针对上海、浙江、福建、广东、广西等 5 省(自治区、直辖市)已达消除状态的地区，根据不同地区的潜在流行因素，开展以病情监测(人畜和野生动物等)为主的监测，目前存在的风险主要为输入性血吸虫病病例。三是潜在流行区监测。为评估气候变暖、水利工程等可能导致的血吸虫病传播扩散与流行风险，江苏、安徽、湖北、重庆、山东等 5 省(直辖市)的 10 个血吸虫病非流行县设立了血吸虫病潜在流行区监测点，主要对流动人畜等进行调查，开展传染源监测。当前结果表明潜在流行区已有血吸虫病传染源输入，这为明确潜在流行区的工作重点，有效降低血吸虫病传播风险提供了依据。

2.2监测点监测 我国血吸虫病监测系统自1990年开始运作，全国共建立了13个“全国血吸虫病流行病学观测点”，1995年增至15个。2000年观测点数目调整扩大至21个，同时将观测点更名为“全国血吸虫病疫情监测点”，监测内容及重点也由血吸虫感染转为血吸虫感染所致的病情(肝脾肿及肝纤维化)，还包括了流行因素等方面的内容，并开展了三次全国血吸虫病流行病学抽样调查。同时，各省自行设立了数量不等的疫情监测点，包括固定(或纵向)监测点和流动(或横向)监测点，形成了监测网络。21世纪以来，全国血吸虫病监测工作步入新的阶段，建立了较为完善的血吸虫病监测体系，依托中国疾病预防控制信息系统建立了覆盖全部流行区的血吸虫病急感网络直报系统；从2005年起，根据不同流行类型和疫情分类在10个省(市)设立了80个国家级血吸虫病监测点，各省(市)根据自身情况还分别设立了数量不等的省级血吸虫病监测点。除疫情资料外，比较系统地收集了地理、人口、家畜、经济社会发展、水文及气象等其他资料，为掌握我国血吸虫病的分布和流行现状，制定全国血吸虫病防治规划和决策提供科学依据。

2.3监测措施 目前我国血吸虫病疫情监测工作主要采取的措施分为常规监测和实验室监测。常规监测主要包括：一是每年在疫区对有疫水接触史的人群(因生产、生活、抗洪救灾、娱乐等方式接触疫水的人群)或高危人群(长时间水上作业的渔船民、水禽养殖户等人群)开展预防性服药，服用的药物主要有吡喹酮、蒿甲醚、青蒿琥酯等，目的是通过服药杀灭童虫或者损害其生殖功能，使虫体不能进一步发育成成虫而丧失产卵功能，避免宿主受虫卵损害，此外还可杀灭感染者体内虫卵，通过消除感染者排虫卵或者减少排卵量，以减少虫卵对有螺区环境的污染，从而达到降低血吸虫病传播的作用[17]；二是在血吸虫病流行区的相关医疗卫生机构如血吸虫病专科医院、乡镇卫生院等设立发热门诊，对乡村医师开展血防知识培训，对疑似血吸虫病病人及时鉴别诊断，若确诊则及时开展治疗。实验室监测主要由国家血吸虫病诊断参比中心、省级血吸虫病诊断参比实验室和县市级血吸虫病诊断网络实验室三级架构组成。近年来我国加大服务能力建设投入，积极推进血吸虫病诊断网络实验平台建设，将实验室硬件建设和职能规范纳入年度绩效考核，要求所有国家监测点血清学检测和病原学检测必须在标准实验室由专业人员完成检测，并纳入实验室质量管理体系考核，极大提升了国家监测点的实验室检测数据质量。因此在传统疫情监测工作基础上，应继续加大实验室设备和技术能力的更新，同时借助移动互联网、新媒体等技术，如在血吸虫病高危环境设立智能预警哨卡等，使疫情监测效率及水平得到提升，进一步推进全国血吸虫病防控工作进程[18]。

3 第三级预防

第三级预防又称临床预防，即通过对已经罹患各型血吸虫病患者的相关数据信息进行系统化管理，及时有序地实施规范化、个体化治疗，从而避免或延缓病情演变和并发症的发生。根据血吸虫病患者的流行病学资料和临床表现，可将血吸虫病分为急性血吸虫病、慢性血吸虫病、晚期血吸虫病、异位血吸虫病。其中，晚期血吸虫病又分为巨脾型、腹水型、结肠增殖型和侏儒型。近年来也有研究认为可将晚期血吸虫病分为普通型、巨脾型、腹水型、混合型、出血型、肝性脑病型、结肠增殖型和侏儒型八型[19]。

3.1精准治疗病原，控制致病源头 无论是哪型血吸虫病，病原治疗都是至关重要的。研究表明血吸虫致病阶段主要为虫卵，体内只要有活的血吸虫成虫，就有杀虫治疗的必要。有报道显示，吡喹酮不仅对血吸虫成虫有较好的杀虫作用，对血吸虫虫卵亦有促进衰亡作用，还可使晚期血吸虫病部分肝纤维化和门静脉阻塞等病理变化发生逆转[20]。急性血吸虫病进行吡喹酮病原学治疗及对症治疗后常很快痊愈，但若未治疗或治疗不彻底，可发展为慢性或晚期血吸虫病。因此，急性血吸虫病的及时救治十分关键。慢性血吸虫病临床表现呈现多样性，绝大多数患者缺乏特异性，部分患者甚至无临床表现，即(隐匿性)慢性血吸虫病。后者常被忽视而随病情反复迁延发展为晚期血吸虫病。晚期血吸虫病同样需要病原治疗，但鉴于该病已经存在肝功能不同程度受损或/和并发或合并有不同程度的其他组织、器官受损，因此应个体化用药，严格把握适应证和禁忌，以免导致更严重并发症等。有专家建议晚期血吸虫病病人除非有严重禁忌证，一般需住院行病原治疗，并且治疗剂量和疗程应采取个体化原则，根据肝功能及全身情况进行调整[21]。

3.2针对发病机制，控制疾病发展 如何阻止或延缓慢性血吸虫病向晚期血吸虫病发展演变是第三级预防(临床预防)的关键环节。晚期血吸虫病是血吸虫病最严重的病理阶段，也是血吸虫病发展至接近终末期的疾病状态，晚期血吸虫病进展中肝纤维化是最主要的进展环节。针对晚期血吸虫病的第三级预防，主要目的是减少或阻止并发症的发生、提高生存质量、延长生存期。一方面，给予慢性血吸虫病病人规范的病原学治疗，避免或阻止其进一步肝纤维化并向晚期血吸虫病发展；另一方面通过药物、生活方式干预阻止其病程发展。目前，各种护肝药物、抗肝纤维化药物及中医药方剂对晚期血吸虫病均能起到积极作用。另外，劳逸结合、不饮酒等良好的生活方式，对延缓肝纤维化也有一定作用[22]。

3.3前移预警关口，控制并发症发生 食管胃底静脉曲张破裂出血是肝硬化门静脉高压症最常见的致死性并发症。因此，早期预警、严密监测食管胃底静脉曲张并早期干预是控制并发症发生的关键。内镜检查作为静脉曲张出血风险筛查的金标准，对代偿期肝硬化门静脉高压患者的管理具有重要意义。预防首次急性上消化道大出血主要措施有药物治疗或手术治疗。药物治疗主要应用β-受体阻断剂普萘洛尔，并可与扩血管药如单硝酸异山梨酯联合应用，可协同降低门静脉压力；手术治疗有预防性内镜曲张静脉硬化剂注射和预防性内镜曲张静脉套扎术。研究表明只要有切脾指征，同时有食管中度曲张静脉特别是胃底曲张静脉，即应行手术治疗[23]。随着微创外科的发展，目前腔镜下脾切除加简约式断流术已取得良好效果，远期疗效尚在观察总结中。

3.4采用多学科综合治疗模式，提高复杂病例救治效果 多学科综合治疗是以循证医学为依据，由多学科专家共同参与制定出规范、有效、合理、科学的综合治疗方案，以期大幅度地提高疗效、减少并发症、改善患者生活质量的一种医疗模式[24]。晚期血吸虫病临床特征具有多样性和复杂性，病情复杂，临床类型多，牵涉面广，其诊治几乎涉及临床诸多学科，为使诊断、治疗更精准，疗效更显著，需要多学科专家在一起进行探讨、研究，如腹水型中顽固性腹水、肝昏迷型、混合型等是临床上处理极为困难的临床类型，必须多学科参与才能有效提高疗效和患者生活质量。

4 医防协同、分级诊疗、内外把关

血吸虫病三级预防中，各级预防作用有异，意义也不一样。第一级预防使人群不感染、不患病，是最理想、最有效的公共预防措施；第二级预防使不可避免接触疫水的人群早发现、早治疗，使疾病控制在“萌芽”状态；第三级预防使已经罹患各类、各型血吸虫病的人群得到及时有效的诊治，避免病程进一步向前发展而加重，提高人群整体健康水平，提升生存质量或延长生存期。血吸虫病三级预防是血吸虫病防控工作全方位的整体模式，每一级均扮演重要角色，不可或缺。

过去在血吸虫病的防治工作中经常出现防治工作脱节的情况，从而导致疫情不可控、病情难把控；基层血防医疗人员由于技术水平等原因延误诊治时常有之，而在上级医疗机构就诊的血吸虫病病人多数已是病程晚期或出现严重并发症等。此外，随着中外交流的日益频繁，非洲输入性血吸虫病的监测、诊断、治疗也应列入防治内容[25]。三级预防在血吸虫病防控中，起到了巨大的历史作用，在现阶段的血吸虫病传播阻断后达消除标准工作中，仍然具有非常重要的现实作用。建立并健全血吸虫病三级预防网对防治达标、提高血吸虫病的诊治率、治愈率，改善其预后、提高生活质量有十分重要意义。因此，医、防必须协同、协作，才能弥合防治的裂隙，同时各级医疗机构应依照分级诊疗模式(基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动)对病人实施精准救治，切实织牢血吸虫病防治三级网。