多模式超声在甲状腺癌诊断中的应用进展

董学理，孙凤兰

(辽宁中医药大学附属第四医院电检科，沈阳 110101)

甲状腺癌(thyroid carcinoma，TC)作为肿瘤科常见的恶性肿瘤，其病因尚未明确，多认为与碘缺乏、促甲状腺激素慢性刺激等因素有关。据报道，TC发病率约占全身恶性肿瘤的1%，且近年来呈逐年升高趋势[1]。目前，临床诊断TC多依赖影像学检查，常用的检查方式包括多层螺旋CT、磁共振成像、超声等，其中多层螺旋CT虽可清晰区分甲状腺结构及其周围组织，但无法清晰显示直径<1 cm的小结节[2-3]。磁共振成像因具有对比度强、对软组织分辨率高等优势而广泛应用于临床，其诊断TC可清晰显示肿瘤组织大小、范围及与四周组织关系等，但该诊断方式对结节钙化显示不明显，且检查费用相对昂贵[4]。而与多层螺旋CT、磁共振成像相比，超声不仅具有组织分辨率强、无辐射、检查方便等优势，还可连续动态观察肿瘤组织情况，现已成为甲状腺结节良恶性鉴别的首选方式[5]。随着超声技术的不断发展，多种超声技术逐步用于TC的诊断中，如超声造影、弹性成像技术等，这些技术单独应用虽有一定价值，但有研究指出，多种超声技术联合使用可获得更高的应用价值[6-7]。多模式超声是指多种超声技术联合使用，尤庆锋和张雅峰[8]研究显示，多模式超声成像技术诊断软组织肿物良恶性有较高的应用价值，可指导临床治疗。目前，TC患者诊断已逐步采用多模式超声诊断，如二维灰阶超声联合超声造影、二维灰阶超声联合彩色多普勒血流显像技术等，且更多的多模式超声诊断技术尚处于探索阶段。现就多模式超声在TC诊断中的应用进展予以综述，以为TC患者选择诊断方式提供参考。

1 多模式超声类型

1.1二维灰阶超声 二维灰阶超声是医学超声影像基础技术之一，其主要利用组织回声不同等级振幅，在声像图中对应黑白层次以区分病变组织与周围组织[9]。有研究指出，二维灰阶超声对甲状腺结节良、恶性鉴别的准确度达74%～82%[10]。二维灰阶超声诊断TC时，若显示病灶形状不规则、内部低回声等，即需警惕为恶性[11]。说明二维灰阶超声对TC的诊断准确度较高，可明确区分甲状腺结节的良、恶性。究其原因为，肿瘤组织快速生长会引起血供不足，从而导致病变部位出现坏死、缺损情况，进而经二维灰阶超声检查呈内部低回声、形态不规则现象，故能明确肿瘤组织的良、恶性。李冰等[12]研究表明，病灶伴有微钙化表现是TC诊断的特异性指标，且可将微钙化作为诊断TC的可靠依据。其原因为，肿瘤细胞生长过程中可能会影响肿瘤血管与纤维组织增生不平衡，使局部病灶梗死，从而引起钙盐沉积在坏死细胞内，导致病灶伴有微钙化表现。袁权等[13]研究指出，术前使用常规超声明确TC患者的T、N分期具有较高的准确度，可用于指导手术方案的制订。上述研究表明，二维灰阶超声通过观察病灶特征，不仅可有效诊断TC，还可在术前明确病灶分期情况，为临床手术方案的制订提供参考。二维灰阶超声虽然在诊断TC方面具有较高的应用价值，但其在临床应用中仍存在一定的局限性，如二维灰阶超声仅可显示TC的基础特征，仍具有一定的漏诊、误诊风险。因此，临床在应用时应与其他超声技术联合使用，以降低漏诊、误诊率。

1.2超声造影 超声造影作为超声领域的新技术，主要经外周静脉注入具有增强散射作用的造影剂，进而通过观察造影剂在病灶内走向，明确病灶血流灌注情况，达到诊断的目的[14]。目前，超声造影已被用于肝脏、肾脏、乳腺、甲状腺等器官病变的诊断中，判定肿瘤的方式主要有定性、定量两种，其中定性判断结果较直观，而定量判断结果更准确客观[15]。钟丽佳等[16]研究显示，超声造影诊断TC的灵敏度为92.2%、特异度为75.9%、准确度为88.6%，且影像特征主要以“低增强”“慢进快出”为主。说明超声造影诊断TC患者具有较高的应用价值，未来临床可将超声造影用于TC诊断。而超声造影诊断TC出现“低增强”“慢进快出”影像表现的原因可能与肿瘤内部血管较多，分支分布不规则，且可能会伴有动静脉瘘表现有关，从而导致造影剂快速流出，临床可考虑将此征象作为诊断依据[17]。吴琼等[18]研究表明，超声造影增强模式还可鉴别常规超声诊断困难的甲状腺结节，而常规造影模式无法有效鉴别。可见，对于常规超声无法判断的TC，临床可考虑采用超声造影增强模式诊断，以准确鉴别疾病。此外，有研究指出，超声造影参数(造影剂平均通过时间、增强开始至造影剂聚集最大时所需时间)与TC患者病灶内血管新生、细胞增殖呈负相关，说明可通过观察超声造影参数，判断病灶血管新生、细胞增殖风险[19]。因此，未来可考虑通过观察超声造影参数变化情况，评估肿瘤转移风险，但仍需进一步研究验证。

1.3弹性成像技术 弹性成像技术作为超声诊断的新型成像技术，其诊断原理为根据不同组织不同弹性系数成像，在诊断过程中，利用探头压迫病变位置，将病变位置受压前后回声信号移动幅度转变为彩色图像，然后根据图像色彩区分病灶及其周围组织[20]。目前，弹性成像技术已应用于恶性肿瘤的诊断中，且被证实有较高的应用价值[21]。文献报道，TC病灶组织与甲状腺良性结节组织特征有显著差异，其中TC病灶内部存在较多砂粒体与纤维血管束，整个病灶组织较硬，而良性结节内部多为胶质与滤泡，整体组织较软[22]。根据甲状腺良、恶性结节组织的差异，徐丹凤等[23]将超声弹性成像技术应用于TC的诊断，结果显示，其诊断TC的灵敏度达88.89%、特异度达88.52%。同时，徐居勇等[24]将弹性成像技术与普通超声检查TC进行对比发现，弹性成像技术诊断的准确度显著高于普通超声。上述研究虽证实弹性成像技术诊断TC具有一定价值，但诊断的灵敏度、准确度均在90%以下，说明仍存在较高的漏诊、误诊风险。因此，未来应考虑将弹性成像技术与其他超声技术或其他诊断方式联合应用，以提高诊断准确性，便于临床制订针对性干预方案。

1.4彩色多普勒血流显像技术 彩色多普勒血流显像技术是将所测病变位置血流信息进行自相关处理、彩色灰阶编码等，用彩色图像展现平均血流速度，通过观察病灶及其四周组织血流灌注差异，以诊断疾病[25]。据报道，恶性肿瘤内部新生血管较多，血流信号丰富，且血管多呈不规则状分布[26]。因此，彩色多普勒血流显像技术多用于肿瘤鉴别中，杨林华等[27]研究显示，该诊断技术有助于鉴别卵巢肿瘤良恶性，且搏动指数、动脉血管阻力等血流参数与肿瘤血管密度、促血管生成素-2等有关。而周变[28]采用彩色多普勒血流显像技术诊断甲状腺微小癌发现，甲状腺微小癌组的血流信号显著高于良性结节组，且图像特征主要表现为病灶内部血管走形迂曲、血管分支较为杂乱，且可见穿支血流。上述研究表明，彩色多普勒血流显像技术可用于TC诊断，且血流征象可作为TC诊断依据。但有研究指出，彩色多普勒血流显像技术诊断TC时容易受噪声影响，且无法在速度较低情况下检测结节血流情况，故应用受限[29]。因此，未来可考虑将彩色多普勒血流显像技术作为TC诊断辅助手段，联合其他超声诊断技术协同应用，以准确鉴别TC。

2 多模式超声与甲状腺癌的诊断

2.1二维灰阶超声联合超声造影 目前，二维灰阶超声诊断TC虽有重要作用，但其无法显示病灶内部血流情况，且诊断结果容易受超声波、探头频率等因素影响，出现漏诊、误诊情况[30]。同时，有文献报道，二维灰阶超声诊断TC的特异性不佳，临床应考虑将其与其他超声技术联合应用[31]。超声造影诊断TC虽可提高低速血流、微小血管血流灵敏度，但诊断时仍存在一定不足。研究指出，超声造影诊断仅可观察一个结节的血流信号，而甲状腺结节通常是多发性，因此超声造影难以一次获取所有结节的血流图像信息，且增强造影模式虽为交叉性与多样性，但也无法完全定性诊断结节类型[32]。基于二维灰阶超声、超声造影单一诊断TC的不足，临床将两者联合应用，以进一步提高TC诊断的准确性。庞丽娜等[33]采用二维灰阶超声联合超声造影技术诊断TC，结果显示，其灵敏度高达98.8%、准确度高达91.2%。陈立斌等[34]研究也证实，二维灰阶超声联合超声造影技术诊断TC价值优于两者单一应用。可见，未来临床鉴别甲状腺结节可考虑采用二维灰阶超声联合超声造影诊断，以明确TC的发生情况，但上述两项研究均未与其他多模式超声进行对比，故关于二维灰阶超声联合超声造影诊断的确切应用价值仍需进一步研究。

2.2二维灰阶超声联合彩色多普勒血流显像技术 彩色多普勒血流显像技术诊断TC的优势为不受血流夹角、检查角度等影响，可显示病灶血流连续性及低流量的血流，利于观察病灶血流灌注情况。但研究指出，彩色多普勒血流显像技术仅可很好地显示小动静脉血流情况，对于微血管的血流情况显示欠佳，因此单一应用时无法对TC做出准确判断[35]。于宁和禹静[36]研究发现，二维灰阶超声联合彩色多普勒血流显像技术诊断膀胱肿瘤应用价值较高，且与手术病理诊断符合率高达95.6%(131/137)。刘丽琳[37]也观察了二维灰阶超声联合彩色多普勒血流显像技术诊断TC的情况，结果与上述研究较接近，证实两者联合应用诊断TC准确度较高。这表明，临床可在二维灰阶超声诊断TC钙化特征、形态等基础上，联合观察病灶内部阻力指数、动脉收缩峰值速度等血流参数，提高诊断符合率。但随着血流成像技术的发展，超声微血流成像技术已应用于TC的诊断，且被证实较常规彩色多普勒超声技术价值更高[38]。未来仍需对二维灰阶超声联合彩色多普勒血流显像技术诊断TC进行深入研究，并对比彩色多普勒血流显像技术、超声微血流成像技术的应用价值，以为TC的诊断提供新选择。

2.3超声造影联合弹性成像技术 研究指出，弹性成像技术诊断TC时，病灶内部出血坏死、囊性结构等可能会影响组织硬度，进而使甲状腺良、恶性结节在弹性声像图上存在交叉表现，影响临床判断[39]。同时，TC病灶体积、位置均可能会影响弹性成像技术诊断结果，其原因为病灶体积较大不利于探头均匀施力，可能会影响图像质量，而病灶位于甲状腺边缘或上下级位置，成像时会缺乏正常组织包绕情况，不利于观察病灶与正常组织硬度差异，从而导致诊断结果出现偏差[40]。刘月等[41]研究表明，超声造影与弹性成像技术联合应用形成的多模式超声技术有利于鉴别肿瘤肿大淋巴结良恶性，评估肿瘤淋巴结转移风险。黄声稀等[42]研究认为，超声造影联合弹性成像技术诊断TC价值显著高于两者单一应用。结合上述两项研究结果，未来可考虑将超声造影联合弹性成像技术作为TC诊断的首选方式之一，且可用于评估淋巴结转移风险，指导临床早期干预。

2.4二维灰阶超声联合超声造影与弹性成像技术 目前，临床关于两种超声技术联合应用的多模式超声诊断TC的价值研究较多，且证实较单一超声技术诊断价值高，但仍可能会出现漏诊情况[43]。史策等[44]研究显示，二维灰阶超声联合超声造影与弹性成像技术鉴别甲状腺微小结节良恶性有较高的应用价值。周琦等[45]研究也证实，二维灰阶超声、超声造影、弹性成像技术3种检查方式联合应用诊断甲状腺结节的应用价值较高，且在多模式超声成像评分>6分时，考虑甲状腺结节为恶性。上述研究表明，3种超声技术联合应用的多模式超声诊断TC的价值更高，未来诊断TC考虑首选多模式超声，但目前常用的多模式超声多由二维灰阶超声联合超声造影与弹性成像技术组成，未来应组合其他多模式超声技术，如超声造影联合彩色多普勒血流显像技术与弹性成像技术，或结合更多的超声技术，进一步提高TC诊断的准确性。

3 小 结

目前临床关于TC患者的超声诊断技术应用价值研究较多，且已明确弹性成像技术、彩色多普勒血流显像技术等联合应用诊断TC有较高的应用价值，可为临床早期干预提供参考。但多模式超声检查技术种类丰富，哪两种或三种超声检查技术联合应用价值更高尚未明确，仍需进一步研究探讨。同时，更多新型的超声技术逐步应用于TC诊断中，如微细血流成像技术、e-Flow超声成像技术等，未来仍需进一步揭示。此外，随着医疗水平的提高，临床新出现多种TC诊断方式，如血清学肿瘤标志物、细胞学检查、基因检测等，以提高诊断准确率，指导早期干预。为提高TC患者诊断的准确性，未来仍需开展除单纯多模式超声技术诊断外的深入研究，为TC诊断方式的选择提供参考，从而进一步提升诊断准确率，改善患者预后。