食管癌术后早期肠内营养耐受与吻合口瘘的相关性探究

李莉莉,顾江魁,李 佳,王菊霞

(安徽医科大学附属阜阳医院,1.心胸外科,2.神经外科,3.护理部,安徽 阜阳,236000)

外科手术是治疗食管癌的重要手段[1-2],但术后并发症发生率高。研究[3]显示，吻合口瘘发病率、死亡率较高，发生吻合口瘘的患者30 d和长期存活率较低。食管癌术后早期有效的肠内营养支持有助于缩短吻合口愈合进程，提高机体免疫力，减少术后并发症的发生，改善患者预后[4-6]。在肠内营养过程中，若出现喂养不耐受和喂养中断现象，可增加术后营养不良的风险，影响患者预后。目前，食管癌术后并发吻合口瘘与喂养不耐受之间相关性研究较少。本研究回顾性分析胃代食管术后食管癌患者肠内营养耐受度程度与发生吻合口瘘的相关性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取安徽医科大学附属阜阳医院2017年7月—2021年5月收治的149例行胃代食管手术患者为研究对象，根据术后是否发生食管吻合口瘘分为有吻合口瘘组(n=19)和无吻合口瘘组(n=130)。其中男99例，女50例，年龄47～85岁，平均(63.56±8.94)岁；既往有高血压病史12例，脑梗死个人史6例，前列腺增生19例。其中，胸内吻合61例，颈部吻合88例，均行胃代食管方式，吻合方式均采用器械吻合，吻合口均采用减张缝合，管状胃上提路径均采用食管床路径，术中均放置十二指肠营养管，术后均常规给予胃肠减压、抗感染、护胃、止痛、化痰等对症治疗，术后24 h内均开通肠内营养，期间只使用1种肠内营养制剂(纽迪希亚制药有限公司生产的肠内营养混悬液能全力)。术后发生吻合口瘘19例，其中男16例，女3例，颈部吻合口瘘12例，胸内吻合口瘘7例，伴有腹胀(腹内压≥12 mmHg)患者发生吻合口瘘9例，伴有胃食管反流患者发生吻合口瘘14例，伴有腹泻患者发生吻合口瘘3例，伴有腹痛和恶心呕吐患者发生吻合口瘘各1例，经保守治疗痊愈10例，经内镜下生物蛋白胶封堵治疗痊愈4例，自动出院5例，平均住院天数61 d。

纳入标准:行食管癌根治术，术后经十二指肠营养管行肠内营养患者;排除标准:既往有糖尿病病史患者;术前白蛋白水平≤35 g/L者;术前伴有胃肠功能紊乱(腹痛、腹胀、腹泻、恶心呕吐)的患者;术后早期合并肺部感染等并发症，存在机体高消耗代谢者；患者术后48 h任一时间段内血管活性药物评分(VIS)VISmax48≥18者[7]。

1.2 观察指标

美国肠内与肠外营养学会[8]在2016年明确喂养不耐受(FI)的定义为在肠内喂养过程中出现:① 胃肠道不良反应，包括呕吐或反流、腹胀、腹泻、胃肠道出血、肠鸣音减弱或消失、便秘、24 h胃残留量(GRV)≥500 mL,以及其他任何临床原因引起的肠内营养不耐受;② 经过72 h肠内喂养，仍不能实现83.68 kJ或20 kcal/(kg·d)的能量供给目标;③ 因任何临床原因需停止肠内营养。符合其中以上3项中的1项或多项，则诊断为FI。

腹内压(IAP)监测方法与诊断标准:采用测量膀胱内压间接反映腹内压的测定方法，确定腹内压监测方法。具体步骤为:患者排空膀胱后取平卧位，夹闭尿管，消毒尿管前端，取9号头皮针连接输液器自制成长度为50 cm的测压管，测压管预排气后将25 mL的0.9%氯化钠注射液(温度为37～40 ℃)注入尿管内，以髂棘与腋中线的交点作零点，在患者呼气末记录腹内压值。考虑膀胱的充盈性，连续进行2次测量操作，中间间隔1 min,取2次测量的平均值。腹内压≥12 mmHg提示腹内高压[9-10]。

1.3 统计学分析

2 结 果

2.1 一般资料比较

手术前,2组患者在年龄、性别、合并症、手术时间方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2 喂养耐受与吻合口瘘的相关性

术后，喂养耐受患者吻合口瘘发生率为2.08%(2/96),喂养不耐受患者吻合口瘘发生率为32.08%(17/53)。胃肠道不耐受患者的吻合口瘘发生率高于耐受患者，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3 临床症状与吻合口瘘的相关性

吻合口瘘组患者腹胀、反流发生率高于无吻合口瘘组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表1 2组患者基本资料比较

表2 临床症状与吻合口瘘的发生情况[n(%)]

2.4 2组患者住院时间和住院费用比较

无吻合口瘘组(n=19)住院天数为24.00(20.00,30.00)d,住院费用为62 684.60(54 853.00,70 738.31)元人民币，有吻合口瘘组住院天数为43.00(37.00,61.00)d,住院费用为88 282.09(74 307.50,102 658.17)元人民币。有吻合口瘘组患者的住院时间长于无吻合口瘘组，住院费用高于无吻合口瘘组，差异有统计学意义(P<0.001)。

3 讨 论

早期肠内营养能有效地提高食管癌术后营养状况，缩短首次肛门排气时间，降低术后并发症的发生率，具有安全、经济、高效等优点[11-14]。研究[15]发现，食管癌患者行胃代食管术后，胃肠道症状发生率高达83.51%。一方面食管外层缺乏浆膜层，血供贫乏，食管黏膜下层有较丰富的脂肪，使具有修复作用的鳞状上皮黏膜容易移动，切断后易回缩;另一方面大手术后机体代谢呈高分解状态，蛋白质分解增强而合成速度相对降低，负氮平衡导致免疫和组织器官功能均可能出现不同程度的障碍，如营养不良性肠道水肿，降低肠道对营养的吸收能力，影响疾病预后和转归;加之食管术后患者胃肠道黏膜屏障功能下降，伴随而来的是肠道运动和吸收功能下降，导致肠道不耐受发生率增高[16]。喂养不耐受的主要原因是喂养不达标，喂养不达标导致机体营养不良，组织愈合能力差，吻合口瘘发生的风险增高。本研究发现，喂养不耐受患者中吻合口瘘发生率显著高于耐受患者，这与孟辉等[17]、郭亚男等[18]研究结论一致。

食管癌患者受禁食、手术、情绪等因素影响，易出现胃肠功能减弱表现;肠道功能减弱时，给予肠内喂养可能会造成腹胀甚至腹腔内高压的发生，腹腔内高压导致肠系膜动脉灌注减少和静脉回流受阻，肠道水肿导致胃肠功能减退，而肠道排空的延迟又会进一步加剧肠道水肿，使腹内压增高，形成恶性循环[19]。胃肠道是腹内压升高时最敏感的器官之一，当腹内压增加时，其肠道不耐受发生率增高。研究[20]发现，腹内压变异率与胃癌术后患者空肠营养耐受性相关，认为可能与腹内压增高，患者膈肌上抬，导致肠内营养液长期滞留在胃肠道，胃液或肠液持续腐蚀吻合口有关。肠道细菌借此进入吻合口处，轻者导致吻合口延迟愈合，重者则不能愈合甚至发生吻合口瘘。本研究发现腹胀(腹内压≥12 mmHg)患者喂养不耐受发生率和吻合口瘘的发生率较高。目前尚无循证医学证据表明术后腹胀与吻合口瘘之间存在直接联系，本研究发现，腹胀患者中有8例同时伴有不同程度的胃食管反流，不排除与术后腹胀内压增加有关，以及不合理中断喂养、导致喂养不达标有关。

正常的食管蠕动能力是食管抗反流屏障的一部分，术后具有抗反流作用的食管下括约肌被破坏，加之胃上提入胸腔及吸气时胸腔的负压作用，可使胃内的胃酸、消化酶甚至胆汁及肠液反流入食管，这一现象在仰卧位时变得特别明显，反流使得吻合口长期处于酸性环境下，直接影响吻合口愈合或引起反流性炎症。张韩等[21]研究发现，有效呼吸训练不仅可以降低食管癌患者术后胃食管反流的发生率，还能有效减轻并发症。

加强术后肠内营养耐受性评估是顺利实施营养治疗的关键。及时、准确地评估肠道耐受性，对预防及减少食管癌患者肠道不耐受和预防吻合口瘘发生有重要的临床意义。食管癌患者胃肠道不适症状可由手术因素、药物的不良反应、置管舒适度、吻合口血供和吻合口张力等多种因素诱发，不易区分是由何种原因引起。本研究所有患者术中吻合口均采用减张缝合，考虑术后病情导致的吻合口缺血、缺氧问题，本研究将早期肺部感染和VISmax48≥18的患者设为排除标准。14例反流患者中65岁以上患者8例，同时伴有腹胀8例，同时伴有恶心呕吐1例，研究缺乏因素间的相关性分析。本研究仅为单中心回顾性研究，样本量少，存在偏移可能，胃代食管术后早期肠内营养耐受性与吻合口瘘的相关性仍需进一步进行大样本、多中心研究。