循证护理在序贯机械通气治疗中的应用效果

彭林敏 柳 建 刘 青

南昌大学第二附属医院心外重症监护室，江西南昌 330006

呼吸机相关肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）[1-2]是指气管插管或气管切开患者在接受机械通气后发生的肺炎[3-4]。 撤机、拔管48 h 内出现的肺炎，仍属VAP。 在中国，VAP 感染发病率达到4.7‰～55.8‰，VAP 最终致死高达 19.4%～51.6%[5]， 在国外，VAP 感染发病率也有 6‰～52‰，病死率 14%～50%[6]。做好VAP 防控工作， 是目前临床救治重症患者的重点。 在长期临床实践发现，实施高效、优质的护理措施，能改善重症患者血气指标，缩短患者治疗时间，且能有效预防各种不良事件发生，因此，实施相关的护理措施干预，降低VAP 病发率、死亡率至关重要。 鉴于此，本研究分析循证护理在序贯机械通气治疗中的应用效果。

1 资料及方法

1.1 一般资料

选取2019 年 2 月至 2020 年 2 月南昌大学第二附属医院收治的150 例重症患者作为研究对象，采用摸球法分为常规组（75 例）与观察组（75 例）。 常规组中，男 40 例，女 35 例；年龄 42～77 岁，平均（62.24±3.41）岁；疾病类型：重症冠心病22 例，重症心力衰竭27 例，重症心脏病 26 例。 观察组中，男 38 例，女 37例；年龄 41～78 岁，平均（62.29±3.32）岁；疾病类型：重症冠心病23 例，重症心力衰竭25 例，重症心脏病27例。患者均接受序贯机械通气治疗， 两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。 本研究上报医院医学伦理委员会获得批准。患者及家属均知晓研究，签署知情同意书。

纳入标准：①符合重症标准，患者无法自主呼吸，心功能严重受损，需立即实施吸氧、手术治疗者；②意识清楚者；③无肿瘤、高血压合并症患者。 排除标准：①既往有高血压病史者；②严重心肺功能障碍者；③伴有认知障碍、精神系统疾病，无法正常沟通交流者。

1.2 方法

常规组采用常规护理，具体措施如下。 ①检查指导： 向患者及家属讲述检查的相关注意事项与重要性，协助、指导患者配合完成各项检查。 监测、记录并比较生命体征数值变化。 ②病情评估：护理人员主动积极的与患者及其家属沟通， 通过交流充分了解患者病情与疾病史， 临床症状。 分析患者检查结果，准确评估患者病情。 ③床单位： 护理人员定时清洁，整理。 保持病房整洁，病房内空气流通，控制室内温度、湿度，保持病房安静，病房定时进行消毒，防止感染，保证患者舒适度。 ④健康指导及心理护理：通过发放手册等方式，向患者讲解胆管疾病相关的知识及日常生活中需要注意的事项，加强患者对胆管癌及肝胆疾病的认知度，并解答患者提出的疑问。 向患者讲述之前治疗的案例，鼓励患者积极配合治疗，增强患者对治疗的信心。⑤皮肤护理：嘱患者及家属，沐浴时控制水温和温水即可，不要过冷或过热，禁止使用肥皂沐浴露清洁身体，保持身体干净，及时更换贴身衣物。及时修理指甲，避免因搔痒造成皮肤损伤。

观察组采用PDCA 干预循证护理， 措施如下。①P（计划）：成立由院感科专职管理人员、临床科室院感监督员、护士长组成的PDCA 质量管理小组。 小组依据VAP 的标准操作流程，从人、机、料、环、法五个方面进行根因分析， 并根据问题的重要性和紧迫性，设计《呼吸机相关肺炎防控调查问卷》分发到各ICU，统计问卷调查的结果，找到需要解决的主要问题，小组再针对性讨论，提出对策，分配任务。②D（实施）：a.加强多重耐药菌隔离措施督查，要求临床科室院感监督员指定专人，每天核查医务人员接触隔离措施落实情况，尤其是近距离操作穿隔离衣的情况；对违规行为科室处罚院感科每月抽查， 发现问题扣质控分处置。b.非禁忌症患者床头持续抬高 30°～45°，所有 ICU 都配备相应的床头角度仪，护理组长或护士长每日督查非禁忌症患者床头抬高情况，对未执行或角度不达标的全科通报批评。 c.强化医生对患者脱机的评估要求。 医生在电子病历上每日记录脱机评估，院感专职人员每月抽查；院感专职人员发现实时院感监控系统中该科室患者上机时间较长或上机患者较多时，及时致电临床医生评估脱机。 d.严格执行手卫生。 院感科在开展院级手卫生知识相关培训的基础上，定期对医务人员培训考核，以考促学，不断提高医务人员的手卫生知识和技能； 同时运用ATP 荧光生物检测仪的现场快速检测，指导临床医务人员手卫生方法的规范正确。 e.强化“新人”的院感培训。 院感科人员对新更换的院感监督员及时提供目标监测方法培训，临床院感监督员对轮转、进修、规培实习等新入科的医务人员及时开展VAP 标准操作流程的培训。 ③C（检查）：检查措施执行情况，并进行比较。 ④A（处理）：依据核查结果， 结合实际，PDCA 质量管理小组讨论得出下一步的计划。

两组均护理1 个月。

1.3 观察指标及评价标准

统计分析两组的血气指标、通气时间、住院时间、VAP 及不良事件发生率，详细情况如下。

①评估两组的血气指标，包括血氧饱和度、血氧分压、血二氧化碳分压；②评估两组的机械通气时间、住院时间。③评估两组的VAP 与不良事件发生情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0 统计学软件进行数据分析， 符合正态分布的计量资料用均数±标准差（）表示，两组间比较采用t 检验，不符合正态分布者转换为正态分布后统计学分析；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05 为差异有统计学意义

2 结果

2.1 两组干预前后血气指标的比较

干预前，两组的血气指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组干预后的血氧饱和度、血氧分压高于干预前，血二氧化碳分压低于干预前，干预后观察组的血氧饱和度、血氧分压高于对照组，观察组的血二氧化碳分压低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）（表 1）。

表1 两组干预前后血气指标的比较（）

表1 两组干预前后血气指标的比较（）

组别 例数 血氧饱和度（%）干预前 干预后 t 值 P 值血氧分压（mmHg）干预前 干预后 t 值 P 值观察组常规组t 值P 值75 75 78.96±4.28 79.17±4.36 0.298 0.383 92.34±6.49 83.42±5.44 9.122 0.000 14.902 5.279 0.000 0.000 72.72±2.23 72.43±2.28 0.787 0.216 84.53±3.46 79.45±2.97 9.648 0.000 24.847 16.237 0.000 0.000血二氧化碳分压（mmHg）干预前 干预后 t 值 P 值64.46±3.17 64.53±3.25 0.134 0.447 55.61±2.32 60.75±2.43 13.249 0.000 19.511 8.067 0.000 0.000

2.2 两组机械通气时间、住院时间的比较

观察组的机械通气时间、 住院时间短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）（表 2）。

表2 两组机械通气时间、住院时间的比较（d，）

表2 两组机械通气时间、住院时间的比较（d，）

组别 例数 机械通气时间 住院时间观察组常规组t 值P 值75 75 5.06±1.21 7.77±1.34 12.999 0.000 16.96±3.66 24.13±5.24 9.715 0.000

2.3 两组VAP 与不良事件发生率的比较

观察组的VAP、非计划性拔管、医疗纠纷、投诉发生率低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）（表3）。

表3 两组VAP 与不良事件发生率的比较[n（%）]

3 讨论

通过对序贯机械通气治疗中存在可能导致VAP发生的因素进行分析，并针对不同情况做出相应的护理方案，预防患者VAP 发生，是目前重症监护室患者护理的重要任务。

本研究主要评价了序贯机械通气治疗中，常规护理与循证护理的效果。 结果显示，干预后观察组的血氧饱和度、血氧分压高于对照组，观察组的血二氧化碳分压低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），提示序贯机械通气疗法能够快速提升患者血液中氧气含量，降低血液中二氧化碳含量，有利于患者呼吸功能的快速恢复。 观察组的机械通气时间、住院时间短于对照组，观察组的VAP、非计划性拔管、医疗纠纷、投诉发生率低于对照组（P<0.05）。 提示实施序贯机械通气的安全性较高，且有效缩短患者治疗时间。

分析产生上述良好结果的原因：PDCA 循环模式分为四部分对循证护理进行干预[7-8]，护理步骤明确，护理过程完整，确保护理有始有终，有助于减少护患纠纷。①通过医护人员成立VAP 护理团队，通过查阅文献方式，了解掌握VAP 相关知识，发现治疗及护理可能导致VAP 存在的问题针对问题拟定护理计划，具有很强的针对性，避免盲目护理导致患者护理不到位[9-10]。②通过加强学习护理相关的知识与技能，并加强监督，提高医护人员护理质量。 让护理人员将知识运用到每个护理步骤中，帮助其减少护理工作差错，降低患者的投诉率[11-12]。 ③通过对护理措施执行情况及护理效果进行检查评估， 分析护理存在的问题及改进的地方。 ④检查护理质量，为下次更好护理做准备[13-14]。 经过一系列措施实施，患者护理质量显著提升，治疗时间缩短有助于减轻其经济压力，同时改善患者血气功能，降低不良事件发生率[15]。

综上所述，循证护理能提高序贯机械通气治疗患者血气指标，缩短住院时间，减少不良事件，值得临床推广。