胃癌术后并发症发生情况及危险因素分析

刘福全 常 莹 张狄康 宋芳华

1.大连大学附属新华医院肛肠科三病房，辽宁大连 116021；2.解放军联勤保障部队第九六七医院肿瘤内科，辽宁大连116083；3.大连市第三人民医院影像中心，辽宁大连 116091；4.大连大学附属新华医院肿瘤二病房，辽宁大连 116021

手术是原发性胃癌患者最主要的治疗方式。据文献报道， 胃癌根治术后并发症发生率为10.6%～13.3%，主要并发症包括肠梗阻、腹腔出血、吻合口瘘、十二指肠残端瘘等[1-4]。胃癌术后并发症不仅会延长病人的住院时间，增加住院费用，甚至导致二次手术，影响患者生命质量，耽误后续治疗的进行。 如何降低胃癌术后并发症发生率一直是胃肠外科手术医师的关注点。为了解胃癌术后并发症发生情况及相关危险因素，降低胃癌术后并发症发生率，本研究回顾性分析大连大学附属新华医院、大连市第三人民医院与解放军联勤保障部队第九六七医院收治的508 例胃癌根治术后患者的临床资料，旨在探讨胃癌术后并发症的发生情况及危险因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2010 年1 月至2020 年5 月大连大学附属新华医院、大连市第三人民医院与解放军联勤保障部队第九六七医院收治的508 例胃癌术后患者的临床资料，根据是否发生术后并发症，将其分为并发症组（n=71）与非并发症组（n=437）。其中男 343 例，女 165 例；年龄 18～81 岁，平均（63.74±12.52）岁；肿瘤位于胃上部131 例，胃中部121 例，胃下部256例。手术时采用气管插管全麻，胃切除范围参照日本《胃癌治疗指南》[3]，本研究中手术方式为全胃切除86 例，胃大部切除422 例；吻合方式毕Ⅰ式218 例，毕Ⅱ式100 例，Roux-en-Y 式 190 例。 所有患者及其家属均知情同意；本研究经医院医学伦理委员会审核批准。

纳入标准：①原发性胃癌患者，均经病理明确诊断； ②术前经胸片、 盆腹腔CT 检查均未发现肺、腹腔、盆腔脏器转移；③术后病理学诊断为R0 切除。 排除标准：①术中或术后发现肿瘤腹腔播散或远处转移者；②姑息性手术患者；③临床病理资料不全者。

1.2 方法

采用回顾性病例对照研究的方法，根据患者术后是否出现并发症，将508 例患者分为并发症组与非并发症组，对两组患者临床资料进行分析。 胃癌术后并发症包括手术相关并发症（切口感染、腹腔感染、吻合口瘘、十二指肠残端瘘、胰瘘、吻合口出血、腹腔出血、肠梗阻、吻合口梗阻等）及非手术并发症（肺部感染、高血压、心律失常、尿路感染等）。 术后病理分期参照第5 版国际抗癌联盟（Union for International Cancer Control，UICC）制定的胃癌分期标准（TNM 分期，T 是指病灶侵犯的深度；N 是指淋巴结的转移情况；M 是指远处转移情况，包括淋巴结、脏器和血液转移）。

1.3 观察指标及评价标准

①基本资料：年龄、性别、体重指数（body mass index，BMI）、入院时间、出院时间等；②临床资料：腹部手术史、术前合并症、预后营养指数、肿瘤大小、肿瘤部位、浸润深度、淋巴结转移情况、手术范围、吻合方式、淋巴结清扫范围、合并脏器切除情况、手术者手术经验。

预后营养指数（%）＝158-16.6×血清白蛋白（g/L）-0.78 三头肌皮褶厚度 （mm）-0.20×血清转铁蛋白（mg%）-5.80×迟发性超敏皮肤反应试验（硬结直径≥5 mm 者，值为 2；＜5 mm 者，值为 1；无反应者，值为0）。 评定标准：若预后营养指数＜30%，表示发生术后并发症及死亡的可能性均很小； 若30%≤预后营养指数＜40%，表示存在轻度手术危险性；若40%≤预后营养指数＜50%，表示存在中度手术危险性；若预后营养指数≥50%，表示发生术后并发症及死亡的可能性均较大。

胃切除范围参照日本第3 版 《胃癌治疗指南》[3]，以胃癌的进展程度，即按胃癌的临床分期选择适宜的手术方式。

手术经验以手术主刀医师做过的手术例数为指标，分为≤50 例者，共 128 例；51～150 例者，共 126例；151～250 例者，共 128 例，＞250 例者，共 126 例。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析， 计量资料用均数±标准差（）表示，两组间比较采用 t 检验；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验，影响因素采用logistic 回归模型分析。 以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 胃癌患者术后并发症发生情况

508 例胃癌术后患者中，共71 例患者出现术后并发症，术后并发症发生率为13.98%。 从并发症种类上看，共计13 种术后并发症。 其中手术相关并发症共计9 种，非手术相关并发症4 种。 各种并发症中，以切口感染及肺部感染发生率最高， 分别为2.36%和1.77%（表 1）。

表1 胃癌患者术后并发症发生情况

2.2 胃癌术后并发症发生的单因素分析

单因素分析结果显示，发病年龄、术前合并症、预后营养指数、手术范围及手术经验是术后并发症发生的相关因素（P＜0.05）；两组性别、体重指数、腹部手术史、肿瘤大小、肿瘤部位、浸润深度、淋巴结转移、吻合方式、淋巴结清扫范围、合并脏器切除及手术时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表 2）。

表2 胃癌术后并发症发生的单因素分析（例）

2.3 胃癌术后并发症发生的多因素分析

以是否发生术后并发症为因变量，以单因素分析结果中具有统计学意义的变量为自变量，构建logistic回归模型。多因素分析结果发现，术前合并症、预后营养指数为术后并发症发生的危险因素（OR=3.12，3.48；95%CI=2.09~4.65，2.11~5.75）。 主刀医师具有 151~250 例和>250 例手术经验是术后并发症发生的保护因素（OR=0.69，0.59；95%CI=0.54~0.88，0.39~0.90）（表3）。

表3 胃癌术后并发症发生的多因素分析

3 讨论

目前手术治疗仍然是原发性胃癌患者最主要的治疗方式。 但术后生存率仍不够理想[5-8]。 术后并发症是胃癌患者术后预后的独立影响因素，是影响胃癌患者术后无瘤生存的重要因素[5]。 也是评价手术安全性的重要指标。 研究[9-10]表明，胃癌根治术后存在并发症者其肛门排气时间及住院时间均明显高于无并发症患者，而住院时间越长，患者术后出现院内感染的危险性越高， 即术后并发症明显影响患者术后恢复情况。 因此研究胃癌患者术后并发症的发生情况，了解术后并发症发生的危险因素，对于胃癌患者的术前管理、治疗方案的制定、术中操作注意事项及术后监护干预重点具有重要的指导价值。

本研究结果显示，508 例胃癌患者的术后并发症以各种类型感染为主，包括切口感染、腹腔感染及肺部感染等。 从严重程度上看，最严重的并发症为吻合口瘘。本研究中共有5 例患者出现吻合口瘘（0.98%），其中4 例患者出现吻合口瘘合并腹腔感染，1 例出现吻合口瘘、腹腔感染及肺部感染。 2 例患者经介入治疗病情得到控制，3 例由于病情进展较快死亡。 可见胃癌患者术后并发症以感染最为常见，而以吻合口瘘最为严重，常合并多种并发症。

本研究单因素分析结果显示，发病年龄、术前合并症、预后营养指数、手术范围及手术经验方面是术后并发症发生的相关因素（P＜0.05），两组性别、体重指数、腹部手术史、肿瘤大小、肿瘤部位、浸润深度、淋巴结转移、吻合方式、淋巴结清扫范围、合并脏器切除及手术时间共11 项因素比较，差异无统计学意义（P>0.05）。 性别、腹部手术史、肿瘤部位及吻合方式等因素对术后并发症无明显影响，这与国内外部分研究结果较为一致[11-12]。而在体重指数、肿瘤大小、肿瘤部位、浸润深度、淋巴结转移、淋巴结清扫、合并脏器切除及手术时间上则存在争议。 研究认为体重指数、手术时长、肿瘤大小与腹腔镜根治术胃癌患者术后并发症有关[13]。 原因在于体重指数越高，患者腹壁脂肪厚度越大， 脂肪组织包绕胃周淋巴结从而增加手术难度[14]，手术时长同样代表手术难度问题。笔者分析认为导致这种差异的原因在于上述研究对象均采用腹腔镜手术， 而本次研究对象包括腹腔镜手术及开腹手术两种，同时本次研究对象中肥胖患者较少。 主流观点均认为腹腔镜手术具有微创、恢复快、对免疫功能影响较小的优点[15-16]。 但采用腹腔镜行胃癌根治术时其难度较高，对术者经验要求较高。 医院主要根据患者一般情况及肿瘤情况选择适宜手术方式，并不强调必须采用腹腔镜完成。当患者肿瘤情况较为复杂、身体情况较差时，采用腹腔镜手术手术难度较高，必然延长手术时间及增加术中风险。同时有研究认为腹腔镜手术与开腹手术对于胃癌患者术后并发症发生率差异并无统计学意义，说明腹腔镜行胃癌根治术的优势并不稳定，容易受患者一般情况、肿瘤情况影响[17]。 研究认为合并脏器切除增加手术难度及风险，因此导致术后并发症发生率升高[18]。 合并脏器切除是争议较大的因素之一，目前胃癌常见的合并脏器切除包括联合脾脏切除、联合腹膜切除术、联合胰体尾切除、Krukenberg瘤切除及联合肝脏切除[19]。 研究[20]认为胃癌术后并发症发生率仅与联合脾脏切除有关，而也有研究认为联合脏器切除与患者术后并发症发生率之间并无关系。这种争议的原因可能在于各项研究之间难以将合并脏器切除进行标准化分析，包括切除对象、切除脏器数量，上述因素决定手术创伤大小，此外手术创伤是否会导致患者术后不良结局同时受术者经验及患者身体情况的影响。

多因素分析结果发现，术前合并症、预后营养指数为术后并发症发生的危险因素（OR=3.12、3.48；95%CI=2.09~4.65、2.11~5.75）。 主刀医师具有 151~250 例和>250 例手术经验是术后并发症发生的保护因素（OR=0.69、0.59；95%CI=0.54~0.88、0.39~0.90）。 而发病年龄及手术范围属于影响因素，但并非独立危险因素。 尽管术后并发症对患者预后具有一定的影响，但影响术后并发症的因素并不完全等同于患者预后影响因素。有学者[21]提出采用POSSUM 评分系统预测胃癌患者手术风险，其预测系统主要包括对术前生理状况的评估及对术中手术创伤情况的评估两个部分。从上述思路出发，胃癌患者术后并发症的发生主要综合患者个体生理状况及术中创伤两个部分。 术前合并症、 发病年龄及预后营养指数属于患者个体生理状况，而手术范围及手术经验属于术中创伤情况。

综上所述，胃癌术后患者并发症发生的相关危险因素有术前合并症、预后营养指数及手术经验。 临床上对于需行胃癌根治术的患者，应于术前充分评估病情，严格把握手术适应证，积极治疗各种内科疾病，改善营养状态，纠正贫血，提高患者免疫力；手术操作中，既要做到尽量清除病灶，又要减少不必要的损伤，降低术后并发症的发生率， 同时结合相关危险因素，做好提前预防，有效地降低术后并发症发生率，促进患者预后。