甘精胰岛素联合格列美脲治疗老年糖尿病的效果

张 俭 谢冰松 林丹娜 易青青 张月阳

深圳市龙华区人民医院全科医学科，广东深圳 518000

在全球化发展背景下，全球的老龄化问题不断加剧，而老年人群中的糖尿病患者逐年增多。 糖尿病是一种由遗传、环境因素相互影响而导致的糖代谢紊乱性疾病，是影响中老年人群生命健康的主要慢性病之一[1]。 近年来，糖尿病的发病率逐年提高，而随着病情的发展，容易引发糖尿病相关并发症，严重影响患者的生命健康。目前对于口服降糖药物不理想的患者一般建议尽早应用胰岛素治疗。甘精胰岛素是一种见效快的长效胰岛素，是模拟人生理基础胰岛素分泌的人胰岛素类似物，具有作用平稳，无血药浓度峰值等特点，能持续、平稳地降低血糖水平[2-3]。格列美脲则是新一代的磺脲类降糖药物，具有良好的降糖药物，能改善胰岛功能，改善早期胰岛素分泌不足问题，与胰岛素联合应用能发挥良好的疗效，促进患者血糖水平的降低。深圳市龙华区人民医院对老年2 型糖尿病患者应用甘精胰岛素和格列美脲治疗取得了满意效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性收集龙华区社区健康中心2018 年5 月至2019 年5 月收诊的老年糖尿病患者300 例的临床资料，按照患者的治疗方法分组，对照组150 例，男53例，女 97 例；年龄 62～83 岁，平均（72.8±4.5）岁；病程 2～18 年，平均（10.4±2.5）年；体重指数（body mass index，BMI）为17.3～27.5 kg/m2，平均（22.3±1.0）kg/m2。 观察组150例，男 56 例，女 94 例；年龄 64～85 岁，平均（73.1±4.7）岁；病程 2~17 年，平均（10.1±2.6）年；体重指数（body mass index，BMI）为 17.0～27.9 kg/m2，平均（22.5±1.1）kg/m2。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：①符合WHO 制定的2型糖尿病诊断标准[4]；②年龄≥60 岁，性别不限；③临床资料完整。 排除标准：①合并心肝肾等其他严重脏器功能障碍者；②合并糖尿病并发症的患者；③对本研究药物过敏的患者；④治疗依从性差者。 本研究经医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 方法

对照组患者给予甘精胰岛素[赛诺菲（北京）制药有限公司，国药准字：J20140052，批号：3B055A]治疗，于每晚睡前皮下注射，初始剂量为0.2 IU/kg，随后根据患者的血糖水平变化调整用药剂量，最大剂量可达40 IU/d。观察组患者在对照组的基础上给予格列美脲[赛诺菲（北京）制药有限公司，国药准字：H20057672，批号：3JB089]治疗，于晨起空腹口服 1.0 mg/d，1 次/d，根据血糖水平可适当增加剂量，最大剂量为4.0 mg/d。两组患者均连续用药治疗3 个月，在上述治疗措施基础上，由专门的医护人员指导患者的日常饮食，适度运动锻炼。

1.3 观察指标

①疗效判定标准[5]：显效为治疗3 个月后，患者的空腹血糖≤6.4 mmol/L，餐后2 h 血糖水平≤7.8 mmol/L；有效为治疗3 个月后， 患者的空腹血糖>6.4 mmol/L，≤7.8 mmol/L，餐后 2 h 血糖>7.8 mmol/L，≤11.1 mmol/L；无效为未达到上述标准者。总有效率=（显效+有效）例数/总例数×100%。 ②血糖水平：治疗前后检测空腹血糖、餐后2 h 血糖和糖化血红蛋白水平。 ③肾功能指标：治疗前后采集外周静脉血5 ml，分离血清后采用深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司生产的全自动生化分析仪BS-200 检测血清肌酐（serum creatinine，Scr）水平和血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）水平。 ④安全性指标：记录治疗期间发生的低血糖等不良反应发生状况，主要有低血糖、头晕等。

1.4 统计学方法

采用SPSS 24.0 统计学软件进行数据分析， 计量资料用均数±标准差（）表示，两组间比较采用t 检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗总有效率的比较

观察组患者的治疗总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表 1）。

表1 两组患者治疗总有效率的比较[n（%）]

2.2 两组患者治疗前后血糖水平的比较

治疗前两组的血糖水平各指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗 3 个月后，两组患者的血糖水平指标均低于治疗前，且观察组治疗后的血糖水平指标均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表 2）。

表2 两组患者治疗前后血糖水平的比较（）

表2 两组患者治疗前后血糖水平的比较（）

与本组治疗前比较，aP＜0.05

组别 例数 空腹血糖（mmol/L）治疗前 治疗后餐后 2 h 血糖（mmol/L）治疗前 治疗后糖化血红蛋白（%）治疗前 治疗后观察组对照组t 值P 值150 150 10.17±2.13 10.12±2.10 0.205 0.838 5.49±0.45a 6.47±0.69a 14.570＜0.05 15.62±2.55 15.48±2.45 0.485 0.628 7.28±0.67a 8.30±0.98a 10.523＜0.05 7.72±1.06 7.63±1.04 0.742 0.459 5.10±0.56a 6.32±0.78a 15.561＜0.05

2.3 两组患者肾功能指标的比较

两组患者治疗前和治疗后的Scr 水平和BUN 水平组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患者治疗后的Scr 水平和BUN 水平均低于治疗前， 差异有统计学意义（P＜0.05）（表 3）。

表3 两组患者肾功能指标的比较（）

表3 两组患者肾功能指标的比较（）

与本组治疗前比较，aP＜0.05

组别 例数 Scr（μmol/L）治疗前 治疗后BUN（mmol/L）治疗前 治疗后观察组对照组t 值P 值150 150 134.5±15.4 134.0±15.2 0.283 0.777 102.4±8.9a 104.1±9.5a 1.599 0.111 12.3±1.5 12.1±1.4 1.194 0.234 6.2±1.1a 6.3±1.0a 0.824 0.411

2.4 两组患者不良反应发生率的比较

两组患者治疗期间均未出现低血糖等明显不良反应。

3 讨论

糖尿病主要发生在中老年人群中，随着社会老龄化问题的加剧和人们饮食结构、 饮食方式的调整，糖尿病患者逐年增多，而绝大多数的老年糖尿病患者是2 型糖尿病。 持续的高血糖水平是2 型糖尿病患者的主要特征，也是糖尿病发生进展、导致并发症的重要机制之一[5]。 持续的高血糖水平会导致胰岛β 细胞的分泌异常，葡萄糖虽然是刺激胰岛β 细胞合成胰岛素的重要因子，但是长期的高血糖水平也会使得机体对胰岛素需求量不断增加，β 细胞持续处于活化状态，因此随着时间的推移会导致β 细胞对葡萄糖的敏感性降低乃至耗竭。 另外，持续的高血糖水平也会通过一系列的机制导致细胞内信号转导障碍、一氧化氮生物利用度降低等，引起神经病变、肾病等并发症，严重影响患者的生活质量。目前临床上认为2 型糖尿病的发生进展与胰岛β 细胞功能缺陷和胰岛素抵抗现象密切相关，多数老年2 型糖尿病患者伴有胰岛素抵抗现象，且胰岛细胞功能持续减退，仅采用口服降糖药物治疗难以有效降低血糖水平，还需要应用胰岛素治疗。 甘精胰岛素是目前临床上较为常用的一类胰岛素，其是长效的人胰岛素类似物，其结构上的A 链第21 位门冬氨酸改为甘氨酸，B 链 C 端增加了2 个精氨酸分子，结构发生一定变化，使得其功能也发生了明显的变化。 在老年糖尿病患者的临床治疗中， 甘精胰岛素是较为常用的一种胰岛素，是一种长效人胰岛素类似物，在皮下注射后能缓慢吸收，作用时间维持24 h。每日仅需皮下注射一次，就能满足基础胰岛素需求，促进患者血糖水平平稳降低[6-7]。甘精胰岛素模拟人的正常生理状态下胰岛素分泌， 而且甘精胰岛素不会出现血药浓度峰值，能保证患者24 h 血糖水平的稳定，从而能有效避免低血糖事件发生，用药安全性高，用药时间不受饮食时间等的影响，每日仅需用药一次，尤其适用于老年糖尿病患者[8]。

临床研究表明，老年糖尿病患者的胰岛β 细胞功能每年下降约10%，导致血糖无法控制在正常范围内，需使用胰岛素治疗。胰岛素替代疗法是常用的治疗方法，停用口服降糖药物，单用胰岛素治疗。但是部分患者单用胰岛素难以达到理想的治疗效果，需采用胰岛素补充疗法，即在原有口服降糖药物基础上加用胰岛素治疗。虽然甘精胰岛素在老年2 型糖尿病患者中应用效果肯定，安全性高，但是甘精胰岛素对患者的胰岛功能改善、 缓解胰岛素抵抗现象的效果不明显，部分患者的血糖持续居高不下，往往需配合使用口服降糖药物，促进血糖水平的控制[9]。既往临床上常应用甘精胰岛素来控制空腹血糖水平，并配合二甲双胍治疗联合促进整体血糖水平控制在理想范围内，疗效及安全性已得到临床充分证实。本研究中应用的格列美脲是新一代的长效磺脲类降糖药物[10]，磺脲类降糖药物最早于2001 年在我国推广应用， 本研究的中格列美脲是第三代的磺脲类降糖药物，其主要用于老年2 型糖尿病患者中，不适用于1 型糖尿病患者，也不适用于伴有酮症酸中毒的2 型糖尿病患者。本研究结果显示，观察组的治疗总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），且治疗后的空腹血糖、餐后 2 h 血糖、糖化血红蛋白均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），均未出现明显不良反应。 格列美脲是新型的长效磺脲类口服降糖药物，其与传统的磺脲类药物不同，其作用点是分子质量更小的β 链蛋白，相对分子质量仅为65 000， 能通过与磺脲类受体65KDa 亚单位结合，在胰岛素分泌的第一相、第二相均能起到促进作用，从而促进血糖水平的降低[11-12]。而且格列美脲的生理性促胰岛素分泌作用于血糖水平密切相关，当机体的血糖水平降低，促胰岛素分泌的作用也随之减弱，从而能避免低血糖事件发生，安全性高[13]。 另外，格列美脲在糖尿病患者中应用能激活胰岛素受体后途径， 能在外周组织中发挥出模拟胰岛素功能，促使细胞膜上的葡萄糖转运蛋白4 （glucose transporter 4，GLUT4）数量显著增加，而遴选化GLUT4 的数量大量减少，增强外周组织对胰岛素的敏感性，从而促进胰岛素抵抗现象的改善， 对于促进血糖水平降低，稳定病情有重要意义。 因此，格列美脲不仅能促进胰岛素分泌，还能起到胰岛素增敏作用，与甘精胰岛素联合应用能发挥协同作用机制， 增强甘精胰岛素的作用，有效促进血糖水平的降低，且能避免胰岛素相关的低血糖、体重增加等不良反应，增强患者的安全性和耐受性。 在用药方法上，格列美脲的用药方法也十分简单，于晨起空腹服药1 次即可，十分适宜老年患者应用[14-15]。 格列美脲与甘精胰岛素联合应用能发挥协同作用机制，更快的改善血糖水平，并促进每日使用的胰岛素剂量降至最低，能在一定程度上节省胰岛素用量，而且在老年患者中应用具有“一次服药、一次注射”的特点，更适用于老年患者。 本研究结果显示，两组患者的Scr、BUN 水平比较， 差异无统计学意义（P＞0.05），提示格列美脲在老年糖尿病患者中应用不会对肾功能造成不良影响， 而且随着血糖水平的控制，患者的肾功能也会有所好转。

综上所述，甘精胰岛素联合格列美脲治疗老年糖尿病患者疗效肯定，促进血糖水平的控制，不会对患者的肾功能造成不良影响，安全性较高，且用药方法简单，值得推广。