优化排药模式对降低静脉用药调配中心冲配差错率的作用

杨 婷，范益生，卢 芸，邵琼丽

(海军军医大学长海医院药学部，上海 200433)

静脉用药调配中心(pharmacy intravenous admixture service，PIVAS)在国内已有近20年的发展，是为临床服务的药学机构。开展静脉用药集中调配在很大程度上避免了护士冲配静脉用药的职业暴露和操作非专业化的问题，洁净环境也降低了输液冲配时的安全隐患，为输液质量提供了更高保证，也能促进临床医疗质量的提升[1]。海军军医大学长海医院于2005年3月建立PIVAS，目前服务于56个病区，共2200张床位，长期医嘱日均冲配量约7000袋，临时医嘱日均冲配量约2000袋，空瓶日均调配量约1600袋。PIVAS日常工作量巨大，在配置出舱核对时，发现存在冲配差错。本院PIVAS经过不断探索，在降低冲配差错率方面积累了一些经验，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 资料 数据收集于2018年12月-2019年4月以及2019年5月-2019年9月，收集对象是进舱冲配的医嘱，统计冲配过程中错误的类别及数量。

1.2 方法

1.2.1 查找原因 2018年12月-2019年4月本院PIVAS共冲配长期医嘱1 055 812袋，冲配结束后，在核对成品环节，发现冲配差错99次。造成药品冲配差错的主要原因包括非整只药未抽7次(7.1%)，漏冲配41次(41.4%)，缺签名38次(38.4%)，相似药混冲配13次(13.1%)。

1.2.2 判断原因 从工作环境、工作设备、冲配方法、参与人员几个方面，列出医嘱从审核到配置再到核对的全流程鱼骨图，分析冲配差错与医嘱量大、审方系统不完善、流程复杂、加药品种多、加药顺序不合理、轮岗的新护士操作不熟练等关系密切。可能引起药品冲配差错的原因见图1。

图1 可能引起药品冲配差错的原因PIVAS：静脉用药调配中心

1.2.3 分析错误 经统计，2018年12月-2019年4月PIVAS发生冲配错误99次，主要错误类型为：

(1) 药师排药分类不适宜，(2)护士疲劳冲配，(3)护士冲配不规范[2]。根据医嘱处理全流程(见图2)，查找可干预环节，分析认为“按科室排药-冲配-成品核对”的环节为可干预点。

图2 干预前的医嘱处理流程

1.2.4 干预措施 组建冲配质量控制小组，建立静配组长或护士长→副组长→药师的三级质控管理体系，制定岗位职责。对新到岗护士每周开展1次培训，培训结束后进行考核，对药士加强药学及静配知识的培训，增加书面考核和实际操作模拟考核，制定奖惩制度。

根据对冲配差错的影响，修改排药模式。(1)审方结束后延时保存，在排药开始前再将需要冲配的医嘱统一按“科室-批次-使用频率”的排序打印标签，在方便贴标签的同时，剔除掉尽量多的退药医嘱，减少医嘱数量；(2)单独使用的高频相同医嘱按药品品种独立汇总，独立排药；(3)无需冲配的医嘱全被设置为0批次，按“科室-使用频率”的排序独立汇总，独立排药。

2 结 果

干预后的医嘱处理流程见图3。

图3 干预后的医嘱处理流程

2.1 干预的直接结果 对药师培训1.2.4项的“三步骤”排药模式，排药差错率明显降低，排药错误次数由改善前的60次(2.00%)降低为改善中的35次(1.16%)。对护士培训1.2.4项的“三步骤”排药模式，液体配置不完善的次数由改善前的99次(0.99%)降低为改善中的35次(0.35%)。

2.2 干预的最终效果 2019年5月-2019年9月本院PIVAS共冲配长期医嘱1 072 836袋，发生冲配错误35次，包括非整只药未抽4次(11.4%)，漏冲配20次(57.1%)，缺签名4次(11.0%)，相似药混冲配7次(20.1%)。改善率=[(干预前差错次数-干预后差错次数)/干预前差错次数]×100%=[(99-35)/99]×100%=64.6%。药品冲配错误导致的药品损耗降低了528.4元/月。

3 讨 论

本院PIVAS优化排药模式的干预直接有效的结果是避开了医嘱的高峰时间，大幅度减少了退药数量，减少了重复排药、退药等工作，降低了排药药师的工作强度，提高了排药速度和准确度，相应地也提升了护士冲配药品的速度和准确度。本次干预拟定的方案类同于PDCA循环管理法。PDCA是美国质量管理专家戴明博士于1954年根据质量反馈原理提出的一个管理学通用模型，又称戴明环，由计划(plan)、执行(do)、检查(check)、处理(action)4个阶段组成[3]。在本次干预中，(1)制订计划(plan)包括：①明确质控内容，建立相关制度，规范流程，达到降低冲配差错的目的[4]；②加强对药士、护士的培训及管理，制订护士在PIVAS的上岗前培训制度；③制订药学专业技术人员的药品学习计划；④把PIVAS人员划分成药、护、管3个小组，及时进行反馈，在每个早班会上提出整改措施。(2)对策执行(do)包括：①将新护士岗前培训内容定为PIVAS的制度，每周一实行护士长早交班，对上周出现的问题进行分析，采取整改措施，避免相同冲配错误；②及时组织药学专业技术人员学习差错案例，增加排药错误的敏感度，系统复习各大类药品的主要知识点，并对新进库药品的说明书进行集中学习，定期考核相关知识点；③优化排药流程，将所有医嘱延后审方保存，避开医嘱的高峰时间，减少退药数量，减少重复摆药、退药等工作，一次拿取同一品种的药品，减少整理工作，提高排药及冲配的准确性和速度；④每天在工作群内实施错误讲解分析，让每个人都知晓错误原因及其解决措施。(3)考核阶段(check)包括：①对新上岗冲配护士实施岗前培训后，进行理论考核和操作技能考核，理论考核达到80分为及格，操作考核达到85分为及格，初考不及格的护士必须参加补考，直到考核及格后才能正式上岗；②将药学专业技术人员的工作质量作为个人绩效考评的重要依据，重复出错的人员安排在出错岗位上连续工作1个星期以强化。(4)处理阶段(action)包括：①新上岗的冲配护士结束培训后，将其考核结果进行分析总结，并汇报至护理部。汇总分析冲配错误问题，按季度上报护理部，并将这些问题作为下个季度的重点工作；②将每周出现的问题，做为下周重点工作。对于出现错误的药师，将错误内容记录于个人工作表现中，与绩效考核挂钩。

该干预方式具有及时反馈、持续整改的特点，对降低PIVAS静脉滴注药物差错率的可行性高、针对性强，可以减少重复劳动、提高工作效率。该干预方式打破了传统的自上而下的管理模式，运用不同的管理手段，进一步降低了医嘱的冲配差错[5-6]。PIVAS是保障临床患者安全输液的重要部门，降低药品冲配差错率有助于切实保障患者用药安全，提高医疗服务质量。